Editorial

  • Articol complet
  • Cifre și date
  • Referințe
  • Citații
  • Valori
  • Reimprimări și permisiuni
  • PDF

1. Introducere

Îmbătrânirea și obezitatea cresc în mod exponențial la nivel mondial și au efecte dăunătoare asupra sănătății generale [1]. Se așteaptă ca numărul persoanelor cu vârsta de 60 de ani sau mai mult să se dubleze până în 2050 și va depăși 3 miliarde până în 2100 [2]. Ratele obezității cresc, de asemenea, la nivel global în rândul adulților în vârstă, în special în S.U.A., punând o dublă povară a îmbătrânirii și obezității asupra populației lumii [3]. Important, adulții în vârstă cu obezitate prezintă un risc crescut de boli cardiovasculare (BCV), care rămâne principala cauză de deces la nivel mondial [4]. În plus, adulții în vârstă cu obezitate prezintă un risc mai mare de diabet de tip 2, cancer, declin cognitiv și funcțional, demență și risc de cădere. Strategiile de reducere a poverii obezității la adulții în vârstă ar putea îmbunătăți semnificativ CV-ul și starea generală de sănătate a unei populații în vârstă [5].

articolul

Intervențiile intensive în stilul de viață care implică modificări ale obiceiurilor alimentare și creșterea activității fizice rămân terapia de bază pentru prevenirea și tratamentul majorității bolilor cardiovasculare și metabolice. Cu toate acestea, modificările stilului de viață nu sunt întotdeauna realizate din cauza aderenței limitate, dar și din cauza incapacității populațiilor selectate de a urma recomandări specifice, cum ar fi creșterea activității fizice la adulții în vârstă cu capacitate funcțională extrem de limitată [6].

Pierderea semnificativă în greutate, definită ca pierderea în greutate de cel puțin 5% față de valoarea inițială pentru a îmbunătăți comorbiditățile și factorii de risc CV, este o provocare pentru mulți pacienți atunci când se încearcă doar intervenția în stilul de viață. Strategiile farmacologice, atunci când sunt utilizate ca adjuvant la intervențiile asupra stilului de viață, induc o pierdere semnificativă în greutate dincolo de ceea ce se poate realiza doar prin dietă și exerciții fizice. Cu toate acestea, multe dintre medicamentele disponibile pentru slăbit sunt prohibitive la costuri pentru pacienți și asociate cu efecte adverse potențial grave, care și-au limitat utilizarea în practica clinică. Mai mult, dovezile legate de eficacitatea medicamentelor pentru scăderea în greutate rezultă în mod obișnuit din studiile clinice efectuate la adulți mai tineri, ceea ce face dificilă traducerea acestor descoperiri la adulții mai în vârstă. Această limitare majoră evidențiază necesitatea de a evalua eficacitatea și siguranța medicamentelor pentru slăbit în special la adulții în vârstă.

Pacientul „adult mai în vârstă” include un spectru larg de vârste (60 până la 100 de ani), astfel, o singură strategie de slăbire nu poate fi recomandată tuturor adulților în vârstă. Ca atare, subliniem considerații importante legate de gestionarea greutății la adulții în vârstă> 60 și 2 ani este asociat cu cel mai scăzut risc de BCV și mortalitate [7]; cu toate acestea, la adulții mai în vârstă, o reducere similară a riscului se observă cu un IMC de 25-27 kg/m 2 [8, 9], în timp ce un IMC 2 este asociat cu un risc mai mare de mortalitate [9]. O astfel de distincție este de o importanță crucială, deoarece majoritatea medicamentelor aprobate pentru scăderea în greutate pot fi prescrise la pacienții cu un IMC ≥ 30 kg/m 2, dar și la cei cu un IMC ≥ 27 kg/m 2, în prezența comorbidităților comună excesului de adipozitate (adică hipertensiune arterială). Prin urmare, inițierea medicamentelor pentru scăderea în greutate la adulții vârstnici poate necesita o limită mai mare a IMC pentru a evita reducerea greutății corporale la cei cu un IMC asociat cu cea mai mică mortalitate, expunând pacientul la un risc CV chiar mai mare.

