J B Dixon
* Baker IDI Heart and Diabetes Institute, Melbourne, Victoria, Australia
P Zimmet
* Baker IDI Heart and Diabetes Institute, Melbourne, Victoria, Australia
K G Alberti
† Imperial College London, Londra, Marea Britanie
F Rubino
‡ Colegiul Medical Weill Cornell de la Universitatea Cornell, New York, NY, SUA
Abstract
Revizuirea criteriilor
Grupul de lucru a analizat literatura axată pe chirurgia bariatrică publicată între 1991 și 2010, în domeniile ghidurilor naționale și internaționale, revizuirile sistematice ale literaturii și studiile clinice de înaltă calitate pentru tratamentul obezității și diabetului la adulți și adolescenți. Grupul a sintetizat dovezile disponibile pentru eficacitatea, siguranța și rentabilitatea procedurilor bariatrice stabilite în raport cu terapia standard actuală pentru persoanele cu obezitate și diabet de tip 2. Grupul a explorat, de asemenea, efectele chirurgicale asupra pierderii în greutate și a pierderii în greutate asupra controlului glicemic și a procedurilor și dispozitivelor gastrointestinale noi, dezvoltate pentru a trata diabetul de tip 2. Toate lucrările identificate erau lucrări în limba engleză, cu text integral.
Rezumat
Caseta text 1: fundal
| • Obezitatea și diabetul de tip 2 sunt boli cronice grave asociate cu disfuncții metabolice complexe care cresc riscul de morbiditate și mortalitate. |
| • Creșterea dramatică a prevalenței obezității și diabetului a devenit o problemă majoră de sănătate publică la nivel mondial și necesită o atenție urgentă din partea guvernelor, a sistemelor de sănătate și a comunității medicale. |
| • Eforturile continue bazate pe populație sunt esențiale pentru a preveni apariția obezității și a diabetului de tip 2. În același timp, tratamentul eficient trebuie să fie disponibil și pentru persoanele care au dezvoltat diabet de tip 2. |
| • Confruntându-se cu escaladarea crizei globale a diabetului, furnizorii de asistență medicală necesită un armamentariu cât mai puternic de intervenții terapeutice. |
| • În plus față de abordările comportamentale și medicale, diferite tipuri de intervenții chirurgicale la nivelul tractului gastrointestinal, dezvoltate inițial pentru tratarea obezității morbide („intervenție chirurgicală bariatrică”), constituie opțiuni puternice de ameliorare a diabetului la pacienții cu obezitate severă, adesea normalizând nivelul glicemiei, reducând sau evitând nevoia de medicamente și oferind o abordare potențial rentabilă pentru tratarea bolii. |
Caseta 2: Chirurgie bariatrică
| • Chirurgia bariatrică este un tratament adecvat pentru persoanele cu diabet zaharat de tip 2 și obezitate care nu ating obiectivele de tratament recomandate cu terapii medicale, mai ales atunci când există alte comorbidități majore. |
| • Chirurgia ar trebui să fie o opțiune acceptată la persoanele care au diabet de tip 2 și un IMC de 35 kg/m 2 sau mai mult. |
| • Chirurgia trebuie considerată o opțiune alternativă de tratament la pacienții cu un IMC între 30 și 35 kg/m2, atunci când diabetul nu poate fi controlat în mod adecvat printr-un regim medical optim, în special în prezența altor factori de risc majori ai bolilor cardiovasculare. |
| • În Asia și alte etnii cu risc crescut, punctele de acțiune IMC pot fi reduse cu 2,5 kg/m 2 . |
| • Obezitatea severă din punct de vedere clinic este o afecțiune medicală complexă și cronică. Prejudecățile sociale cu privire la obezitatea severă, care există și în sistemul de sănătate, nu ar trebui să acționeze ca o barieră în calea furnizării de opțiuni de tratament eficiente din punct de vedere clinic și rentabile. |
| • Ar putea fi necesare strategii pentru a acorda prioritate accesului la operație pentru a se asigura că procedurile sunt disponibile celor care au cel mai probabil să beneficieze. |
| • Dovezile disponibile indică faptul că intervenția chirurgicală bariatrică pentru pacienții obezi cu diabet de tip 2 este rentabilă. |
