Noi cercetări sugerează că simptomele de sevraj antidepresive ar putea fi mai frecvente, mai severe și de mai lungă durată decât s-au realizat anterior

Vol. 51, nr. 3
Versiune tipărită: pagina 58

atunci când

Prozac, primul inhibitor selectiv al recaptării serotoninei (ISRS) aprobat în Statele Unite, a izbucnit în scenă în 1987. Trei decenii mai târziu, medicamentul și eventualii săi concurenți au transformat tratamentul depresiei și anxietății. Conform celor mai recente date disponibile, aproape 13% dintre persoanele cu vârsta de 12 ani și peste din Statele Unite au luat un medicament antidepresiv în ultima lună (NCHS Data Brief, august 2017).

Dar ce se întâmplă atunci când oamenii vor să nu mai ia aceste medicamente? Gândirea în comunitatea medicală a fost că pacienții ar putea dezlipi aceste medicamente cu efecte secundare minore, dar anecdotic, mulți pacienți au raportat simptome tulburătoare de sevraj mental și fizic care durează luni sau chiar ani. Găsind o lipsă de sprijin din partea medicilor care prescriu medicii în timp ce își dau seama cum să oprească medicamentele, mulți oameni au apelat la forumurile online pentru sfaturi - unde unii au raportat că au recurs la deschiderea capsulelor pentru pilule pentru a elimina câteva margele, într-un efort DIY de dozele lor mai treptat.

Acum, noile cercetări susțin ideea că, pentru mulți oameni, retragerea antidepresivelor ar putea fi o problemă mai mare decât au realizat majoritatea.

„Ideea că aceste efecte secundare durează câteva săptămâni este extrem de inexactă”, spune John Read, dr., Profesor de psihologie clinică la Universitatea din East London. "Efectele de retragere nu sunt rare, nu au o durată scurtă de timp și au fost concediate de companiile farmaceutice de zeci de ani."

La treizeci de ani de la debutul acestor medicamente, oamenii de știință încă aranjează modul în care antidepresivele afectează funcția creierului și ce se întâmplă atunci când oamenii încearcă să nu le mai ia. Pe măsură ce dovezile privind efectele de sevraj se acumulează, unele grupuri profesionale revizuiesc liniile directoare pentru prescriptori. Între timp, psihologii au un rol de jucat în a ajuta pacienții să înțeleagă efectele medicamentelor antidepresive și în a le sprijini prin luarea deciziilor și posibile efecte secundare dacă decid să le întrerupă.

Simptome de sevraj

SSRI-urile de astăzi și inhibitorii de recaptare a serotoninei-norepinefrinei (SNRI) înrudiți strâns modifică activitatea neurotransmițătorului din creier. Sunt mai sigure decât medicamentele antidepresive mai vechi, cum ar fi antidepresivele triciclice și inhibitorii monoaminooxidazei (IMAO), care au efecte secundare semnificative și probleme de toxicitate. Pentru unii oameni, medicamentele mai noi au adus o ușurare binevenită de depresie și tulburări de anxietate. Ghidul de practică clinică APA pentru tratamentul depresiei la trei cohorte de vârstă susține utilizarea lor ca tratament de primă linie pentru depresie la adulți.

Cu toate acestea, atunci când oamenii încetează să mai ia antidepresive, pot experimenta o constelație de simptome de sevraj, spune Maurizio Fava, MD, psihiatru la Massachusetts General Hospital (MGH) și director executiv al MGH Psychiatry Clinical Trials Network and Institute. Într-un studiu randomizat în urmă cu aproape 20 de ani, el și colegii săi au arătat că, atunci când SSRI-urile pacienților au fost înlocuite brusc cu un placebo, au avut o varietate de efecte, inclusiv dureri de cap, amețeli, oboseală, insomnie și simptome asemănătoare gripei, precum și iritabilitate, agresivitate, anxietate, atacuri de panică și modificări ale dispoziției (Michelson, D., British Journal of Psychiatry, Vol. 176, No. 4, 2000). Oamenii raportează, de asemenea, „zapsuri ale creierului”, un sentiment pe care îl descriu ca o scufundare de electricitate către creier (Papp, A., The First Care Companion for CNS Disorders, Vol. 20, No. 6, 2018).

Farmacologii au crezut, în general, că orice efect de sevraj de la antidepresive a fost legat de timpul de înjumătățire plasmatică prin eliminare, o măsură a duratei până când jumătate din medicament trebuie metabolizată și eliminată din organism, spune Fava. ISRS cum ar fi Paxil (paroxetină), care are un timp de înjumătățire de aproximativ o zi, ar trebui să fie redus pe o perioadă mai lungă decât medicamentele precum Prozac (fluoxetină), care are un timp de înjumătățire de două până la patru zile.

