Mehrnaz Asadi Gharabaghi

1 Departamentul de Medicină, complexul spitalicesc Imam Khomeini, Universitatea de Științe Medicale din Teheran, Teheran, Iran

Sadegh Chinikar

2 Departamentul de virologie, Laboratorul arbovirusurilor și febrei hemoragice virale (Laboratorul Național de Referință), Teheran, Iran

Seyyed Mojtaba Ghiasi

2 Departamentul de virologie, Laboratorul arbovirusurilor și febrei hemoragice virale (Laboratorul Național de Referință), Teheran, Iran

Maryam Morady

2 Departamentul de virologie, Laboratorul arbovirusurilor și febrei hemoragice virale (Laboratorul Național de Referință), Teheran, Iran

Taha Ahmadinejhad

1 Departamentul de Medicină, complexul spitalicesc Imam Khomeini, Universitatea de Științe Medicale din Teheran, Teheran, Iran

Koosha Paydary

1 Departamentul de Medicină, complexul spitalicesc Imam Khomeini, Universitatea de Științe Medicale din Teheran, Teheran, Iran

Abstract

Febra hemoragică Crimeea-Congo (CCHF) este o zonoză virală transmisă de căpușe cu o mortalitate de până la 50% la om cauzată de virusul CCHF aparținând genului Nairovirus, familia Bunyaviridae. Distribuția geografică a cazurilor de CCHF corespunde îndeaproape cu distribuția vectorilor principali de căpușe care sunt specii de Hyaloma. Boala prezintă simptome febrile nespecifice, dar progresează către un sindrom hemoragic grav, care, la scurt timp după aceea, se poate dezvolta o insuficiență multiplă de organe cu caracteristici proeminente ale afectării ficatului și diatezei hemoragice. Autorii prezintă un caz de bărbat în vârstă de 39 de ani cu CCHF sever cu hemoragie retroperitoneală care s-a recuperat fără administrare de ribavirină. Cazul a fost confirmat pentru CCHF prin teste serologice și moleculare.

fundal

Test serologic; probele de ser au fost analizate prin ELISA specific pentru detectarea IgM și IgG. Pentru IgM ELISA, plăcile ELISA sunt acoperite cu fracțiunea IgG de capră la IgM uman (lanț anti μ). Serul pacientului și antigenul recombinant sau nativ și imunoascitul au fost adăugate în consecință. Apoi se adaugă imunoglobulină antimouse marcată cu peroxidază. În cele din urmă, s-au adăugat peroxid de hidrogen și TMB (3, 3 ’, 5, 5’ tetra metil benzedrină), reacția enzimatică a fost oprită prin adăugarea de acid sulfuric 4N. Apoi, plăcile au fost citite de un cititor ELISA la 450 nm. Pentru IgG ELISA, godeurile au fost acoperite cu imunoascit de șoarece. În timp ce s-a adăugat antigenul nativ sau recombinant, s-a adăugat serul pacientului. S-a adăugat imunoglobulină antiumană marcată cu peroxidază. După 10 minute de incubație cu substratul TMB (KPL, Gaithersburg, Maryland, SUA), densitatea optică a fost citită la 450 și 620 nm. 5 16 - 18

Analiza moleculară; ARN-ul viral este extras din suspensiile de căpușe extrase cu fenol folosind mini kitul QIAamp RNA conform instrucțiunilor producătorului (QIAgen GmbH, Hilden, Germania). ARN-ul viral extras a fost analizat ulterior pe bază de gel și în timp real (RT-PCR) cu un kit RT-PCR într-o etapă (QIAgen GmbH, Hilden, Germania) și folosind primerii specifici F2 5 'TGGACACCTTCACAAACTC 3' și R3 5 ' GACAATTCCCTACACC 3 'care amplifică un fragment de 536 pb al segmentului S al genomului CCHFV. 3 17 19 20

Prezentarea cazului

Era un iranian de 39 de ani, care lucra într-un abator din Teheran. El a separat firele grase de carcasa vitelor cu o carte ascuțită. Cu cinci zile înainte de internare, el a simțit o durere de cap severă, un sentiment de dezechilibru și presincopă. Curând a dezvoltat febră, suferințe conjunctive proeminente și dureri corporale generalizate, în special peste flancul său din partea stângă. Severitatea durerii asupra acestei zone a fost într-o asemenea măsură încât a interferat cu mersul și ridicarea patului. Era prea bolnav pentru a se descurca fără ajutor. Nu a existat un răspuns semnificativ la narcotice.

