Bibliotecă NCBI. Un serviciu al Bibliotecii Naționale de Medicină, Institutele Naționale de Sănătate.

superioare

StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 ianuarie-.

StatPearls [Internet].

Bhupendra C. Patel; Raman Malhotra .

Autori

Afilieri

Ultima actualizare: 31 iulie 2020 .

Introducere

Blefaroplastia superioară, indiferent dacă este realizată din motive cosmetice sau funcționale, este una dintre cele mai frecvente operații efectuate pe față. Ochii și pleoapele sunt trăsăturile centrale ale feței care sunt văzute de alții și de pacienți de fiecare dată când se uită în oglindă. De asemenea, conversăm privind din ochi în ochi. Acest lucru explică popularitatea produselor concepute pentru utilizare pe sprâncene, capace superioare, capace inferioare și gene.

Blefaroplastia superioară reprezintă repararea sau reconstrucția chirurgicală a pleoapei superioare, inclusiv gestionarea pielii pleoapei superioare, a septului orbital, a oricărei ptoze subiacente și a excesului sau deficienței de grăsime orbitală preaponeurotică și medială. Blefaroplastia poate fi efectuată din motive cosmetice sau reconstructive, adesea ambele. [1]

Dermatochalasis se referă la laxitatea sau redundanța pielii și a mușchilor pleoapelor. Este cauzată de modificări cauzate de pierderea țesuturilor elastice, subțierea epidermei, slăbirea țesutului conjunctiv la nivelul pleoapelor, forțele mecanice (frecare) și îmbătrânirea. Influențele genetice sunt, de asemenea, puternice.

Steatoblepharon (din greacă steatos adică „în legătură cu grăsimea”) este proeminența tampoanelor de grăsime a pleoapelor și se aplică pleoapelor superioare și inferioare. Steatoblepharonul poate fi asociat cu slăbirea septului orbital și a mușchiului și pielii orbiculare suprapuse. Dermatochalasis și steatoblepharon sunt de obicei observate în deceniul al patrulea, dar uneori mai devreme.

Cuvântul blefaroplastie este derivat din greacă blefaron care înseamnă „pleoapă” și loc ceea ce înseamnă „a forma”.

Anatomie și fiziologie

Anatomia suprafeței

Este esențial să înțelegem topografia pleoapelor superioare. Pliul pielii pleoapelor este locul în care aponevroza levatorului se atașează de țesuturile subdermice prin ramuri anterioare: imediat deasupra acestuia se află faldul pleoapei care, de obicei, „ascunde” pliul pielii pleoapei superioare. Între pliul pielii și marginea pleoapei superioare se află platforma tarsiană. În mod ideal, raportul dintre platforma tarsiană și distanța dintre încrețirea capacului superior și sprânceană ar trebui să fie de 1: 1,618 (raportul auriu sau phi). [2] Același raport se aplică multor alte proporții faciale. Îndepărtarea excesivă a grăsimii poate schimba acest raport la 1: 1, ceea ce este estetic neplăcut. Faldul superior al capacului care vine peste cută este, de asemenea, esențial pentru a da o structură tridimensională pleoapei superioare. Îndepărtarea excesivă a grăsimii sau a pielii poate șterge acest pliu, dând un aspect nefiresc.

Învelișul temporal este o constatare obișnuită datorită unei combinații de ptoză temporală a frunții și dermatochalază laterală. Evaluarea va permite chirurgului să determine necesitatea de a repoziționa coada frunții sau dacă doar o intervenție chirurgicală directă a capacului poate aborda o astfel de capotă temporală. Gradul de dermatochalază poate fi mai pronunțat în anumite boli, cum ar fi afecțiunile tiroidiene ale ochilor, după traume, sindromul Ehlers-Danlos, blefarochalază, xantelaselas, edem angioneurotic, amiloidoză și elastoliză (Cutis laxa). [3]

De la marginea inferioară a sprâncenei până la marginea pleoapei superioare, distanța nu trebuie să fie mai mică de 20 mm. Adesea, aceasta trebuie să fie de 25 până la 30 mm, în funcție de vârstă, sex și poziția sprâncenei. În cele din urmă, curba genelor trebuie evaluată pentru a se asigura că o curbă genelor sănătoasă și atractivă este păstrată sau creată printr-o intervenție chirurgicală adecvată a pleoapei superioare.