Pentru a evita simptomele de sevraj, recomandările profesionale recomandă ca pacienții să nu oprească brusc antidepresivele. Ghidurile de practică ale Asociației Americane de Psihiatrie recomandă reducerea medicamentelor pe parcursul a „cel puțin câteva săptămâni”. Dar, în Regatul Unit, Institutul Național pentru Excelență în Sănătate și Îngrijire și-a modificat recent orientările privind depresia pentru a afirma că simptomele de sevraj pot fi severe și prelungite la unii pacienți.

Această schimbare a fost inspirată de o revizuire comandată de parlamentul britanic și condusă de Read de la University of East London și James Davies, dr., Psihoterapeut și antropolog medical la Universitatea din Roehampton. Read și Davies au întreprins o revizuire sistematică a studiilor legate de retragerea antidepresivelor. Din cele 14 studii care au furnizat date utilizabile, au calculat că 56% dintre utilizatorii de antidepresive au prezentat simptome de sevraj când au întrerupt tratamentul. Doar patru studii au analizat problema severității, au descoperit, dar dintre acestea, 46% dintre oameni au prezentat simptome severe. Durata simptomelor a variat mult, dar unii pacienți au raportat probleme care durează până la 79 de săptămâni după oprirea medicamentelor (Comportamente dependente, Vol. 97, nr. 1, 2019).

Reducerea dozelor

Unele dintre cele mai mari studii din revizuirea lui Read și Davies se bazează pe chestionare online. Criticii subliniază că este posibil să nu reprezinte un utilizator mediu de antidepresive, deoarece persoanele care prezintă simptome ar putea fi mai susceptibile de a vizita site-uri web și forumuri online dedicate efectelor secundare antidepresive. Din păcate, există o lipsă de studii riguroase pe termen lung, metodologice, spune Mark Horowitz, dr., Cercetător clinic la University College London și North East London National Health Service Foundation Trust, care a studiat retragerea antidepresivelor. Majoritatea datelor provin din studii finanțate de companiile farmaceutice, iar acestea tind să se uite la pacienții cărora li s-au administrat medicamentele doar opt până la 12 săptămâni. „Ceea ce nu avem sunt studii bine realizate la pacienți care au fost la ei pentru perioade lungi de timp”, spune el. Dar, deși nu avem informații perfecte, există suficiente dovezi pentru a spune că aceste simptome pot fi mai severe decât se credea anterior.

În timp ce Read și Davies au analizat experiențele pacienților, Horowitz a abordat întrebarea dintr-un unghi de neurobiologie. Cu David Taylor, PhD, profesor de psihofarmacologie la King’s College din Londra, el a analizat datele de imagistică PET pentru a înțelege mai bine modul în care SSRI afectează activitatea transportatorului de serotonină în creier (The Lancet Psychiatry, Vol. 6, No. 6, 2019). „Am descoperit că nu acționează într-un mod liniar”, spune Horowitz.

La doze mici, o cantitate mică dintr-un ISRS are efecte semnificative asupra activității serotoninei. Dar pe măsură ce doza crește, efectele medicamentului asupra activității creierului se reduc. Numerele precise diferă în funcție de medicament, dar, în general, toate ISRS par să urmeze acest model, explică Horowitz. „Când depășești o anumită doză, fiecare miligram suplimentar de medicament afectează din ce în ce mai puțin creierul”, spune el. Implicatia practica este ca atunci cand opriti medicamentul, trebuie sa-l reduceti mai incet la doze mai mici.

Cu alte cuvinte, reducerea unei doze de 2 mg la 1 mg ar putea avea un efect mai mare asupra chimiei creierului decât scăderea unei doze de 20 mg până la 10 mg. Dacă oamenii scad prea repede, pot avea efecte de sevraj - mai ales la doze mai mici, spune Horowitz. Si daca un medic nu este bine versat in simptomele de sevraj, el sau ea ar putea concluziona ca boala care sta la baza este din nou si ar pune pacientul din nou pe droguri, atunci cand in realitate, pacientul respectiv ar putea avea nevoie doar sa renunte la droguri mai incet.

Prea multă serotonină?

Întrebările referitoare la retragerea antidepresivelor sunt complicate de faptul că oamenii de știință nu sunt încă pe deplin siguri despre modul în care funcționează SSRI și SNRI. Medicamentele blochează reabsorbția neurotransmițătorului în neuroni, crescând cantitatea de serotonină care circulă în creier. Dar nu este clar cum sau de ce ar putea afecta simptomele depresiei.