3. Beneficiul pierderii în greutate la adulții în vârstă

După cum sa menționat mai sus, CV-ul și efectele metabolice ale pierderii intenționate de greutate la adulții în vârstă, în special cu strategii farmacologice, rămân neclare. Deși ar trebui recomandată evitarea creșterii în greutate pentru a preveni obezitatea în primul rând pe parcursul vieții noastre, pierderea în greutate în mod clar neintenționată este asociată cu rezultate mai slabe (adică risc crescut de spitalizare și mortalitate generală) [10]. În special, pierderea masei slabe favorizează dezvoltarea sarcopeniei, dar și a obezității sarcopenice, care descrie combinația excesului de grăsime corporală (adică obezitate) și cantitatea redusă și funcționalitatea masei slabe (adică sarcopenia) [11-13]. Cu toate acestea, pierderea intenționată a greutății la adulții în vârstă cu vârsta de 70 de ani este de obicei asociată cu o compoziție corporală îmbunătățită, control glicemic și prevenirea diabetului de tip 2, controlul tensiunii arteriale, profilul lipidic, dar și calitatea vieții și capacitatea de exercițiu [5, 14 ]. Culmea acestor efecte este o reducere a riscului CV general. Presupunând că medicamentele pentru scăderea în greutate ar fi sigure, am putea specula că, dacă scăderea în greutate se realizează cu intervenția stilului de viață sau cu strategii farmacologice, ambele ar avea efecte favorabile asupra riscului CV și asupra factorilor de risc, mai ales atunci când gradul de scădere în greutate este mai mare de 10% [ 15, 16].

4. Strategii farmacologice pentru controlul greutății

În prezent, cinci medicamente pentru slăbit au fost aprobate de SUA Food and Drug Administration (FDA) pentru tratamentul pe termen lung (≥ 1 an) al obezității (IMC ≥ 30 kg/m 2) sau IMC ≥ 27 kg/m 2 în prezența a cel puțin o comorbiditate legată de greutate, adică diabet zaharat tip 2, hipertensiune arterială, dislipidemie): orlistat, lorcaserin, bupropion - naltrexonă, fentermină - topiramat și liraglutidă (Tabelul 1).

Publicat online:

Tabelul 1. Medicamente pentru slăbit aprobate de FDA pentru utilizare pe termen lung.

Aceste medicamente au îndeplinit cerința FDA pentru aprobarea pierderii în greutate, inclusiv 1) realizarea a cel puțin 5% semnificativ în diferența de pierdere în greutate medie între produsul activ și placebo și 2) realizarea a cel puțin 5% din pierderea în greutate la mai mult de 35% din populația investigată în produsul activ. Fentermina - topiramatul și liraglutida au fost asociate cu cele mai mari șanse de a obține cel puțin 5% din pierderea în greutate [17], făcându-le cele mai puternice medicamente pentru slăbit. În ciuda eficacității dovedite în ceea ce privește pierderea în greutate, puțini clinicieni prescriu că medicamentele pentru slăbit, așa cum sunt administrate în epidemia de obezitate, nu sunt un fenomen ușor de conciliat. Chiar și mai mic este numărul de medicamente pentru slăbit prescrise la adulții în vârstă. Unul dintre principalele motive pentru utilizarea limitată a medicamentelor pentru slăbit pare să fie îngrijorarea legată de riscul de efecte adverse cu aceste medicamente. Cu toate acestea, ar trebui luate în considerare și efectele negative ale obezității asupra CV și a riscului metabolic [18]. Siguranța detaliată a medicamentelor pentru slăbit aprobate de FDA a fost revizuită pe larg în altă parte [17, 18].

5. Concluzie

Credem că pierderea în greutate ar trebui recomandată la adulții mai tineri cu obezitate. Medicamentul pentru scăderea în greutate trebuie recomandat la adulții în vârstă cu vârsta cuprinsă între 60 și 75 de ani, dar la un prag mai mare al IMC de ≥ 30 kg/m 2, în loc de ≥ 27 kg/m 2, cu comorbidități suplimentare legate de obezitate, având în vedere că supraponderali adulții au un CV mai scăzut și un risc de mortalitate comparativ cu cei mai tineri, în ciuda unui IMC similar. Comorbiditățile individuale ale pacienților (de exemplu, insuficiența cardiacă, depresia) și medicamentele concomitente trebuie luate întotdeauna în considerare, în special la adulții vârstnici, înainte de a prescrie medicamente pentru slăbit în această populație. În cele din urmă, alegerea medicamentelor pentru scăderea în greutate de utilizat ar trebui să fie legată de eficacitatea scăderii în greutate, dar și de profilul general de siguranță CV, similar cu populațiile mai tinere care au nevoie de scădere în greutate pentru a îmbunătăți CV și profilul de risc metabolic.