| • Operația bariatrică pentru diabetul de tip 2 trebuie efectuată în conformitate cu recomandările internaționale și naționale acceptate. Acest lucru necesită o evaluare adecvată a procedurii și o îngrijire multidisciplinară cuprinzătoare și continuă, educarea pacientului, monitorizare și audit clinic, precum și proceduri chirurgicale sigure și eficiente. Trebuie elaborate și promulgate ghiduri naționale pentru chirurgia bariatrică la persoanele cu diabet de tip 2 și un IMC de 35 kg/m2 sau mai mult. |
| • Morbiditatea și mortalitatea asociate cu chirurgia bariatrică sunt în general scăzute și similare cu cele ale procedurilor bine acceptate, cum ar fi chirurgia electivă a vezicii biliare sau a calculilor biliari. |
| • Chirurgia bariatrică la pacienții cu obezitate severă cu diabet de tip 2 are o serie de beneficii pentru sănătate, inclusiv o reducere a mortalității prin toate cauzele. |
| • Ar trebui stabilit un registru național al persoanelor care au suferit o intervenție chirurgicală bariatrică pentru a asigura o îngrijire de calitate a pacienților și pentru a monitoriza rezultatele atât pe termen scurt, cât și pe termen lung. |
| • Pentru a optimiza utilizarea viitoare a chirurgiei bariatrice ca modalitate terapeutică pentru diabetul de tip 2, sunt necesare cercetări suplimentare. |
Introducere
De ce este necesară această declarație de poziție?
Prevalența globală a diabetului de tip 2 este în creștere dramatică, determinată de un mediu „obezogen” care favorizează creșterea comportamentului sedentar și accesul mai ușor la alimente atractive cu densitate calorică care acționează asupra genotipurilor sensibile [1]. Cele mai recente previziuni globale ale Federației Internaționale a Diabetului (IDF) sugerează că există în prezent 285 de milioane de persoane cu diabet în întreaga lume. Aceasta urmează să escaladeze la 438 milioane până în 2030 [2], cu încă jumătate de miliard în pericol. Diabetul se apropie ca una dintre cele mai mari amenințări pentru sănătatea publică din secolul XXI.
Diabetul de tip 2 este un factor de risc pentru afectarea vasculară: atât microvasculară (retinopatie; nefropatie și neuropatie), cât și macrovasculară (boală cardiovasculară prematură și mai extinsă cardio, cerebro și periferică). Mortalitatea prematură și morbiditatea în diabet rezultă din astfel de complicații. Boala rezultă din producția și acțiunea inadecvată de insulină și are ca rezultat hiperglicemia, dar este, de asemenea, asociată cu alte multiple disfuncții care implică metabolismul lipidic, stresul oxidativ, inflamația și hemato-reologia. În plus, obezitatea, de la sine, generează disfuncții cardio-metabolice similare [3].
Creșterea dramatică a prevalenței obezității și diabetului a devenit o problemă majoră de sănătate publică la nivel mondial [2]. Problema este complexă [4] și va necesita strategii la mai multe niveluri pentru a preveni, controla și gestiona.
Există dovezi din ce în ce mai mari că sănătatea persoanelor obeze cu diabet de tip 2, inclusiv controlul metabolic al diabetului și factorii de risc asociați acestuia, pot beneficia în mod substanțial de o intervenție chirurgicală bariatrică - adică proceduri chirurgicale pentru a produce o pierdere substanțială în greutate [5,6].
Mai multe operații gastrointestinale (IG) care au fost inițial concepute pentru a trata obezitatea morbidă provoacă, de asemenea, o ameliorare dramatică a diabetului de tip 2 și pot preveni în mod eficient progresia afectării toleranței la glucoză la diabet la persoanele cu obezitate severă [7]. În plus, s-a demonstrat că chirurgia bariatrică îmbunătățește substanțial hipertensiunea, dislipidemia și apneea de somn [8] și mai multe rapoarte au documentat o îmbunătățire a supraviețuirii globale [5] și reducerea specifică a mortalității legate de diabet [9].