Mai mult, modificarea nivelului de serotonină poate avea consecințe neintenționate, spune Jay Amsterdam, MD, psihofarmacolog și profesor emerit de psihiatrie la Universitatea din Pennsylvania, care a fost implicat în studiile clinice ale multor SSRI de primă generație. "Există o mulțime de mecanisme biochimice în organism pentru a ne menține neurotransmițătorii stabili", spune el. „Luarea unui SSRI perturbă acel sistem”. Simptomele de retragere ar putea fi de fapt rezultatul unui organism care se luptă să-și recupereze echilibrul natural de serotonină, adaugă el, „încercând cu disperare să readucă lucrurile la normal”.

Unele dintre propriile sale descoperiri susțin ideea că SSRI perturbă sistemul serotoninei naturale în moduri negative, spune Amsterdam. El și colegii săi au constatat că pacienții care au fost tratați cu antidepresive pentru tulburarea depresivă majoră au mai multe șanse să recidiveze după tratament, în timp ce cei tratați cu terapie cognitivă nu. Și cu cât numărul pacienților a luat un antidepresiv mai mare, cu atât este mai mică probabilitatea lor de a obține remisie (Leykin, Y., Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 75, No. 2, 2007). „Cu fiecare expunere anterioară la antidepresive, probabilitatea ca acestea să intre în remisie a scăzut cu 25%”, spune Amsterdam. Într-o lucrare mai recentă, el a găsit rezultate similare la pacienții care au luat antidepresive pentru depresia bipolară (Journal of Clinical Psychopharmacology, Vol. 39, No. 4, 2019). „Aceste medicamente perturbă sistemul [serotoninei] într-un fel care depășește cu mult timpul de înjumătățire prin eliminare al medicamentului”, spune el.

Utilizarea pe termen lung a antidepresivelor

În ciuda întrebărilor deschise despre antidepresive, Read spune că „aceste medicamente ajută unii oameni”. Depresia este o boală debilitantă și există dovezi că medicamentele pot ameliora tulburarea depresivă majoră. O revizuire sistematică a 522 de studii a arătat că fiecare dintre cele 21 de antidepresive testate a fost mai eficient decât placebo (Cipriani, A., The Lancet, Vol. 391, No. 10128, 2018). Dar o altă analiză, a 131 de studii controlate cu placebo, cu antidepresive, a concluzionat că semnificația clinică a medicamentelor era discutabilă și poate să nu depășească efectele negative (Jakobsen, JC, BMC Psychiatry, Vol. 17, No. 58, 2017 ).


Antidepresivele pot fi mai eficiente atunci când sunt combinate cu psihoterapia. Steven Hollon, dr., Profesor de psihologie la Universitatea Vanderbilt, și colegii săi au descoperit, de exemplu, că medicamentele antidepresive combinate cu terapia cognitiv-comportamentală (TCC) au fost mai benefice decât medicamentele în monoterapie pentru persoanele cu depresie severă, necronică (JAMA Psychiatry, Vol. 71, nr. 10, 2014). (Grupul de orientări privind depresia APA recomandă medicamente, psihoterapie sau combinația de medicamente și TCC sau terapie interpersonală ca tratamente de primă linie pentru adulții cu tulburare depresivă majoră.)

Dar, pe măsură ce mai multe cercetări constată că oamenii dezvoltă rezistență progresivă la antidepresive, Hollon spune că experții ar putea dori să ia în considerare dacă psihoterapia singură este opțiunea de primă linie mai prudentă. "S-ar putea ca medicamentele să ajungă să vă facă să recidivați", spune el. Totuși, adaugă el, este probabil ca unii pacienți să aibă mai multe șanse decât alții să beneficieze de medicamente antidepresive. Psihologul Robert DeRubeis, dr., De la Universitatea din Pennsylvania, și colegii săi au dezvoltat un model computerizat care ar putea prezice care pacienți au mai multe șanse să răspundă la medicamente față de psihoterapie pe baza a cinci variabile: starea civilă, starea de muncă, evenimentele din viață, tulburarea de personalitate comorbidă și studii medicamentoase anterioare. Rezultatele oferă câteva îndrumări pentru individualizarea abordării tratamentului depresiei (PLOS ONE, Vol. 9, Nr. 1, 2014).

