Cazul istoriei lipsă - Toxicoza albuterolică

Scris de Shelley Smith, DVM, DACVECC

lipsă

Cazul de mai jos evidențiază importanța unei lucrări amănunțite și a evita sări la concluzii înainte de a avea toate faptele.

Prezentare:

Lily, o femeie păstorită în vârstă de 5 ani (SF), ciobanesc englez, a prezentat camera de urgență la 9 dimineața, miercuri dimineața, la începutul primăverii, după ce a fost găsită incapabilă să se ridice din lada ei. Proprietarii au dus-o imediat la spital și a fost condusă la UCI pentru evaluare.

Istorie:

Proprietarii raportează că a șchiopătat pe membrul posterior drept în ultimele două săptămâni. În plus, locuiesc într-o regiune cu o incidență ridicată de căpușe și au scos-o de pe ea recent. Nu a existat o altă istorie pertinentă și ea nu ia medicamente acasă. Proprietarii nu raportează nicio expunere la toxine.

Examinare fizică:

La examenul fizic, ea avea 28,9 kg, avea o temperatură de 102,4 F, HR 132, RR 80 cu plămâni limpezi, CRT 2 secunde, gingii roz, umede. Cu toate acestea, nu au existat alte descoperiri pertinente la examenul fizic, examinarea neurologică a dezvăluit că Lily își ține capul în jos, tetraparetic cu retragere scăzută x4, articulații x4, reflexe rotulare normale până la creștere x4, paniculus intact și mențiune normală. Nu avea dureri de gât sau de spate. În următoarea oră, abilitățile motorii au scăzut rapid și nu a putut să-și ridice capul sau să-și miște membrele.

Diagnostice diferențiale:

În prima oră de evaluare cu Lily, mă confruntam cu diagnosticul diferențial. Boala discului intervertebral (colul uterin) a fost primul meu gând pe baza articulațiilor și căderii sale înainte, totuși lipsa durerii și reflexul slab de retragere a membrelor posterioare au făcut acest lucru în mare parte imposibil. Bolile neuronilor motorii inferiori, cum ar fi paralizia căpușelor, poliradiculoneurita, botulismul și miastenia gravis sau toxinele (ciguatera/toxicitatea peștilor tropicali, etc.) păreau mai potrivite, dar reflexul rotular normal nu se potrivea cu imaginea. În acest moment, plănuiam să-l bărbieresc pe Lily pentru a căuta o căpușă și să iau în considerare un RMN. Am considerat chiar administrarea de neostigmină pentru a testa miastenia gravis. Ceva s-a simțit foarte greșit în legătură cu acest diagnostic, totuși, din cauza localizării neurologice inconsistente - scăderea severă a sevrajului cu reflexul rotular normal? Minut cu minut devenea tot mai slabă.

Diagnostic:

Din fericire, proprietarii au fost dispuși să adâncească și să efectueze lucrări de laborator, ceea ce a susținut răspunsul. Uneori, atunci când se confruntă cu un pacient care se descompune rapid, proprietarii pot deveni copleșiți și chiar sugerează eutanasierea de teamă că suferă persoana iubită. În aceste timpuri, este extrem de important să încetiniți și să obțineți cât mai multe informații posibil în mod rezonabil înainte de a permite proprietarilor să ia astfel de decizii neprevăzute. Munca noastră de laborator de bază a arătat că Lily suferea de hipokaliemie severă la 1,8 mmol/L (3,7-5,8 mmol/L). Mai mult, sa constatat că fosforul său este de 2,4 mg/dl (2,9-6,6 mg/dl). Când proprietarul a fost întrebat direct despre expunerea la albuterol, el a recunoscut că, da, este pe albuterol și are mai multe flacoane pe masa din bucătărie în prezent, dar ea nu poate ajunge la flacoane. În mintea proprietarului, Lily nu avea acces la acest medicament, deoarece era pe masă și, prin urmare, nu a menționat-o mai devreme. După o percheziție amănunțită a casei, un flacon de albuterol mestecat a fost descoperit ascuns în lada câinelui, ca și cum ar fi luat-o acolo pentru a se delecta.

