Interacțiunea dintre aparatul vestibulococlear, viziunea și propriocepția, coordonată de sistemul nervos central (SNC), menține echilibrul corpului. Drept urmare, simptomul dezechilibrului poate avea mulți factori cauzali, inclusiv amețeli, vertij și/sau alții 1. Rezultă că diagnosticul subiecților cu dezechilibru este o provocare multidisciplinară.

Când un pacient raportează amețeli și/sau vertij, medicii trebuie să evalueze sistemul vestibulococlear 2. În acest scop, ei folosesc adesea înregistrări electrofiziologice ale potențialului corneei-retinei în timpul stimulării vizuale și labirintice pentru a evalua căile vestibulare. Această procedură se realizează cel mai frecvent folosind vectoelectronistagmografia (VENG) 3, 4 .

VENG este o examinare obligatorie care este precedată de o înregistrare atentă a istoriei clinice și frecvent de teste rapide 5 care au fost denumite „evaluarea la nivelul patului sistemului vestibular” de McCaslin, Dundas și Jacobson (2016) 6. Aceste teste urmăresc să evalueze funcția diferitelor componente ale echilibrului, fără a fi nevoie de măsurători folosind echipamente. Acestea includ următoarele: (1) testul reflexului spinal vestibulo-ocular și vestibular, (2) testul nistagmus spontan, (3) testul impulsului capului, (4) testul scuturării capului și (5) Unterberger- Testul Fukuda (UFT).

În special, UFT a fost dezvoltat într-o serie de studii și rapoarte care au fost efectuate în momente diferite de către medicii săi omonimi. În primul rând, Unterberger a raportat că pacienții cu leziuni ale urechii interne au o tendință de cădere atunci când își ridică alternativ picioarele 5. Fukuda a definit ulterior numărul de pași și a adăugat mișcări înainte, înapoi și laterale 7. Din aceste motive, UFT se mai numește Fukuda Step Test sau Fukuda-Unterberger Step Test 5; toate aceste nume se referă la finalizarea a 50-100 de pași, la locul lor, cu ușoare variații.

În ultimii ani, studii despre eficacitatea, sensibilitatea, specificitatea și reproductibilitatea mai multor examinări și/sau teste pentru identificarea și caracterizarea simptomelor tulburărilor de echilibru, inclusiv UFT, au fost raportate în literatura de specialitate 8-12 .

Susținătorii testului au susținut că ar dezvălui leziuni vestibulare unilaterale prin expunerea abaterilor de mers 7. Această propunere a fost studiată ulterior de alte grupuri 9, 13. Sensibilitatea UFT pentru detectarea deficitului vestibular unilateral a fost descrisă ca 50,00% în comparație cu testul reflex caloric singur și ca 70,00% în comparație cu analiza combinată folosind testele de scuturare a capului și reflexe calorice, atunci când testul mersului a fost efectuat cu aceeași direcție de deviere ca în celelalte două teste 13. Într-un alt studiu, UFT a arătat o asociere pozitivă cu prezența hiporeflexiei severe, severitatea fiind determinată prin calcularea diferenței procentuale dintre rezultatele celor două urechi la testul reflex caloric 11. Lateralitatea deviației testului corespunzătoare alterării labirintice ipsilaterale este o funcție a ieșirii căii spinale vestibulare, care exercită influență tonică ipsilaterală asupra mușchilor membrelor inferioare, rezultând hiperreflexie labirintică unilaterală inferioară acelei influențe tonice asupra latura leziunii 14 .

La fel ca orice test de comportament, mai multe variabile pot influența rezultatele UFT, inclusiv vârsta pacientului, deoarece abaterea mersului la vârstnici este mai mare și mai frecventă decât la adulții mai tineri 9. O altă variabilă care poate influența rezultatele UFT este viteza mersului: mersul lent este mai sensibil decât viteza de mers mai mare 15 .

În ciuda acestui fapt, UFT este încă utilizat în studii care vizează verificarea echilibrului, cu sau fără implicare vestibulară 16. De exemplu, a fost folosit pentru a identifica dificultățile de echilibru la pacienții tineri cu scolioză idiopatică 16 și pentru a evalua eficacitatea antrenamentului oculomotor în sindromul mal de débarquement 17 .

Având în vedere că deviația în UFT poate fi asociată cu hiperreflexie unilaterală labirintică, ne-am propus să descriem rezultatele testului în cazurile de abateri anteroposterior și unghiular la subiecții care se plâng de amețeli și vertij și să verificăm dacă testul reflexului caloric este asociat pozitiv vârstă.