Între timp, este posibil ca pacienții care beneficiază de antidepresive să nu aibă nevoie să rămână pe termen lung. Unii ar putea dori să renunțe din cauza efectelor secundare, cum ar fi pierderea dorinței sexuale sau scăderea excitării. În alte cazuri, medicii care le prescriu pot recomanda oprirea administrării medicamentelor. Orientările Asociației Americane de Psihiatrie, de exemplu, indică faptul că pacienții ar trebui să continue medicamentele timp de patru până la nouă luni după tratamentul fazei acute a depresiei majore înainte de a se reduce la întreruperea tratamentului și că numai cei cu depresie cronică sau recurentă ar trebui să ia în considerare continuarea medicamentelor până la preveni recidiva. Cu toate acestea, cele mai recente date de la Centrul Național pentru Statistici de Sănătate arată că mai mult de două treimi dintre persoanele care utilizează antidepresive din Statele Unite le iau de cel puțin doi ani, în timp ce un sfert le foloseau de peste 10.

Poate că mulți nu au discutat vreodată despre renunțarea la droguri. Într-un sondaj al consumatorilor de antidepresive din Marea Britanie, Read și colegii săi au constatat că 65% nu au discutat niciodată despre întreruperea medicamentelor cu prescriptorul lor (Addictive Behavior, Vol. 88, No. 1, 2019). Un studiu efectuat pe pacienții din Scoția care luaseră medicamentele timp de cel puțin doi ani a constatat că, cu cât erau mai mult timp pe aceștia, cu atât mai puțin probabil ca medicii să monitorizeze în mod adecvat un pacient pentru a verifica dacă luau doza corectă sau dacă ar trebui continuați medicamentul (Sinclair, J., Family Practice, Vol. 31, No. 4, 2014).

Alții s-ar putea teme să renunțe sau pot avea efecte de retragere care îngreunează acest lucru. Într-un mic studiu randomizat, cercetătorii din Olanda au studiat 146 de pacienți al căror medic primar le-a recomandat întreruperea tratamentului cu antidepresive. Doar 51% au fost de acord să urmeze acest sfat. Dintre cei care au încercat, doar 6% au avut succes (Eveleigh, R., BJGP Open, Vol. 1, Nr. 4, 2018).

Rolul psihologilor

Psihologii au datoria de a rămâne informat cu privire la știința antidepresivelor, spune John McQuaid, dr., Șef asociat al personalului de sănătate mintală la San Francisco VA Health Care System și președinte al panoului APA pentru dezvoltarea ghidurilor de depresie. „Este important să înțelegem care sunt opțiunile pentru pacienții noștri și să fim informați cu privire la starea literaturii”, spune el. „Sarcina noastră ca psihologi este de a facilita luarea deciziilor în cunoștință de cauză a pacientului pe baza valorilor și obiectivelor lor și de a le facilita să fie proprii avocați”.

Psihologii pot ajuta, de asemenea, clienții să monitorizeze efectele secundare potențiale sau simptomele de sevraj atunci când încep sau întrerup un medicament, adaugă el. "Putem ajuta la urmărirea simptomelor și putem ajuta clienții să își identifice propriile experiențe, astfel încât să poată stabili dacă trebuie să colaboreze cu medicul lor pentru a face modificări."

Psihologii pot sprijini, de asemenea, pacienții care prezintă simptome de sevraj, adaugă Horowitz. „Poate fi un proces foarte dificil pentru oameni”, notează el. „[Ei] trebuie să fie atenți să spună:„ Am toate aceste simptome, dar am luat o decizie de a persevera prin ele. ”Psihoterapia de susținere poate ajuta oamenii în acest proces.”

Psihoterapeuții pot sprijini pacienții ajutându-i să își clarifice obiectivele pentru întreruperea medicației și să se concentreze asupra obiectivelor pe termen lung, când efectele secundare sunt dificile pe termen scurt. De asemenea, pot ajuta pacienții să dezvolte strategii specifice pentru gestionarea efectelor secundare dificile, indiferent dacă este vorba de TCC pentru tratarea insomniei sau a terapiei interpersonale atunci când modificările de dispoziție legate de sevraj interferează cu relațiile unei persoane, spune Read. În unele cazuri, adaugă el, psihoterapeuții s-ar putea consulta direct cu medicii pentru a se asigura că toți furnizorii sunt pe aceeași pagină.

Deoarece majoritatea psihologilor nu au privilegii de prescripție, ei pot fi reticenți în a purta conversații despre medicamente cu pacienții, adaugă Read. Dar, pe măsură ce îngrijirea integrată devine mai răspândită, este din ce în ce mai frecvent ca psihologii să colaboreze cu medicii de îngrijire primară și cu alți medici și este important să înțelegem modul în care medicamentele se încadrează în imaginea de ansamblu. „Antidepresivele sunt o problemă cu care se confruntă pacienții noștri și cu toții avem responsabilitatea de a fi informați și implicați”, spune Read.