În ciuda faptului că au fost publicate o serie de recenzii bazate pe dovezi și declarații de consens cu privire la utilizarea intervenției chirurgicale bariatrice la pacienții cu obezitate și diabet [10-15], IDF nu a luat în considerare anterior această zonă de îngrijire în dezvoltare rapidă pentru utilizare la nivel mondial. Prin urmare, există o nevoie de îndrumare expertă la nivel mondial în evaluarea preoperatorie, alegerea procedurii intervenționale, managementul perioperator și îngrijirea pe termen lung a pacienților care solicită o intervenție chirurgicală pentru a îmbunătăți controlul diabetului.
Grupul de lucru al IDF pentru epidemiologie și prevenire a convocat un grup de lucru consensual de diabetologi, endocrinologi, chirurgi și experți în sănătate publică în decembrie 2010 pentru a discuta rolul adecvat al chirurgiei bariatrice și al altor intervenții gastrointestinale în tratamentul și prevenirea obezității și a diabetului de tip 2. Obiectivele specifice ale grupului au fost: elaborarea de recomandări practice pentru clinicieni; să identifice barierele care în prezent împiedică accesul la operație și să sugereze intervenții pentru modificări ale politicii de sănătate care să asigure un acces echitabil la intervenția chirurgicală atunci când este indicat; și să identifice prioritățile pentru cercetarea clinică.
Această declarație de consens are în vedere procedurile chirurgicale bariatrice stabilite în primul rând. Se recunoaște că acesta este un domeniu emergent și că există o gamă largă de proceduri chirurgicale gastrointestinale extraluminale și endoluminale noi și dispozitive care se află în faza de dezvoltare. Unii se concentrează în principal pe scăderea în greutate, iar alții beneficii metabolice suplimentare care nu scad în greutate. Utilizarea acestora necesită o validare suplimentară înainte de a putea fi recomandate.
Cum este definită obezitatea?
Obezitatea este de obicei clasificată după indicele de masă corporală (IMC), calculat ca greutate corporală în kilograme împărțit la înălțimea în metri pătrati (kg/m 2). Clasificările IMC, definite de Organizația Mondială a Sănătății (OMS), pe baza asociațiilor cu consecințe negative asupra sănătății, sunt enumerate în Tabelul 1. Au fost folosite și alte metode, inclusiv circumferința taliei și masa de grăsime centrală și periferică, dar în prezent cele mai clare dovezi sugerează utilizarea continuă a IMC ca indice de obezitate, în special atunci când IMC depășește 30 kg/m 2 .
tabelul 1
Clasificarea categoriei de greutate după IMC
| Interval normal | 18,5–24,9 | 18,5–22,9 |
| 23.0–24.9 | ||
| Pre-suspendare | 25.0–29.9 | 25.0–27.4 |
| 27,5–29,9 | ||
| Clasa I obeză | 30.0–34.9 | 30.0–32.4 |
| 32,5–34,9 | ||
| Obezi clasa II | 35.0–39.9 | 35.0–37.4 |
| 37,5–39,9 | ||
| Obezi clasa III | ≥ 40,0 | ≥ 40,0 |
Ne adresăm eligibilității și prioritizării pentru chirurgia bariatrică în zonele colorate de mai sus.
Sursă: Adaptat din Organizația Mondială a Sănătății (OMS) 2004 [75].
Categoriile IMC au fost dezvoltate în primul rând la populațiile de etnie europeană, în principal și subestimează riscurile pentru sănătate la alte populații. În plus, IMC nu reflectă neapărat proporția din greutatea corporală care constă în grăsime sau distribuția grăsimii: ambele aspecte ale compoziției corpului pot afecta riscurile pentru sănătate ale excesului de greutate. Cu toate acestea, în prezent, în absența unei alternative mai bune, IMC este standardul acceptat la nivel internațional folosit de cercetători și decidenți pentru a aloca indivizi la diferite categorii de mărime.
Obezitatea severă din punct de vedere clinic sau „morbidă” este considerată a fi obezitatea de clasa a III-a sau obezitatea de clasa a II-a, cu co-morbiditate semnificativă legată de obezitate, inclusiv diabetul de tip 2 (Tabelul 1). S-au sugerat reduceri suplimentare pentru acțiunile de sănătate publică pentru a aborda riscul crescut de diabet și boli cardiovasculare la populațiile asiatice și investigații suplimentare ar trebui să examineze alte etnii cu risc.