Acesta a fost un studiu prospectiv, transversal, documentar, observațional, aprobat de Comitetul de etică al cercetării al Spitalului Clinic și Facultatea de Medicină din Ribeirão Preto, Universitatea din Sao Paulo (nr. 11239/2011). Toți voluntarii au semnat un formular de consimțământ gratuit și informat.

În total, au fost studiați 44 de pacienți adulți și vârstnici, de ambele sexe. Au fost recrutați din secția de otoneurologie ambulatorie a instituției.

Criteriile de includere au fost (1) trimiterea subiecților din ambulatoriul menționat mai sus, (2) evaluarea completă a otorinolaringologiei, (3) documentarea managementului medical în diagrama spitalului și (4) trimiterea pentru VENG.

Criteriile de excludere au fost (1) prezența dificultăților de mers care rezultă din modificări ortopedice și/sau coloane, (2) sindroame și boli neurologice care afectează echilibrul (de exemplu, boala Parkinson); (3) o ipoteză de diagnostic medical a amețelilor centrale și/sau vertijului; (4) o scădere a acuității vizuale, de orice natură, care nu a putut fi corectată cu ajutorul lentilelor; și (5) prezența următoarelor modificări în VENG: calibrare neregulată, nistagmus spontan sau nistagmus semi-spontan cu ochii deschiși sau a nistagmusului congenital cu ochii închiși care a avut o viteză unghiulară mai mare de 7 grade pe secundă.

Cele două proceduri - UFT și respectiv VENG - au fost efectuate în același timp și în aceeași zi. Materialul UFT a fost realizat cu trei cercuri concentrice de raze de 50, 100 și 150 cm și cu unghiuri de 30, 60 și 90 de grade; aceste materiale erau fixate pe podeaua sălii de examinare. Toți participanții au fost poziționați în centrul desenului cu ambele brațe ridicate și instruiți să efectueze 50-100 de pași, mai întâi cu ochii deschiși și apoi cu ochii închiși. Toate procedurile au fost efectuate în conformitate cu liniile directoare de către experții brazilieni în domeniu 18 .

Rezultatele obținute de la UFT au fost clasificate ca fiind normale sau modificate. Au fost clasificate ca modificate atunci când voluntarul a prezentat o deplasare anteroposterioră (APD) egală sau mai mare de 50 cm sau o deviație unghiulară (AD) egală sau mai mare de 30 °, așa cum este descris de Bento, Miniti și Marone 19. Această analiză a permis patru modalități de răspuns: AD și APD în testul cu ochii deschiși și AD și APD în testul cu ochii închiși.

VENG a fost efectuat folosind un aparat marca Neurograff și stimulări termice cu apă. Secvența testelor a fost următoarea: (1) calibrarea mișcărilor oculare; (2) evaluarea nistagmusului spontan cu ochii deschiși și închiși; (3) test nistagmus semi-spontan; (4) testul mișcării sacadice; (5) testul nistagmusului pendular; (6) test optokinetic; (7) test reflex caloric.

Rezultatele VENG au fost considerate o variabilă independentă, iar rezultatele fiecărui test au fost interpretate individual și clasificate fie ca fiind normale sau modificate. Parametrii utilizați au fost cei sugerați de producătorul echipamentului, iar interpretarea rezultatelor ca fiind normale sau modificate a urmat manualul Societății științifice braziliene de logopedie (SBFa) 18. Sexul, vârsta, durata simptomelor în luni și utilizarea curentă sau neutilizarea medicamentelor pentru vertij/amețeli au fost evaluate și, de asemenea, considerate variabile independente.

Testul exact al lui Fisher a fost folosit pentru a evalua dacă rezultatele UFT anormale au fost asociate cu testele vestibulare. Apariția abaterilor de la UFT cu vârsta a fost, de asemenea, evaluată utilizând corelația Pearson (testul Shapiro-Wilk), deoarece rezultatele testului au afișat o distribuție normală. În toate analizele, a fost adoptat un nivel de semnificație de 5% și este evidențiat în tabele folosind un asterisc (*).

În total, au fost evaluați 44 de pacienți voluntari între 20 și 79 de ani. Pacienții au fost împărțiți în cinci grupe de vârstă: Grupa 1 (G1; 20-39 ani; n = 9); Grupa 2 (G2; 40-49 ani; n = 8); Grupa 3 (G3; 50-59 ani; n = 10); Grupa 4 (G4; 60-69 ani; n = 11); Grupa 5 (G5; 70-79 ani; n = 6). În patru din cele cinci grupuri, a existat o predominanță a femeilor: G1, 100,00%; G2, 87,50% (7/8); G4, 81,90% (9/11); G5, 83,30% (5/6).

