1 Departamentul de dezvoltare preclinică, Menarini Ricerche SpA, Via Sette Santi 1, 50131 Firenze, Italia

Abstract

Se știe că sindromul intestinului iritabil (IBS) este o boală cronică de natură ciclică caracterizată prin simptome recurente. Pacienții cu IBS ar trebui să primească, ca abordare terapeutică inițială, un curs scurt de tratament care, dacă este eficient, are valoarea suplimentară de confirmare a diagnosticului. Tratamentul pe termen lung trebuie rezervat pentru diagnosticarea pacienților cu IBS cu simptome recurente. Studiile clinice cu terapii stabilizate și noi tratamente active au arătat o îmbunătățire a simptomelor față de placebo, care este adesea dependentă de timp, dar cu rate ridicate de recidive (aproximativ 40% -50% la întreruperea tratamentului). Recidiva nu este întotdeauna imediată după oprirea tratamentului și datele recente din studiul OBIS cu bromură de otiloniu sau cu psihoterapie au arătat că, datorită caracteristicilor chimico-fizice diferite ale medicamentelor sau impactului psihosomatic asupra bolii, nu toate tratamentele au dat aceeași rată de recidivă dacă comparativ cu placebo. Rezultatele studiilor clinice IBS cu diferite terapii adaptate nevoilor pacientului indică faptul că o terapie de tratament ciclic este recomandabilă pentru a contracara natura bolii.

1. Istoria naturală a IBS

tratamentului

Diagrama reprezentativă a stabilității în timp a IBS: procentul pacienților care raportează IBS după 1 și 7 ani de la primul interviu. Modificat din [1].

Într-adevăr, există dovezi puternice că modelul simptomelor IBS este ciclic; mai mult de jumătate dintre pacienții cu IBS sunt încă simptomatici după până la 10 ani, iar simptomele cresc și scad în câteva zile până la săptămâni [6].

2. Curs de simptome în timpul și rata de recidivă după 3 luni de tratament

Deși IBS este în mod clar o boală cronică, abordarea terapeutică inițială este de a oferi un curs scurt de tratament (adesea 3 luni), care, dacă este eficient, are valoarea suplimentară de confirmare a diagnosticului. Evoluția simptomelor pe parcursul a 3 luni de tratament și rata recidivelor după un astfel de tratament au fost relevate de rezultatele mai multor studii medicamentoase.

Un studiu recent de fază II efectuat cu linaclotidă, un agonist al guanilat ciclazei-C pentru tratamentul pacienților cu IBS cu constipație (C), a arătat că toate dozele utilizate au îmbunătățit durerea abdominală comparativ cu placebo, împreună cu îmbunătățirea altor obiceiuri intestinale [12]. ]. Studiul a fost realizat pe un total de 420 C-IBS și pentru o perioadă de 12 săptămâni. Simptomele au fost îmbunătățite progresiv în timpul tratamentului, dar observația lor, la 2 săptămâni după tratament, a relevat revenirea la nivelurile inițiale [12]. Lubiprostona, un derivat al prostaglandinei E1 care activează canalele de clorură epitelială și aprobat de FDA în 2008, a fost testat la femeile cu C-IBS. Într-unul din studiile de fază III de 3 luni (

; [13]) eficacitatea acestui nou medicament a fost demonstrată în cazul grupului placebo, dar la încheierea perioadei de întrerupere randomizată de 4 săptămâni efectuată la respondenți, 38% dintre pacienții care au fost randomizați să continue lubiprostona și 40% dintre cei care au fost randomizați la placebo s-a raportat că au răspuns lunar, arătând orice diferență între tratamentul activ și placebo în această perioadă [14].


Răspunsul placebo a fost reprezentat în funcție de durata studiului pentru 27 de studii randomizate controlate efectuate în perioada 1976-1998. Nu există suficiente puncte de date între 3-6 luni, dar se pare că răspunsul placebo crește și apoi scade cu timpul, atingând maximul la 8 săptămâni. Modificat din [7].
Scorul mediu al durerii abdominale/disconfortului (a) și al balonării (b) la pacienții cohorta înrolați în faza de tratament cu tegaserod. Modificat din [8].

În acest sens, noi descoperiri provin din studiul OBIS sus-citat al lui Clavè și colab. [9] cu bromură de otiloniu. După 12 săptămâni de tratament, ambii pacienți au fost tratați cu tratamentul activ

sau cei cu placebo

au fost urmate timp de 3, 6 sau 10 săptămâni. Doar pacienții tratați cu succes au fost eligibili pentru această perioadă de urmărire. Rezultatele indică pierderea efectului terapeutic al placebo și persistența efectului bromurii de otiloniu, deoarece procentul pacienților recidivanti la 3 și 6 săptămâni a fost semnificativ mai mare în grupul placebo (Figura 4). Probabil caracteristicile chimiofizice ale acestui medicament și afinitatea acestuia pentru mușchiul neted colonic [21] pot fi factori care influențează extinderea beneficiilor datorate tratamentului care nu a fost observat cu alte medicamente.