Legătura dintre obezitate și diabetul de tip 2
Diabetul de tip 2 este o tulburare eterogenă și, deși cauzele sale nu au fost încă explicate pe deplin, obezitatea este considerată principalul factor de risc [16]. S-a estimat că riscul de a dezvolta diabet zaharat de tip 2 crește de 93 de ori la femei și de 42 de ori la bărbații cu obezitate severă, mai degrabă decât cu greutate sănătoasă [17,18]. O mică parte din persoanele cu diabet de tip 2, aproximativ 15% din populațiile de origine europeană, nu sunt supraponderale [19].
Pe termen scurt, chiar și pierderea în greutate modestă la persoanele cu diabet de tip 2 care sunt supraponderale sau obeze este asociată cu îmbunătățiri ale controlului glicemic și condiții asociate, cum ar fi hipertensiunea și dislipidemia [20]. Cu toate acestea, există dovezi puternice că pierderea semnificativă în greutate se realizează prin utilizarea stilului de viață și a metodelor medicale de către persoanele obeze, în special cu obezitate severă, persoanele sunt modeste și rareori susținute, în special la persoanele cu obezitate severă [5,21,22]. Acum există puține medicamente aprobate pentru pierderea în greutate, cu retrageri recente asociate cu evenimente adverse.
Atitudini negative față de obezitate
Există atitudini comunitare larg răspândite, conform cărora majoritatea indivizilor obezi sunt responsabili pentru greutatea lor actuală. Obezitatea severă este prea des interpretată greșit ca o problemă „cosmetică” și ca urmare a eșecului personal sau a lipsei de motivație.
Cu toate acestea, această perspectivă ignoră bazele genetice și de dezvoltare foarte puternice ale obezității severe [23], combinate cu probleme fizice, emoționale și societale. De asemenea, nu ia în considerare efectele omniprezente de promovare a obezității ale societăților moderne („mediul obezogen”) [24], unde o cantitate abundentă de alimente, modificări în pregătirea alimentelor, creșterea comportamentului sedentar și alți factori de stil de viață atenuează controlul greutății pentru indivizi. În plus, ignoră dovezile emergente că greutatea corporală este apărată de mecanisme fiziologice puternice [25,26], ceea ce face dificilă menținerea pe termen lung a pierderii în greutate.
În contextul tratamentului, atitudinile sociale negative au constituit o barieră în calea furnizării de asistență medicală eficientă din punct de vedere clinic și eficientă din punct de vedere al costurilor pentru persoanele cu obezitate severă și diabet de tip 2 [27,28]. După cum sa menționat mai devreme, obezitatea este o tulburare complexă, multifactorială și cronică, cu consecințe adverse grave asupra sănătății, care necesită o abordare cuprinzătoare atât pentru prevenire, cât și pentru tratament. Persoanele afectate de obezitate severă se luptă adesea nu numai cu sănătatea și consecințele fizice ale stării lor cronice, ci și cu discriminarea la locul de muncă, social și în cadrul sistemului de sănătate.
De ce să luați în considerare intervenția chirurgicală bariatrică?
Atât rezistența la insulină, cât și rezerva secretorie de insulină sunt importante în patogeneza diabetului de tip 2 [29], dar în diferite măsuri la diferite persoane. Este foarte important să recunoaștem că nu toate diabetele de tip 2 sunt la fel și că în prezent este dificil să se potrivească diferitele terapii disponibile pentru diferite fenotipuri, rezultând adesea răspunsuri suboptime la terapie.
Diabetul de tip 2 este o boală progresivă și istoricul natural obișnuit este de pierdere progresivă a capacității secretoare de insulină în timp și de necesitatea intensificării terapiei și polifarmaciei [30]. Arestarea acestei progresii este o provocare terapeutică formidabilă. Tratamentul pentru diabetul de tip 2 trebuie să includă și gestionarea activă a tuturor factorilor de risc cardiovascular (hipertensiune arterială, dislipidemie, fumat și inactivitate), dar controlul glicemic este foarte important - și nu doar pentru prevenirea bolilor microvasculare. Anii de control glicemic îmbunătățit continuă să producă un risc redus de boli macrovasculare și mortalitate în anii următori [31,32].