Timpul scurs (în luni) de la începutul amețelii și/sau vertijului până la data evaluării (Figura 1) a fost evaluat. Cel mai scurt timp la un singur pacient a fost de o lună, care a apărut în G1 și G2 - intervalul de vârstă inferior; cel mai lung timp a fost de 342 luni, observat în G3 (50-59 ani). Timpii medii au avut loc în următoarea ordine, de la cel mai mare la cel mai mic: G3, G4, G1, G5 și G2.

Dintre cei 44 de subiecți, 79,50% (n = 35) au utilizat medicamente pentru amețeli și/sau vertij. Când aceste rezultate au fost analizate în funcție de vârstă (Figura 2), s-a constatat că toate grupele de vârstă foloseau medicamente, iar intervalul de vârstă cel mai înalt și cel mai mic afișau frecvențele de utilizare cele mai mari și cele mai mici, respectiv (G5, 100,00%; G1 = 55,6% ).

Toți cei 44 de subiecți au prezentat calibrarea regulată în VENG, absența nistagmusului spontan și a nistagmusului cu ochii deschiși și cu ochii închiși semi-spontani. Nu au existat rezultate anormale în ceea ce privește motricitatea oculară.

În testul de reflex caloric vestibular, 29,55% (n = 13) dintre pacienți au avut rezultate anormale. Dintre interpretările posibile, 25,00% (11/44) au avut hiporeflexie, 2,27% (1/44) hiperreflexie și 2,27% (1/44) areflexie (Tabelul 1). Având în vedere că areflexia vestibulară sugerează implicarea SNC, acest pacient din G3 a fost exclus din analiza rămasă. Astfel, eșantionul final a cuprins 43 de subiecți, iar G3 a conținut nouă subiecți.

A existat un singur rezultat modificat (2,33%; 1/43) în UFT cu ochi deschiși. Acest lucru s-a produs în cea mai mare grupă de vârstă (G5) în modalitatea APD (> 50 cm). Toate celelalte rezultate s-au încadrat în normalitate (Tabelul 2).

Când UFT cu ochi închiși a fost analizată pentru AD și APD în diferitele grupuri, G4 a prezentat cea mai mare apariție a rezultatelor modificate (6/43), urmată de G2 și G3 (4/43 în fiecare caz) (Tabelul 2). Când am studiat tipul de deviere, AD a fost mai frecventă decât APD (30,23% vs. 13,95%). Mai exact, la pacienții cu AD, apariția rezultatelor anormale a fost similară în toate grupurile (G1, 22, 20%; G2, 37, 50%; G3, 33, 33%; G4, 27, 30%; și G5, 33 Cea mai mare frecvență a rezultatelor anormale la pacienții cu DAP a apărut în G4, cu 27,3% (3/11).

Înainte de a studia asocierea dintre rezultatele testului UFT și reflexul caloric, am analizat, doar în testul cu ochi închiși, corelația dintre rezultatele modificate și tipurile de abateri în funcție de vârstă (Figura 3). Rezultatele AD au fost grupate în doar două categorii: adecvate (≤ 30 °) și modificate (> 30 °). APD a arătat o corelație puternică cu vârsta (r = 0.8119, p = 0.0951, CI = -0.2479-0.9871), care, deși nu este semnificativă, a constituit o tendință. Adică, vârstele superioare tindeau spre o apariție mai mare de a merge înainte sau înapoi. În cazul AD, corelația a fost doar moderată (r = 0,4452, p = 0,4525, CI = -0,7198-0.9531). Adică, prezența rezultatelor modificate ale AD nu a urmat pe deplin creșterea în vârstă.

Deoarece UFT cu ochi deschiși nu a prezentat rezultate modificate, nu a fost necesar să se compare rezultatele testului reflex caloric. Asocierea dintre UFT cu ochi închiși și testul reflexului caloric a fost semnificativă (p. Tabelul 3:
Asocierea dintre Unterberger-Fukuda și testele reflexului caloric

testul


CI = interval de încredere; SAU = raportul de cote.

Este important să subliniem că pacienții din prezentul studiu au fost voluntari care s-au plâns de amețeli și vertij și au fost îndrumați pentru VENG. A existat o predominanță a femeilor în toate grupele de vârstă, după cum sa raportat anterior 20. Această constatare este de obicei atribuită a doi factori. În primul rând, o etiologie a tulburărilor vestibulare este schimbarea metabolică legată de hormoni și acest lucru este mai frecvent la femei 21. În al doilea rând, femeile solicită mai multe îngrijiri medicale decât bărbații 19. Cu toate acestea, am ales să nu împărțim rezultatele după sex, deoarece niciun studiu anterior nu a indicat că sexul pacientului poate interfera cu UFT 12, 22 .

În ceea ce privește vârsta, s-a raportat că simptomele de amețeală și/sau vertij afectează persoanele de toate grupele de vârstă 10, 16; studiul de față a confirmat aceste constatări.

În ceea ce privește durata simptomelor, se pare că acestea au fost cronice în toate grupurile, cu excepția celor două grupe de vârstă inferioare (20-39 ani și 40-49 ani). Cu toate acestea, pacienții cu cea mai mare frecvență de utilizare a medicamentelor au fost cei între 40 și 49 de ani, care au avut cea mai mică valoare minimă a simptomelor; acestea au fost urmate de vârstnici (70-79 ani). Simptomul dezechilibrului din acest ultim grup poate fi asociat cu comorbidități, cum ar fi bolile cardiovasculare și neurologice, care sunt, prin urmare, posibile etiologii pentru amețeli la persoanele cu vârsta peste 60 de ani 23 .

UFT poate fi efectuat cu ochii deschiși și închiși. Cu toate acestea, studiul de față a demonstrat că etapa cu ochi închiși a prezentat o frecvență mai mare a rezultatelor modificate, precum și o asociere cu disfuncție vestibulară, identificată prin testul reflexului caloric.

Majoritatea studiilor au efectuat doar pasul cu ochii închiși, ignorând cel cu ochii deschiși 12, 16, 17, 22. Cu toate acestea, niciunul dintre aceste studii nu a justificat excluderea pasului cu ochii deschiși, deși textele tradiționale afirmă toate că testele de echilibru cu ochii închiși sunt mai sensibile 24. Mai exact, testele în care subiectul trebuie să mențină echilibrul în picioare evaluează integritatea vestibulospinală 21. Ochii deschiși permit căii vizuale să contribuie la menținerea echilibrului, în timp ce închiderea ochilor împiedică acest mecanism să participe la sarcină, crescând astfel cererea pe calea vestibulospinală 1 .

O asociere între testele UFT și vestibulare, în special testul reflexului caloric, a fost deja documentată în cazul modificărilor vestibulare unilaterale 11. Cu toate acestea, aceeași asociere nu a fost observată în testul de scuturare a capului, care identifică în mod specific disfuncții cronice unilaterale 13. În ceea ce privește această constatare controversată, literatura afirmă că, deși leziunile labirintice unilaterale reduc influența tonică ipsilaterală a tractului vestibulospinal în urechea afectată 14, clinicienii trebuie să ia în considerare și lipsa de omogenitate deoarece nu există un criteriu standardizat pentru identificarea hiporeflexiei sau în care stadiul procesului de compensare vestibulară pacientul este de 11 .

Așa cum s-a descris deja, UFT se aplică utilizând diverși parametri. De exemplu, numărul și viteza pașilor pot diferi și acest lucru poate explica lipsa de omogenitate a rezultatelor în literatura de specialitate 11, 12, 15, 16, 25. Pentru a crește fiabilitatea rezultatelor UFT, mai multe rapoarte au recomandat (1) îndepărtarea ceasurilor, a ventilatoarelor și a telefoanelor; și (2) efectuarea testului în tăcere, evitând astfel orice localizare a sunetului, deoarece sunetul ambiental poate acționa ca un localizator spațial și poate influența întinderea rotației și masca alterarea vestibulară periferică 12 .

Cercetătorii sunt de acord că UFT în monoterapie nu ar trebui să fie utilizat ca instrument de screening sau biomarker al dezechilibrului 10, 16, ci ca o procedură suplimentară în investigarea simptomului. În acest fel, testul poate adăuga informații care trebuie luate în considerare în combinație cu o evaluare de diagnostic.

La pacienții adulți și vârstnici cu afecțiuni de amețeală și/sau vertij, dar fără dovezi clare de afectare a sistemului nervos central, a existat o apariție mai mare a rezultatelor UFT modificate în testul cu ochii închiși, cu AD mai frecventă. Prezența APD modificată afișată a fost puternic corelată cu vârsta, în timp ce AD ​​modificat nu. Rezultatele modificate în UFT au fost asociate cu testul cu ochii închiși și cu testul reflexului caloric.