6. Opinia experților

Având în vedere medicamentele disponibile pentru scăderea în greutate, credem că clinicienii ar trebui să prescrie medicamentele pentru scăderea în greutate care pot exercita cele mai benefice efecte la pacientul individual pe baza prezenței comorbidităților și a interacțiunilor potențiale cu alte medicamente prescrise (tabelul 1). Acest lucru este valabil mai ales la adulții în vârstă, care sunt mai predispuși să aibă comorbidități suplimentare și să ia mai multe medicamente.

Mai multe studii de rezultate CV sunt în curs de desfășurare pentru a determina siguranța CV a medicamentelor de slăbire aprobate în prezent. Singurele două medicamente pentru scăderea în greutate pentru care s-au raportat studii pe termen lung cu rezultatele CV sunt liraglutida, care s-a demonstrat deja că reduce evenimentele CV și mortalitatea legată de CV la doza mai mică de 1,8 mg/zi folosită pentru tratamentul diabetului de tip 2 inclusiv la populația în vârstă [23, 24] și lorcaserin, care, într-un comunicat de presă recent, a raportat că sunt sigure, dar nu superioare, din punct de vedere CV, comparativ cu placebo. Cu toate acestea, liraglutida este injectabilă, ceea ce poate fi mai puțin dorit de unii pacienți. În acest caz, clinicienii ar trebui să favorizeze fentermina - topiramatul, ceea ce permite obținerea unui grad și mai mare de scădere în greutate în comparație cu ceea ce a fost raportat cu liraglutidă în comparație cu placebo. După aceea, utilizarea bupropion-naltrexonei poate fi cea mai potrivită în ceea ce privește eficacitatea pentru pierderea în greutate. În cele din urmă, lorcaserina trebuie luată în considerare în special în lumina datelor recente legate de siguranța CV-ului său, atâta timp cât pacienții nu prezintă un risc crescut de a dezvolta sindromul serotoninei sau prezintă valvulopatii cunoscute.

Tabelul 1. Medicamente pentru slăbit aprobate de FDA pentru utilizare pe termen lung.

Medicație Dozare Efecte adverse Considerații privind siguranța Interacțiuni medicamentoaseOrlistat
(Rx: Xenical®
OTC: Alli®)Rx: 120 mg la fiecare 8 ore la mesele care conțin grăsimi
OTC: 60 mg la fiecare 8 ore la mesele care conțin grăsimi
Nu este necesară ajustarea funcției renale/hepaticeScaun gras/gras
Flatulență
Creșterea defecațieiAbsorbție redusă a vitaminelor liposolubile (A, D, E, K). Este nevoie de multivitamine zilnice.
Rapoarte după punerea pe piață a leziunilor hepatice
Siguranță CV necunoscutăPoate reduce absorbția unor medicamente
Monitorizați pacienții cu warfarină din cauza absorbției scăzute a vitaminei K.Lorcaserin (Belviq®)10 mg de două ori pe zi sau 20 mg o dată pe zi (cu eliberare prelungită)
Organizația Mondială a Sănătății CrCl. Fișa informativă privind obezitatea și supraponderalitatea. OMS Media Cent. 2016. Disponibil de la: http://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight [Google Scholar]
  • Națiunile U. Perspectivele populației mondiale: revizuirea din 2017, constatări cheie și tabele avansate. Pap de lucru; 2017 ESA/P/WP/2. [Google Scholar]
  • Hales CM, Fryar CD, Carroll MD și colab. Tendințe în ceea ce privește obezitatea și prevalența severă a obezității la tinerii și adulții din SUA după sex și vârstă, 2007-2008 până la 2015-2016. JAMA. 2018 Mar; 319: 1723. [Crossref], [Web of Science ®], [Google Scholar]
  • Lavie CJ, Arena R, Alpert MA și colab. Managementul bolilor cardiovasculare la pacienții cu obezitate. Nat Rev Cardiol. 2017; 15 (1): 45 - 56. [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar]

    •• Revizuire cuprinzătoare care descrie rolul obezității, al compoziției corpului și al fitnessului cardiorespirator în determinarea prognosticului la pacienții cu obezitate și boli cardiovasculare.

    •• Articolul de revizuire care descrie importanța masei musculare scheletice în afectarea prognosticului pe termen lung la pacienții cu obezitate, cu o distincție clară între fenotipul obezității tipice, sarcopenia și obezitatea sarcopenică.

    • Articolul de revizuire care descrie paradoxul obezității la pacienții cu insuficiență cardiacă și potențialele mecanisme care stau la baza prin care obezitatea poate exercita potențiale efecte benefice odată diagnosticată insuficiența cardiacă.

    •• Studiu original important care descrie efectele benefice ale antrenamentului la exerciții fizice pe lângă restricția calorică asupra compoziției corpului și a capacității de exercițiu.