Anatomie transversală

Lamele ale pleoapelor

La nivelul plăcii tarsiene, pleoapa superioară are o lamelă anterioară a pielii pleoapei superioare și mușchiul orbicularis oculi. Pielea pleoapei superioare măsoară aproximativ 850 microni în grosime și nu devine mai subțire cu vârsta. Cu toate acestea, pielea pleoapelor își pierde elasticitatea odată cu înaintarea în vârstă. Pielea pretarsiană tinde să fie netedă în tinerețe, dar va dobândi linii cu vârsta legate de pierderea elastinei și, de asemenea, atașamente slăbite la piele din aponevroza levatorului. Lamela posterioară la acest nivel este compusă din placa tarsiană și conjunctiva tarsiană.

Deasupra plăcii tarsiene, lamela anterioară este formată din piele și mușchi orbicular cu un strat fin de grăsime sub orbicular. Lamela mijlocie este formată din septul orbital, iar lamela posterioară a aponevrozei levatorului, a mușchiului Muller și a conjunctivei. [4]

Plăci Tarsale

Plăcile tarsiene superioare se întind pe pleoapele superioare, devenind tendoanele ligale mediale și laterale ale cantului. Plăcile tarsiene superioare au o înălțime de aproximativ 10 mm, deși s-a demonstrat că există o diferență statistică în înălțimea tarsială medie a caucazienilor (10,1 mm) în comparație cu înălțimea tarsiană japoneză (8,2 mm). [5] Plăcile tarsiene au o grosime de aproximativ 1 mm.

Sept orbital

Septul orbital este o structură cu mai multe straturi care ia naștere din arcus marginalis și se inserează pe aponevroza levatorului inferior. Introducerea sa este mai mică în pleoapele asiatice. În spatele septului orbital se află grăsimea preaponeurotică. Septul medial peste grăsimea nazală este mai subțire decât restul septului: acesta acoperă tamponul de grăsime al pleoapei nazale superioare. Septul este prietenul chirurgului, deoarece levatorul este protejat de grăsimea preaponeurotică, în fața căreia este septul orbital.

Tampoane de grăsime

Pleoapa superioară are 2 tampoane de grăsime care sunt separate printr-un sept liber. Tampoanele de grăsime mediale ale capacelor superioare și inferioare sunt mai palide decât celelalte plăci de grăsime. Culoarea mai galbenă a tamponului central de grăsime din pleoapa superioară se poate datora cantităților mai mari de beta-caroten și luteină din această grăsime în comparație cu tamponul de grăsime medial. [6] Mai multe vase căptușite endotelial și septuri fibroase se găsesc în tamponul de grăsime al capacului superior superior, comparativ cu tamponul de grăsime medial. [7]

Aponevroza Levatorului

Mușchiul superior levator palpebrae, inervat de diviziunea superioară a celui de-al treilea nerv cranian (nervul oculomotor), devine aponevroză la scurt timp după ce se întoarce în jos la ligamentul Whitnall. Aponevroza se introduce în suprafața anterioară a treimii superioare a plăcilor tarsiene, cu inserții care se îndreaptă și spre piele, care formează pliul pleoapei.

Muller’s Muscle

Mușchiul lui Muller este alimentat de sistemul simpatic. Apare din mușchiul levator și se introduce în marginea superioară a spațiului tarsian. Chiar deasupra plăcii tarsiene, se află arcada marginală periferică superioară de pe mușchiul lui Müller.

Sistem lacrimal

Glanda lacrimală este formată din lobul palpebral și lobul orbital. Ambele glande trimit ductule în fornixul superolateral unde sunt eliberate secrețiile apoase. Glanda lacrimală nu este de obicei vizibilă, dar poate deveni proeminentă ca „pernă de grăsime laterală” dacă prolapează înainte.

Tendoane Canthal

Tendonul cantal medial este o structură complexă cu membrele superioare și inferioare, precum și reflexii anterior și posterior.

Tendonul cantal lateral atașează plăcile tarsale la marginea orbitală laterală cu 2 membre principale: membrul anterior se atașează la marginea orbitală anterioară și se fuzionează cu condensarea orbitală laterală. Membrul posterior se introduce în tuberculul lui Whitnall cu 3 până la 4 mm în spatele marginii orbitale, chiar deasupra orizontalei. O altă condensare se atașează inferior la aproximativ 45 de grade chiar în interiorul marginii orbitale inferolaterale, la aproximativ 3 până la 4 mm în spatele marginii și a fost numită „curea tarsiană laterală”. Există unele dezbateri cu privire la faptul dacă aceasta este o structură cu adevărat distinctă, spre deosebire de retinaculul infero-lateral care este văzut sub tendonul canthal lateral și structura care este eliberată corespunzător ori de câte ori ridică atașamentul lateral al pleoapei inferioare.

Indicații

Blefaroplastia superioară

O blefaroplastie superioară poate fi indicată din motive funcționale. [3]

Blefaroplastia cosmetică

Majoritatea pacienților care caută blefaroplastie cosmetică caută o cută mai definită a pielii și o îmbunătățire a proeminenței grăsimilor la nivelul pleoapelor superioare. În funcție de modificări, blefaroplastia superioară se efectuează adesea cu ridicări frontale.

Contraindicații

Prezența ochilor uscați, boala tiroidiană și proptoza și tulburările de coagulare sunt contraindicații relative. Există diferite grade de ochi uscați. Atunci când un pacient are ochi uscați sever, este înțelept să-i sfătuiți pacientul să evite blefaroplastia, deoarece chiar și o creștere moderată a expunerii la cornee poate înrăutăți semnificativ uscarea pacientului. În prezența orbitopatiei tiroidiene cu proptoză, blefaroplastia poate crea lagoftalmie cu probleme corneene și vizuale. Tulburările de coagulare trebuie gestionate individual și cu ajutorul medicilor lor. Pacienții care au avut una sau mai multe proceduri anterioare de blefaroplastie (pe care le vedem din ce în ce mai frecvent), ar trebui să fie examinați cu atenție pentru funcția disponibilă a pielii și a orbicularului, precum și a oricărui lagoftalm înainte de a sugera blefaroplastie suplimentară. În cele din urmă, există un subgrup de pacienți care au fotofobie: cel mai bine este să se evite blefaroplastia la acești pacienți. [8]

Echipament

Nu este nevoie de echipament specializat pentru blefaroplastia superioară, altele decât chirurgia plastică standard și setul de instrumente pentru chirurgia oculoplastică.

Personal

Blefaroplastia superioară poate fi efectuată cu anestezie locală dreaptă cu sau fără sedare monitorizată. Aceste proceduri pot fi efectuate în condiții de siguranță într-un birou, centru chirurgical sau sala de operații a spitalului. Chirurgul trebuie să fie familiarizat cu procedura de blefaroplastie și, de asemenea, să aibă experiența și cunoștințele necesare pentru a aborda orice complicații preoperatorii și postoperatorii care pot apărea.

Pregătirea

Un istoric detaliat al sănătății medicale este esențial atât pentru evaluarea siguranței efectuării blefaroplastiei, cât și pentru alegerea nivelului de anestezie pentru pacient. În acest scop, istoricul medical ar trebui să analizeze afecțiuni precum diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, afecțiunile tiroidiene, afecțiunile respiratorii, afecțiunile dermatologice, afecțiunile renale, edemul recurent și orice tulburări de sângerare. Medicamentele și suplimentele trebuie revizuite, deoarece multe medicamente pot crește riscul de sângerare. Lista medicamentelor care pot duce la sângerări excesive este lungă. Fumatul și consumul de alcool sunt evaluate deoarece chiar și într-o procedură relativ simplă, cum ar fi o blefaroplastie superioară, fumatul poate afecta vindecarea țesuturilor. O revizuire a medicamentelor antiagregante și anticoagulante este vitală printr-o discuție cu medicul primar al pacientului care le monitorizează pentru a se asigura că este sigur să le rețineți timp de 1 săptămână înainte de operație și până la o săptămână după operație.

Trebuie remarcată o trecere în revistă a istoriei psihiatrice și a oricăror dovezi ale unei tulburări narcisice de personalitate, tulburări dismorfice ale corpului sau tendințe de comportament histrionic. Acolo unde este necesar, pacientul trebuie îndrumat la un psiholog sau psihiatru.

Istorie oftalmică

Chirurgia oculară anterioară, inclusiv orice proceduri chirurgicale refractive, trebuie revizuită, deoarece mulți astfel de pacienți vor fi predispuși la o nevoie crescută de lubrifiere. Blefarita și disfuncția glandei meibomiene cresc odată cu vârsta și mai ales la pacienții cu origini din Europa de Nord: trebuie luate în considerare orice probleme actuale și modul în care acestea sunt gestionate. Pacienții vor căuta deseori o blefaroplastie repetată, dar s-ar putea să nu-și amintească că au mai făcut-o înainte, astfel încât istoricul și examinarea corecte sunt esențiale. Se obține orice curent sau antecedente de uscăciune: în mod specific, pacienții trebuie întrebați dacă folosesc picături artificiale de lacrimă și dacă da de câte ori pe zi au nevoie de picături.

Examinare

Examinarea pleoapelor superioare trebuie să includă întotdeauna o revizuire a frunții, a sprâncenelor și a pleoapelor superioare. Pitoza subiacentă trebuie, de asemenea, evaluată. Este bine recunoscut faptul că, atunci când intervenția chirurgicală a pleoapei superioare se efectuează cu sau fără repararea ptozei, poziția sprâncenelor va scădea, demascând ptoza frunții, în special la bărbați. [9] Simetria pleoapelor superioare sau lipsa acesteia trebuie măsurată și documentată. Trebuie menționată cantitatea de exces de piele a pleoapei superioare, grosimea acesteia, dovada oricărei inflamații sau prezența leziunilor pielii. Este important să căutați și să documentați asimetria facială (sprânceană, pleoapă, dar și frunte și obraz). La asiatici și alte populații, epiblepharon poate fi prezent și ar trebui menționat, deoarece plasarea inciziei pleoapei superioare va afecta eventuala cicatrice și rezultatul. Pacienții pot avea una sau mai multe cutii (primare, secundare, terțiare) ale pielii și cutele pot fi asimetrice.

Se poate efectua un test formal Schirmer cu anestezic topic. Cu toate acestea, nu mai este considerat necesar, deoarece nu s-a constatat că rezultatele sunt complet fiabile. [10] [11] Cu toate acestea, este necesară o revizuire a clipirii, închiderii, laxității pleoapei inferioare (testele de distragere a atenției și snap-back) și evaluarea filmului lacrimal cornean. Fenomenul Bell este estimat ca 15% din populație va avea un fenomen Bell sau neutru sau negativ.

Platforma tarsiană și încrețirea pleoapelor: esențială pentru orice blefaroplastie este crearea unei încrețiri a pielii pleoapelor, sub care se află spectacolul tarsian sau platforma tarsiană. Cuta cutanată este definită prin inserarea fibrelor anterioare ale aponevrozei levatorului în dermă prin mușchiul orbicularis oculi. Înălțimea cutelor pielii variază în funcție de etnie, vârstă și sex. Culoarea pleoapei superioare a bărbaților este în general mai mică decât cea la femei. Cu toate acestea, chiar și într-un anumit grup etnic, înălțimea cutelor pielii variază. Evaluăm fotografii mai tinere ale pacienților pentru a ne face o idee despre locul în care cutea pielii arăta potrivită pentru pacient. În cursele asiatice, cutele pielii vor fi foarte scăzute (1 până la 3 mm) din cauza inserției mult mai scăzute a septului orbital pe aponevroza levatorului și a atașamentelor dermice mai slabe de către aponevroza levatorului. Îmbătrânirea determină o scădere a elasticității pielii, slăbirea atașamentelor aponevrotice la tars și la nivelul dermului și o reducere generală a grăsimii periorbitale, care ar trebui toate evaluate. Pot apărea scobirea țesuturilor periorbitale împreună cu creșterea cutelor cutanate și „scheletizarea” orbitei la vârsta avansată.

Distanța marginii reflexului-capac cornean la caucazieni măsoară 3,5 până la 4 mm. Dacă este sub 3 mm sau există asimetrie, ptoza trebuie măsurată și corectată. Funcția Levatorului trebuie întotdeauna măsurată; normal este mai mare de 12 mm.

Pleoapa superioară are un tampon de grăsime medial și central. Aceste plăcuțe de grăsime pot fi accentuate prin împingerea ușoară pe glob cu pleoapele închise sau pe pleoapa inferioară. Plăcuța centrală de grăsime se răspândește adesea lateral, dar orice „umflătură” laterală ar trebui să fie presupusă a fi cea a glandei lacrimale care poate prolapsa înainte cu vârsta. Tamponul de grăsime medial, care are o culoare mai deschisă decât tegumentul central de grăsime, este mai rotunjit și medial de aponevroza levatorului, separat de un sept slab de tegumentul central de grăsime. Tamponul de grăsime central se află pe aponevroza levatorului. Glanda lacrimală se află în fosa sacului lacrimal în orbita superolaterală. Există, de asemenea, grăsime retro-orbiculară prezeptală care poate contribui la plinătatea pleoapei superioare. Trebuie remarcat orice umflătură laterală a pleoapei superioare, deoarece poate fi o glandă lacrimală prolapsată. Înțelegerea acestor detalii anatomice permite examinarea cu precizie a diferitelor umflături de pe pleoapa superioară.

Poziția sprâncenelor și evaluarea stratului de grăsime pentru sprâncene sunt esențiale. O frunte plină oferă un aspect tânăr. Rareori este necesar să îndepărtați perna de grăsime a frunții. Laxitatea secundară care cauzează un anumit grad de cădere a grăsimii frunții (grăsime retro-orbiculară oculară) poate apărea, necesitând mai degrabă o repoziționare chirurgicală decât o îndepărtare.

Se fac cel puțin următoarele măsurători și evaluări: