Pelagra a fost identificată pentru prima dată printre țăranii spanioli de Don Gaspar Casal în 1735. O boală de piele odioasă, a fost numită „mal de la rosa” și deseori confundată cu lepra. Pelagra a fost uneori numită boala celor patru D - dermatită, diaree, demență și moarte. În 1937 s-a descoperit că pelagra a fost cauzată de o deficiență a vitaminei B niacină (acid nicotinic). Sinteza organismului a acestei vitamine depinde de disponibilitatea aminoacidului esențial triptofan, care se găsește în lapte, brânză, pește, carne și ouă. Cu două decenii înainte de descoperirea niacinei, totuși, cercetările epidemiologice și clinice efectuate de Joseph Goldberger și colegii săi au identificat că pelagra ar putea fi prevenită prin îmbunătățirea dietei.

pelagra

Până în 1912, numai statul Carolina de Sud raportase 30.000 de cazuri de pelagra, cu o rată de fatalitate de 40%. Cu toate acestea, boala nu a fost limitată la statele din sud, iar Congresul SUA a cerut chirurgului general să investigheze boala. În 1914 l-a numit pe Joseph Goldberger (1874-1929), ofițer medical în cadrul Serviciului de Sănătate Publică al SUA, pentru a conduce ancheta.

Chiar dacă unii oameni de știință precum Theophile Roussel 1 și Casimir Funk 2 au susținut că pelagra a fost cauzată de ceva inadecvat în dietă, boala s-a considerat, în general, că se datorează unui germen neidentificat. Această opinie a primit un sprijin puternic în 1914 de către comisia Thompson-McFadden Pellagra. Această Comisie, care fusese înființată de guvernul SUA, efectuase o anchetă casă de casă a cazurilor de pelagra în districtele fabricii de bumbac din Carolina de Sud și a concluzionat că boala nu are legătură cu dieta. Goldberger avea o altă părere. El a observat că, în spitalele psihice și orfelinate, boala a afectat deținuții, dar niciodată personalul. De asemenea, persoanele bine-facute pareau sa nu dezvolte niciodata afectiunea. Goldberger a crezut că este puțin probabil ca o boală infecțioasă să facă distincția între deținuți și angajați sau așa sistematic între bogați și săraci și a favorizat ipoteza că o dietă superioară protejează oamenii de pelagra. El a avut în vedere și cazul beriberilor, o boală care sa dovedit recent că răspunde la intervențiile dietetice. 3-5

În 1914 Goldberger a conceput și implementat două experimente pentru a evalua dacă îmbunătățirea dietei copiilor și adulților instituționalizați ar preveni pelagra. Primul set de instituții studiate au fost două orfelinate cu o incidență ridicată a pelagrei în Jackson, Mississippi. Goldberger și colegii săi au remarcat că boala a afectat numai copiii cu vârsta cuprinsă între 6 și 12 ani și au observat că „după o anchetă detaliată, singura explicație care ar putea fi găsită pentru restrângerea remarcabilă a bolii la acest grup a fost o diferență în dieta a grupurilor rezidente '. 6 Dieta lor era săracă în carne slabă sau în alte alimente cu proteine ​​animale.

Un experiment paralel și analog a fost efectuat în două secții de femei (una pentru pacienții negri, cealaltă pentru pacienții albi) în sanatoriul de stat din Georgia, cel mai mare azil din sud. Această instituție a admis un număr mare de pacienți cu pelagra în fiecare an, dar obiectivul studiului a fost de a evalua efectele intervenției dietetice în prevenirea reapariției afecțiunii, nu pentru tratament.

Raportul intermediar

Rezultatele intermediare ale cercetării au fost publicate la 22 octombrie 1915, în timp ce experimentul de doi ani era încă în desfășurare. 6

Cele două orfelinate au fost denumite „MJ” și „BJ”. În vara anului 1914 până la 15 septembrie, orfelinatul MJ a avut 79 de cazuri și orfelinatul BJ 130 de cazuri de pelagra. Deși condițiile igienice și sanitare din orfelinate au lăsat mult de dorit, cercetătorii au cerut ca acestea să nu fie modificate în timpul experimentului. Detalii despre dieta rezidenților sunt date în raport, dar intervenția a fost în esență foarte simplă: „la ambele instituții s-a făcut o creștere foarte hotărâtă a proporției animalelor proaspete și a alimentelor proteice leguminoase”: lapte, lapte de unt, ouă, fasole și mazăre. Cercetătorii au restricționat porumbul pentru a reduce proporția de carbohidrați din dietă. Cu toate acestea, aceasta a fost o greșeală metodologică, deoarece a însemnat că studiul a avut puține șanse de a dezbate ipoteza că porumbul a provocat de fapt pelagra, așa cum unii susținuseră.

Chiar dacă toți locuitorii, pelagrini sau nu, au primit noua dietă, principalul rezultat măsurat a fost reapariția pelagrei în vara anului 1914 în rândul copiilor care suferiseră deja de această afecțiune. Rezultatele intermediare după un an al noului regim alimentar au fost deja foarte încurajatoare: la orfelinat MJ, echipa Goldberger nu a observat recidive în rândul celor 67 de copii care au atins sau au trecut aniversarea atacului anterior și nici nu au observat cazuri noi de pelagra. dintre cele 99 de non-pelagrine care au fost observate timp de un an. La orfelinatul BJ, a existat o recurență în rândul celor 105 copii care au atins sau au trecut aniversarea atacului anterior și nu au urmat cazuri de incident în rândul celor 69 de rezidenți non-pelagrin timp de un an.

Experimentul la Sanatoriul de Stat din Georgia a început în 1914 (octombrie pentru pacienții negri și decembrie pentru pacienții albi). Potențialii participanți trebuiau să aibă forme de boli mintale care ar putea însemna că ar putea fi observați cel puțin un an. S-a raportat că aproape toți pacienții eligibili au fost incluși - 40 de pelagrine în fiecare secție. Intervenția dietetică a fost similară cu cea din orfelinate și s-au depus eforturi pentru a se asigura că nu s-a schimbat nicio altă afecțiune decât dieta. Nu au existat recurențe între cele 36 de femei negre și 36 de femei albe observate până la 1 octombrie 1915.

Raportul final

Deși colectarea datelor pentru studiul Goldberger a fost finalizată până în 1917, rezultatele complete nu au fost publicate până în 1923 ca un rezumat destul de scurt al unei cantități substanțiale de cercetare. 7 În general, studiul a implicat 414 pelagrine (250 orfani și 164 deținuți în azil) și 288 non-pelagrine (268 orfani și 20 deținuți în azil). Dintre acestea, 126 pelagrine și 101 non-pelagrine au fost urmărite timp de cel puțin doi ani. A existat o singură reapariție la un orfan și nu au existat cazuri de incidente.

cometariu

Comparație de grup

Metodologic, studiul nu deschide noi direcții, dar nu este atipic în această fază a evoluției studiilor epidemiologice. 8 Goldberger și colegii săi erau conștienți de faptul că proiectarea cercetării în orfelinat nu a fost optimă, observând că „idealul pentru experiment ar fi fost, desigur, să păstreze, în scopul comparației, un grup de control la fiecare dintre instituții. Acest lucru nu era practic la orfelinate. Prin urmare, au colectat date de la „alte instituții similare” și au constatat rate de recurență între 58% și 75%. După ce au ales o estimare conservatoare a recurenței așteptate de 50%, au ajuns la concluzia că ar fi trebuit să observe 33 de recurențe la orfelinat MJ și 52 la orfelinat BJ. Împotriva acestei așteptări, constatarea dramatică a absenței recurențelor și, respectiv, a unei recurențe, a furnizat dovezi puternice ale unui efect protector.

Observațiile lor în azil au întărit această interpretare deoarece doar două secții fuseseră puse la dispoziția Goldberger și a colegilor săi. Pacienții din alte secții care nu primiseră intervenția dietetică au oferit, prin urmare, „o comparație directă”. 6 Acest grup de control nu fusese planificat în mod specific. Datele sale nu sunt prezentate în secțiunea Rezultate a raportului, dar menționate în discuție după cum urmează:

„Grupul de control al pelagrinelor feminine colorate din 1914 este format din 17 care au rămas sub observație pentru o perioadă comparabilă cu cea a grupului din dieta specială. Dintre aceștia 9, sau 53%, au prezentat deja recurențe. Grupul martor al pelagrinelor femele albe din 1914 este format din 15 indivizi. Dintre aceștia 6, sau 40%, au avut recurențe anul acesta. Combinate, cele două grupuri de control au prezentat până acum o medie de 47% din recurențe. ”6

Goldberger și colegii săi au analizat, de asemenea, înregistrările azilului pentru a calcula rata medie a recurențelor în anii anteriori experimentului. Aceasta s-a dovedit a fi de 37,5% la pacienții albi și chiar mai mare la pacienții de culoare neagră.

Inferință cauzală

Abordarea raționamentului cauzal din lucrările lui Goldberger nu este structurată, dar prefigurează practica de astăzi, abordând, așa cum se întâmplă, câteva criterii logice elementare pentru a judeca dacă o dietă săracă în proteine ​​animale provoacă pelagra.

Toate dovezile au indicat că numărul preconizat de recurențe a fost mult mai mare decât numărul observat. Astfel, puterea asocierii a fost primul criteriu utilizat pentru a concluziona că recurențele pelagra pot fi „prevenite fără intervenția unui alt factor decât dieta”. 6 Concluzia din lucrarea din 1923 a fost mai puternică: „Ideea că pelagra este o boală transmisibilă nu primește niciun sprijin din acest studiu. Pelagra poate fi complet prevenită prin dietă. ”7

Goldberger și colegii săi au susținut că ipoteza dietetică a avut mai multă plauzibilitate epidemiologică decât ipoteza infecțioasă, deoarece pelagra a recidivat primăvara sau începutul verii în „analogie izbitoare” cu apariția scorbutului endemic și beriberi, două boli cu un model sezonier care au fost, de asemenea, legate de deficit alimentar. Aceștia au observat, totuși, că experimentul nu a furnizat o relație doză-răspuns, așa cum s-ar putea observa prin „compararea incidenței bolii în grupurile de familii care utilizează acest aliment special cu diferite grade de frecvență”. Nici ei nu au putut exclude posibilitatea ca asocierea să se fi datorat unui potențial al treilea factor dietetic, altul decât hrana proaspătă a animalelor sau a proteinelor leguminoase. Unul dintre punctele slabe ale experimentului, nemenționat de Goldberger și colegii săi, a fost acela că, deoarece porumbul a fost redus în dieta experimentală, nu a putut contesta ipoteza populară că porumbul stricat a cauzat pelagra.

Discuția critică a lui Goldberger cu privire la rezultatele cercetărilor sale asupra pelagra i-a servit mult mai târziu, când a conceput ceea ce va rămâne cea mai originală contribuție a sa la epidemiologie - sondajul său asupra muncitorilor fabrici de bumbac din Carolina de Sud, efectuat în asociere cu Edgar Sydenstricker. 9

Având în vedere importanța descoperirii lor asupra modului în care pelagra ar putea fi prevenită și a observației lor că 40% dintre participanții la studiu la azil au dezvoltat pelagra după revenirea la dieta pre-proces la sfârșitul studiului, este surprinzător faptul că Goldberger și colegii săi au luat șase ani pentru a raporta concluziile complete ale cercetării lor, apoi doar într-un scurt raport. Autorii au justificat întârzierea după cum urmează:

„Un raport care acoperă lucrările și rezultatele primului an a fost publicat în 1915. 6 Se intenționa inițial să facă o prezentare detaliată a studiului la finalizarea acestuia; dar rezultatele publicate în primul an de White (White RG. Raport asupra unui focar de pelagra în rândul refugiaților armeni la Port Said, 1916–1917. Cairo, Egipt, 1919) în rândul refugiaților armeni din Port Said și de Stannus (Stannus JF, Garrison PE, MacNeal WJ. J Am Med Ass 1914; 62: 8-12) în rândul deținuților din închisoarea centrală, Nyassaland, înainte ca acest lucru să poată fi făcut, a redat superfluu o descriere detaliată [a experimentului din Mississippi]. Și asta cu atât mai mult cu cât rezultatele ulterioare, așa cum se va vedea în prezent, au fost în strânsă armonie cu și în confirmarea completă a celor din primul an. ”7

Din câte știu eu, biografii Goldberger nu au comentat această întârziere de șase ani până la publicare. Cel mai probabil, în mintea lui Goldberger, a fost clar până la sfârșitul experimentelor de orfelinate și azil că recurența pelagra ar putea fi prevenită prin dietă. El a vrut acum să arate că pelagra nu era transmisibilă între oameni 10 și că boala ar putea fi indusă de o dietă tipică săracă din cereale din sud. 11

Din punctul de vedere al evoluției testelor corecte de tratament în asistența medicală, experimentele de pelagra din 1915–1917 în rândul orfanilor și pacienților psihiatrici îl poziționează pe Goldberger drept un pionier al studiilor de prevenire dietetică. Absența unui grup de control planificat, aparent din cauza constrângerilor instituționale din orfelinate și azil, este o slăbiciune importantă, dar efectul intervenției a fost atât de dramatic încât rezultatele ar putea duce la concluzii puternice.

Note de subsol

DECLARAȚII -

Interese concurente Niciunul nu a declarat

Finanțarea Nici unul

Aprobare etică Nu se aplică