Având în vedere rolul obezității în etiologia diabetului de tip 2, liniile directoare privind tratamentul acestuia prevăd că pierderea în greutate, cu numeroasele sale beneficii, ar trebui să fie cel mai logic și mai rentabil mijloc de control al diabetului de tip 2 [16]. Intervențiile privind stilul de viață pentru a promova pierderea în greutate și a crește activitatea fizică ar trebui incluse ca o componentă esențială a regimurilor de tratament pentru diabet.
Opțiunile terapeutice medicale care vizează în principal controlul glucozei sunt toate în mod ideal adăugate la schimbarea stilului de viață și nu sunt schimbate pentru acestea. Din păcate, astfel de strategii au un succes foarte limitat în controlul nivelului de glucoză din sânge în rândul persoanelor cu obezitate severă, mulți dintre acești pacienți nu atingând ținte. Un număr dintre aceste medicamente utilizate pentru tratarea diabetului de tip 2, inclusiv insulina, pot duce la creșterea în greutate.
O problemă majoră pentru gestionarea diabetului de tip 2 este necesitatea monitorizării și intensificării continue a terapiilor prin adăugarea de noi agenți în doze crescânde în timp. Declarația consensuală a Asociației Americane a Diabetului (ADA) și a Asociației Europene pentru Studiul Diabetului (EASD) recomandă ca un HbA1c de 7% (53 mmol/mol) să fie un apel la acțiune [33]. Unele linii directoare naționale, precum cele de la Institutul Național pentru Sănătate și Excelență Clinică din Marea Britanie (NICE) [12], susțin o intensificare mai viguroasă a terapiilor glicemice în stadiile incipiente ale diabetului. NICE a utilizat HbA1c≥ 6,5% (48 mmol/mol) pentru a crește de la monoterapie, dar ≥ 7% (53 mmol/mol) pentru a crește la terapii triple și dincolo. Este foarte important. Într-un studiu care a randomizat persoanele cu diabet de tip 2 și boli cardiovasculare existente la un management foarte intensiv care vizează HbA1c 30 kg/m2), precum și obezitate severă, însoțită de îmbunătățiri ale comorbidităților, cum ar fi diabetul de tip 2, hipertensiune și îmbunătățirea stării de sănătate -calitatea vieții conexe [38].
O analiză sistematică mai puțin riguroasă și meta-analiză a 621 de studii care au inclus aproximativ 135.000 de pacienți au identificat 103 studii care raportează remisiunea manifestărilor clinice și/sau de laborator ale diabetului [6]. În general, 78,1% dintre pacienți au avut „remisie” a diabetului după intervenția chirurgicală. Dintre pacienții cu diabet la momentul inițial, 62% au rămas în remisie mai mult de 2 ani după operație. Au existat limitări semnificative ale acestei revizuiri, deoarece remisiunea s-a bazat în mare parte pe raportarea clinică, nu pe HbA1c sau alte rezultate biochimice și pe urmărirea majorității cohortelor descrise prost.
Studiul suedezilor cu obezitate a demonstrat în mod clar prevenirea și remisiunea susținută a diabetului de tip 2 într-un grup de 2037 [7] pacienți cu obezitate severă care au ales să fie supuși unei intervenții chirurgicale bariatrice în comparație cu controalele potrivite la 2 și 10 ani de urmărire (Tabelul 2 ).
masa 2
Ratele de incidență și remisiune a diabetului la doi și 10 ani * din studiul suedez al subiecților obezi [7]
- Chirurgia bariatrică induce pierderea în greutate, dar nu îmbunătățește controlul glicemic la pacienții cu tipul 1
- Chirurgia bariatrică poate vindeca diabetul de tip 2 Clinici Barix
- Chirurgie bariatrică pentru tratarea diabetului de tip 2
- Chirurgie bariatrică și inversarea diabetului UPMC
- Cele mai bune 5 mărci de vitamine bariatrice după operația de scădere în greutate