Investigații

La internare, era febril, palid, edematos și agitat. Avea trombocitopenie severă (număr de trombocite: 6000/μl). Nivelurile serice ale creatin fosfokinazei și ale nivelului de lactat dehidrogenază (LDH) au fost semnificativ crescute (> 7000 UI/l,> 3000 UI/l, respectiv). Creșterea nivelului enzimelor hepatice a fost în concordanță cu existența unei leziuni hepatocelulare acute (aspartat aminotransferază: 4160 UI/l, alanină aminotransferază: 3500 UI/l). Testele imunologice nu au evidențiat nicio dovadă a hepatitei virale. Timpul de protrombină, timpul parțial de tromboplastină și valorile fibrinogenului au fost normale. La examinarea în serie a frotiului de sânge, nu a existat niciun indiciu de diagnostic în favoarea malariei, spirochetei și infecției bacteriene. În ciuda scăderii numărului de trombocite și a creșterii nivelului LDH, au existat foarte puține numere de celule roșii din sânge fragmentate (globule roșii). Nu s-a văzut nicio explozie circulantă. Avea, de asemenea, hipotensiune la limită și tahicardie. Avea o durere intratabilă continuă peste flanc, care în mod surprinzător a fost diagnosticată ca fiind derivată dintr-o hemoragie retroperitoneală masivă care implică teaca psoas din partea stângă (figura 1a, b).

boală

(a, b) Secțiuni de scanare CT îmbunătățită a abdomenului

Hemoragie retroperitoneală de 9 × 12 cm care implică teacă psoas pe partea stângă.

Diagnostic diferentiat

Purupra trombotică trombocitopenică, Leptospiroză, Erlichioză, leucemie, hepatită virală

Tratament

Curând, și-a revenit din criza bolii și a scăzut cantitatea necesară de trombocite și eritrocite. Nu mai avea dureri de cap, amețeli și mai ales dureri pe flancuri, așa că nu am administrat nicio terapie antivirală specifică.

Rezultat și urmărire

În câteva zile, a fost externat din spital și ar trebui să fie urmărit în ambulatoriu. Două săptămâni mai târziu și-a recăpătat într-o oarecare măsură pierderea în greutate și a reușit să-și reia activitățile zilnice. Hemoragia retroperitoneală a fost, de asemenea, redusă în dimensiune.

Discuţie

Deoarece nu există o constatare specifică a prognosticului, luarea în considerare a caracteristicilor demografice și a posibilelor expuneri ale pacienților ar putea fi de ajutor în recunoașterea precoce a bolii. Apoi, diagnosticul specific trebuie efectuat cu detectarea specifică a anticorpilor anti-CCHFV prin ELISA sandwich și, de asemenea, a genomului virusului în serul pacientului, prin primeri specifici și tehnici RT-PCR. 17 25

Se pare că există o mare varietate a severității clinice și a rezultatului în rândul pacienților cu CCHF din întreaga lume, care poate fi parțial datorită variației considerabile a tulpinilor unui serotip infectant dat. Rolul sistemului imunitar al gazdei nu poate fi accentuat în patogeneză. Se pare că defectele receptorului interferon γ pot fi responsabile pentru infecția copleșitoare la modelele animale cu deficit de interferon. 26 27 Pacienții care au răspuns imunitar neregulat și niveluri crescute de necroză tumorală α, interleukină-10 (IL-10) și interferon γ s-au raportat că au niveluri mai ridicate de încărcături virale și rezultate mai slabe. 28 29

Nu există un scor de predicție de severitate larg practicat; gradul de trombocitopenie, anemie și afectarea ficatului este utilizat în principal pentru a prezice rezultatul. 30 În acest fel, nu este încă clar ce pacienți beneficiază mai mult de terapia antivirală specifică. Odată ce a existat o asemenea convingere că administrarea timpurie a terapiei antivirale specifice a fost critică pentru salvarea pacienților de rezultatul fatal. Cu toate acestea, rapoartele despre pacienții care s-au recuperat din boală fără evenimente fără agenți antivirali au subliniat noțiunea primară. 31 Rezultatele unei meta-analize recente și ale analizelor sistematice nu au adus un mesaj clar care să indice eficacitatea absolută a ribavirinei la acești pacienți. 32 Pacientul nostru este un exemplu tipic de febră hemoragică severă Crimeea-Congo care i-a învins boala gravă fără ajutorul agenților antivirali.

Puncte de învățare

  • ▶ Să ia în considerare caracteristicile demografice ale pacientului la pregătirea unei liste de diagnostic diferențial.
  • ▶ Pentru a sublinia că suntem medici și nu computere; deci încercați să ne îmbunătățiți abilitățile de comunicare, luarea istoricului, examinarea fizică și raționamentul clinic.
  • ▶ Febra hemoragică Crimeea-Congo poate fi tratată fără administrarea unei terapii antivirale specifice.

Mulțumiri

Apreciem cu adevărat alți membri ai laboratorului Arbovirusuri și Febre hemoragice virale (Laboratorul Național de Referință), Departamentul de Virologie, Institutul Pasteur din Iran pentru asistența lor tehnică și colegii noștri din Departamentul de Boli Infecțioase; în special dr. Zahra Ahmadi nejhad și dr. Sirous Jaafari.