Procentul pacienților care recidivează în timpul perioadei libere de tratament de urmărire (la 3, 6 și 10 săptămâni) după 12 săptămâni de tratament cu placebo sau bromură de otiloniu. *

Pe scurt, câștigul terapeutic din tratamentul activ se poate extinde dincolo de 4 săptămâni, dar ratele de recidive sunt mari (aproximativ 40% la întreruperea tratamentului după 3 luni); recidiva nu este întotdeauna imediată după întreruperea tratamentului.

3. Cursul simptomelor și rata de recidivă după un an de tratament

Alte studii au determinat efectul tratamentului pe termen lung asupra evoluției simptomelor și a ratei de recidivă a IBS. Într-o continuare a studiului cu tegaserod citat mai sus [8], câștigul terapeutic a fost menținut pe întreaga perioadă de 1 an de tratament activ la un total de 451 pacienți C-IBS care au finalizat studiul [22]. Un alt studiu utilizând bromură de otiloniu a prelungit tratamentul activ până la o perioadă de 2 ani [10]. În acest studiu, otiloniul a fost comparat cu o dietă bogată în fibre la 114 pacienți care sufereau de IBS. Atât durerea abdominală, cât și funcția intestinală s-au îmbunătățit progresiv (Figura 5) în timpul studiului, confirmând că tratamentul pe termen lung este util și în special cu utilizarea medicamentelor sigure, cum ar fi otiloniul, care datorită caracteristicilor sale fizico-chimice nu pot fi absorbite de circulația sistemică. și acționează local în intestin ca majoritatea derivaților cuaternari de amoniu [21]. Într-un alt studiu pe termen lung cu utilizarea alosetronului, au fost tratate 714 femei cu D-IBS sever [11]. Pacienții randomizați au primit fie 1 mg alosetron

sau placebo de două ori pe zi în timpul unui studiu dublu-orb de 48 de săptămâni. Obiectivul principal a fost rata medie de 48 de săptămâni de ameliorare adecvată a durerii și disconfortului IBS. Pacienții tratați cu alosetron au avut o ameliorare adecvată semnificativ mai mare decât pacienții tratați cu placebo în 9 din 12 luni și un control de urgență semnificativ mai mare în fiecare lună (Figura 6). Efectul placebo a atins un maxim după o lună de tratament și a fost stabil pentru celelalte luni, la aproximativ 40%. Este de remarcat faptul că, atunci când tratamentul a fost oprit, recidiva a apărut la aproape jumătate dintre pacienți după 1 lună de observație.

Efectul tratamentului de lungă durată cu bromură de otiloniu asupra episoadelor de durere (a) și a obiceiurilor intestinale (b) raportate de pacienți. Modificat din [10].


Efectul tratamentului de 1 an cu alosetron sau placebo și procentul de pacienți cu ameliorare adecvată după 1 lună de urmărire. *

Beneficiul tratamentului activ poate fi menținut până la 1 an sau mai mult, dar rata recidivelor după întreruperea tratamentului după terapia pe termen lung (1 an) este încă ridicată, fiind de aproximativ 40%.

4. Curs de simptome în timpul și după psihoterapie

Interesant este că evoluția simptomelor și modelul de recidivă după psihoterapie par să difere de cele după tratamentul medicamentos. Într-un studiu, 101 pacienți cu IBS au primit terapie medicală standard cu sau fără psihoterapie administrată pe o perioadă de 3 luni [23]. În timpul perioadei de intervenție de 3 luni, îmbunătățirea a fost mai mare în grupul de psihoterapie decât în ​​grupul de control. Ulterior, într-un control de 1 an fără tratament, îmbunătățirea a continuat la grupul de psihoterapie, în timp ce simptomele au reapărut în controale, revenind la starea inițială.

5. Abordarea către pacient

Tipul de tratament IBS trebuie adaptat nevoilor pacienților. Unii pacienți necesită doar tratament „cu o singură injecție”. Au simptome timp de 1 sau 2 zile și nu au nevoie de un curs de tratament întreg. Alții au simptome timp de câteva zile sau săptămâni și au nevoie de un tratament. Cu toate acestea, altele au simptome mai mult sau mai puțin continue și au nevoie de tratament pe termen lung. Nu toate tipurile de tratamente sunt potrivite pentru toate aplicațiile. Spasmoliticele, laxativele și loperamida sunt potrivite pentru toate cele trei tipuri de tratament: tratament cu o singură injecție, un curs limitat de tratament și un tratament pe termen lung. Prokinetica, pe de altă parte, nu este potrivită pentru tratamentul cu o singură lovitură - au nevoie de câteva zile pentru a lucra. Antidepresivele trebuie administrate timp de câteva luni sau chiar ani, cu o privire asupra potențialelor lor efecte secundare. În cele din urmă, psihoterapia se administrează în câteva săptămâni, dar nu se continuă de obicei luni sau ani.

6. Tratament pe termen scurt și lung: Avantaje

Referințe