Când a fost întrebat dacă Lily a luat medicamente, răspunsul a fost „nu”. Atât de des, noi, medicii veterinari, nu facem saltul la întrebarea dacă proprietarul ia medicamente, deoarece nu ne place să intrăm în viața medicală a proprietarului, totuși, trebuie să ne amintim că suntem avocați pentru pisici și câini, iar aceste informații pot fi crucială. Când a fost întrebat direct la prezentare dacă are expunere la toxine, răspunsul a fost nu, deoarece proprietarul nu ar considera propriul său inhalator de albuterol o „toxină”, drept urmare nu a apărut în discuția istoriei din jurul acest caz. Da!

Am simțit prudent să aduc acest caz în atenția comunității veterinare, deoarece acesta era un câine altfel sănătos, cu pareză progresivă aparentă și expunere abundentă la căpușe. Fără boală metabolică cronică concomitentă (DKA, insuficiență renală cronică, hiperaldosteronism etc.), potasiul scăzut nu se potrivește cu tabloul clinic decât dacă, desigur, expunerea la un beta-agonist este un factor.

Aceasta a fost o prezentare neobișnuit de severă a toxicozei cu albuterol, dar rapoartele de caz din literatura de specialitate descriu cazuri atât de grave. Noi, ca medici veterinari, de multe ori nu primim adevărul deplin de la proprietar, fie ca omisiune intenționată sau accidentală și putem trece la concluzii incorecte. Uneori, acest lucru se poate termina doar cu o tunsoare proastă, dar poate fi la fel de catastrofal ca o eutanasie. Din fericire, acest proprietar a reușit să caute răspunsul din punct de vedere financiar și emoțional.

Tratament:

Albuterolul este un medicament obișnuit utilizat pentru tratarea astmului la oameni și animale. Supradozajul la câini apare atunci când inhalatorul sau flacoanele sunt mestecate sau comprimatele ingerate. Medicamentul este un agonist beta-2 utilizat pentru efectele sale bronhodilatatoare asupra mușchiului neted bronșic prin producerea de AMP ciclic. Prin acțiuni asupra Na +/K + ATPaza, potasiul și fosforul sunt deplasate intracelular. Acțiunea asupra potasiului nu este relevantă clinic la dozele prescrise, cu toate acestea, în caz de supradozaj prin inhalare sau ingestie, acest lucru poate fi catastrofal. Albuterolul are un agonism beta-1 minim, cu toate acestea, cu supradozaj, va apărea tahicardie și contractilitate cardiacă crescută. La rândul său, aceasta determină o cerere mai mare de oxigen miocardic și poate duce la aritmii și insuficiență cardiacă. Semnele de toxicitate pot apărea în decurs de 30 de minute de la expunere, dar pot dura până la 4-6 ore pentru a se arăta.

Există două căi principale de atac pentru tratamentul toxicozei cu albuterol: beta-blocada și suplimentarea cu potasiu. Trebuie avut grijă, deoarece supra-suplimentarea și hiperpotasemia pot apărea rapid.

Tratamentul lui Lily:

Lily a necesitat 3 doze de propranolol pentru o doză totală de 0,06 mg/kg în prima oră. Suplimentarea ei cu potasiu a început la 0,25 mEQ K/kg/oră. Soluția ei a fost făcută prin adăugarea a 50 mEQ (25 ml) la un litru de LRS și a funcționat la 140 ml/oră. Am început cu 2 doze de propranolol în succesiune rapidă din cauza lipsei reducerii ritmului cardiac după prima doză și apoi am verificat din nou electroliții la 30 de minute, iar potasiul a crescut doar la 2,17 mmol/L. Am administrat o altă doză de propranolol și ritmul cardiac redus la 160bpm. Treizeci de minute mai târziu s-a constatat că potasiul este de 3,9 mmol/L. În acel moment, fluidele ei au fost reduse cu 50% pentru a suplimenta K + la 0,125 mEQ K +/kg/oră. O oră mai târziu, potasiul a fost de 5,01 mmol/L și KCL a întrerupt. O oră mai târziu s-a constatat că potasiul este de 5,8 mmol/L. Acest lucru a fost monitorizat și 6 ore mai târziu nivelat la 4,3 mmol/L. După prima oră de tratament, ea a devenit încet mai puternică și în 4 ore a reușit să meargă, deși încet și cu ataxie. La 12 ore după ingestie, Lily se întoarse singură!

Concluzie: