NOTĂ CLINICĂ/ȘTIINȚIFICĂ

ponderat

Contribuția RMN ponderată prin difuzie în diagnosticul și urmărirea encefalopatiei cauzate de boala urinei cu sirop de arțar la un nou-născut pe termen lung

Contribuția secvenței de difuzie MR la diagnosticarea și însoțirea encefalopatiei pentru urină în corpul unui neon neon

José Roberto Lopes Ferraz-Filho I; Valdeci Hélio Floriano II; Marcelo Bianco Quirici III; Regina Pires de Albuquerque IV; Antônio Soares Souza V

I MD, Departamentul de Radiologie, Doctorand Programul Științe ale Sănătății Școala de Medicină FAMERP, Școala de Medicină FAMERP, São José do Rio Preto, SP, Brazilia
II MD, Departamentul de Radiologie, Fellow in Neuroradiology and Master's candidate Sciences Health Program al FAMERP Medical School, FAMERP Medical School, São José do Rio Preto, SP, Brazil
III MD, Departamentul de Radiologie, Fellow in Neuroradiology of the FAMERP Medical School, FAMERP Medical School, São José do Rio Preto, SP, Brazil
VI MD, Departamentul de Pediatrie, profesor asistent de neurologie infantilă la Școala de Medicină FAMERP, Școala de Medicină FAMERP, São José do Rio Preto, SP, Brazilia
V MD, dr., Șef al departamentului de radiologie, școala de medicină FAMERP, școala de medicină FAMERP, São José do Rio Preto, SP, Brazilia

Boala urinei cu sirop de arțar (MSUD) sau leucinoza este cauzată de o deficiență a componentelor catalitice ale complexului α-cetoacid-dehidrogenază, care este responsabil pentru catabolismul aminoacizilor cu lanț ramificat (leucină, izoleucină și valină) 1,2 . Este o boală genetică moștenită cu un model autosomal recesiv care afectează aproximativ 1 din 120.000-500.000 de sugari din întreaga lume 3.4. Diagnosticul se face clinic pe baza mirosului specific de sirop de arțar sau a zahărului ars de urină, encefalopatie, niveluri crescute de aminoacizi cu lanț ramificat în plasmă și urină și prezența α-hidroxiacidului și a β-cetoacizilor cu lanț ramificat în urină. Prezența L-aloisoleucinei în plasmă și a-hidroxiisovaleratului urinar sunt patognomonice pentru MSUD 2. Conform literaturii, au fost descrise cinci forme de MSUD: clasic, intermediar, intermitent, receptiv la tiamină și cu deficit de dihidrolipoil dehidrogenază. Cea mai frecventă și mai severă formă a bolii este tipul clasic, care se caracterizează printr-un debut neonatal al encefalopatiei 2. Studiile de imagistică prin rezonanță magnetică (RMN) în faza acută a MSUD clasic se caracterizează prin edem difuz corespunzător atât zonelor creierului mielinizat, cât și nemielinizat al creierului 3-6 .

Scopul acestui raport de caz este de a arăta descoperirile RMN convenționale și imagistica ponderată prin difuzie (DWI) ale diferitelor faze evolutive în MSUD la un nou-născut care a evoluat cu leziuni de substanță albă cerebrală.

Un copil de sex masculin pe termen lung, născut dintr-o sarcină și naștere fără evenimente, cu o greutate la naștere de 3.245 g și scoruri Apgar de 9/10 (la 1 și respectiv 5 minute, respectiv), a fost internat din cauza dificultăților de supt, a plânsului slab și a letargiei . La 10 zile de viață, bebelușul a avut episoade de convulsii, bradicardie și apnee, ducând la comă. Examinările biochimice au arătat hipoglicemie și cetoacidoză metabolică. RMN cerebral la 10 zile de viață a arătat leziuni hipersemne pe DWI și hiposemnalele corespunzătoare pe hărțile ADC pe toată substanța albă a trunchiului cerebral, a cerebelei și a capsulelor interne (Fig 1).

La 20 de zile de viață, starea clinică a bebelușului a devenit critică, iar mirosul de sirop de arțar sau zahăr ars a fost observat în urină. Un RMN repetat în acest moment a arătat leziuni de substanță albă mielinizante în creștere și leziuni noi hipersemnal pe secvențe ponderate T2 și hiposemnal pe imaginile ponderate prin difuzie situate în substanța albă nemelinizată a lobilor frontali, parietali și temporali (Fig 2).

La vârsta de 25 de zile, cromatografia a arătat o creștere a aminoacizilor cu lanț ramificat din plasmă cu niveluri ridicate de leucină = 2.982 µmol/L (valori normale: 48-160 µmol/L); izoleucină = 648 µmol/L (valori normale: 26-91 µmol/L) și valină = 677 µmol/L (valori normale: 86-190 µmol/L). Bebelușul a fost tratat cu o dietă aproteică specifică și 48 de ore de dializă, ceea ce a îmbunătățit dramatic starea clinică. Tratamentul a fost continuat numai cu o dietă nazogastrică specială.

Cromatografia repetată la vârsta de 5 luni a arătat niveluri de aminoacizi plasmatice cu catenă ramificată crescute persistent cu leucină = 764 µmol/L (valori normale: 47-155 µmol/L), izoleucină = 91 µmol/L (valori normale: 31-86 µmol/L) și valină = 65 µmol/L (valori normale: 64-294 µmol/L).

La vârsta de 8 luni, s-a efectuat un RMN de urmărire care a arătat leziuni persistente ale substanței albe în lobii frontali, parietali și temporali cu hipersemnal asociat pe DWI și hiposemnal pe hărțile ADC (Fig. 3). Cromatografia aminoacizilor în acest moment a continuat să arate niveluri crescute de izoleucină = 767 olmol/L (valori normale: 31-86 µmol/L) și valină = 1.128 µmol/L (valori normale: 64-294 µmol/L), dar o scădere a nivelului de leucină = 25 µmol/L (valori normale: 47-155 µmol/L) pentru vârstă.

Acest studiu a fost aprobat de Comitetul de cercetare etică al instituției.

Prezentul raport de caz arată constatările descoperirilor RMN cerebrale DWI în diferite faze ale MSUD clasic la un nou-născut pe termen lung cu un rezultat clinic nefavorabil.

RMN convențional în timpul fazei de decompensare metabolică acută a bolii este caracterizat de hipersemnalele pe secvențele ponderate T2 și modelul opus al semnalului de pe hărțile DWI și ADC, care apar atât în ​​substanța albă mielinizată, cât și în cea nemielinizată, sugerând diferite mecanisme patogenetice subiacente 1, 3,6 .

Modificările substanței albe mielinizate în timpul fazei acute a MSUD se caracterizează printr-o valoare scăzută a ADC care poate fi rezultatul tulburărilor neurotransmițătorilor, cum ar fi o creștere a glutamatului, o metabolizare a energiei afectată asociată cu creșteri ale lactatului cerebral și scăderea sintezei de lipide și proteine ​​proteolipidice 7-9. Pe de altă parte, o creștere a intensității ADC în substanța albă nemelinizată se poate datora modificărilor barierei hematoencefalice (edem vasogenic) 10 .

În cazul nostru, în timpul fazei acute a MSUD, zonele mielinizate ale trunchiului cerebral și capsulele interne au fost caracterizate prin hipersemnal pe DWI și hiposemnal pe hărțile ADC, ceea ce sugerează prezența edemului citotoxic intramelinic. În acest moment, s-a observat o creștere a aminoacizilor aromatici cu lanț ramificat în plasmă (leucină, izoleucină și valină) coincidând cu apariția edemului cerebral și cu agravarea clinică consecventă caracterizată prin convulsii, bradicardie și apnee care duc la comă.

Ulterior, leziunile din regiunile creierului care sunt mielinizate devreme s-au îmbunătățit, dar au apărut leziuni noi în substanța albă periventriculară și subcorticală după primul an de viață. Noile leziuni au prezentat hiposemnalele pe hărțile ADC compatibile cu edemul citotoxic. Aceste leziuni noi au arătat o evoluție rapidă și progresivă a bolii după mielinizarea normală a creierului, care a fost concomitentă cu deteriorarea clinică asociată cu anemie, infecții ale tractului urinar și o creștere persistentă a aminoacizilor izoleucină și valină.

Rezultatul nefavorabil din prezentul raport poate fi justificat deoarece diagnosticul și tratamentul specific au fost întârziate; nu a existat nicio îmbunătățire a modelului imagistic și a nivelurilor plasmatice de aminoacizi în studiul de urmărire.

Ha și colab. 1 a descris un caz de MSUD în care edemul citotoxic a regresat paralel cu valoarea crescândă a ADC, cu toate acestea edemul vasogen-interstițial a evoluat la atrofia creierului cu agravarea valorii ADC. Pacientul a prezentat, de asemenea, niveluri plasmatice crescute de leucină la urmărire.

Pe de altă parte, normalizarea modificărilor de semnal ale hărților DWI și ADC în urma monitorizării RMN s-au arătat la pacienții cu scăderi ale nivelului plasmatic de aminoacizi și îmbunătățiri clinice corespunzătoare, care se pot atribui atât duratei encefalopatiei în faza acută MSUD și succesul tratamentului specific precoce 3,5,6,11 .

Rezultatul nefavorabil la copiii cu MSUD este constant rău atunci când boala este diagnosticată după 14 zile 1,12. Potrivit lui Morton și colab. 12 deficiențele prelungite ale unuia sau mai multor aminoacizi cauzate de restricții alimentare excesive determină anemie și imunodeficiență, precum și dismelinizare, creștere slabă a capului și întârzieri generale în dezvoltare. Acești autori au menționat, de asemenea, că edemul creierului și hiponatremia au fost asociate cu hipersemnalele la RMN ponderat T2 în întreaga substanță cenușie profundă, diferit de ceea ce s-a observat în cazul nostru în care nivelurile serice de sodiu au rămas normale.

RMN ponderat prin difuzie poate demonstra implicarea substanței albe mielinizate la nou-născuți în faza acută a MSUD. DWI de urmărire asociat cu măsurătorile plasmatice ale aminoacizilor poate avea o valoare predictivă pentru rezultatul clinic și eficacitatea tratamentului.

1. Ha JS, Kim TK, Eun BL și colab. Encefalopatie de urină cu sirop de arțar: un studiu de urmărire în stadiul acut utilizând RMN ponderat prin difuzie. Pediatr Radiol 2004; 34: 163-166. [Link-uri]

2. Sakai M, Inoue Y, Oba H și colab. Dependența de vârstă a rezultatelor imagisticii prin rezonanță magnetică ponderată prin difuzie în encefalopatia bolii urinei cu sirop de arțar. J Comput Assist Tomogr 2005; 29: 524-427. [Link-uri]

3. Cavalleri F, Berardi A, Burlina AB, Ferrari F, Mavilla L. RMN ponderat prin difuzie a encefalopatiei bolii urinare sirop de arțar. Neuroradiologie 2002; 44: 499-502. [Link-uri]

4. Parmar H, Sitoh YY, Ho L. Boala urinei de sirop de arțar: constatări de imagistică prin rezonanță magnetică ponderată prin difuzie și tensor de difuzie. J Comput Asssist Tomogr 2004; 28: 93-97. [Link-uri]

5. Jan W, Zimmerman RA, Wang ZJ, Berry GT, Kaplan PB, Kaye EM. Imagistica prin difuzie MR și spectroscopia MR a bolii de urină cu sirop de arțar în timpul decompensării metabolice acute. Neuroradiologie 2003; 45: 393-399. [Link-uri]

6. Righini A, Ramenghi LA, Parini R, Triulzi F, Mosca F. Coeficientul de difuzie aparentă a apei și modificările T2 în stadiul acut al bolii de urină cu sirop de arțar: dovezi ale edemului intramelinic și vasogen-interstițial. J Neuroimaging 2003; 13: 162-165. [Link-uri]

7. Tavares RG, Santos CE, Tasca CI, Wajner M, Souza DO, Dutra-Filho CS. Inhibarea absorbției glutamatului în veziculele sinaptice ale creierului șobolanului de către metaboliții care se acumulează în boala urinei cu sirop de arțar. J Neurol Sci 2000; 181: 44-49. [Link-uri]

8. Felber SR, Sperl W, Chemelli A, Murr C, Wendel U. Boala urinei de sirop de arțar: decompensare metabolică monitorizată prin imagistica prin rezonanță magnetică și spectroscopie a protonilor. Ann Neurol 1993; 33: 396-401. [Link-uri]

9. Jouvet P, Rustin P, Taylor DL ​​și colab. Aminoacizii cu lanț ramificat induc apoptoza în celulele neuronale fără depolarizare a membranei mitocondriale sau eliberarea citocromului C: implicații pentru afectarea neurologică asociată cu boala urinei cu sirop de arțar. Mol Biol Cell 2000; 11: 1919-1932. [Link-uri]

10. Riviello JJ Jr, Rezvani I, DiGeorge AM, Foley CM. Edem cerebral cauzând moartea la copiii cu boală de urină cu sirop de arțar. J Pediatr 1991; 119: 42-45. [Link-uri]

11. Sener RN. Boala urinei cu sirop de arțar: Boala urinei cu sirop de arțar: RMN cu difuzie și rezultatele spectroscopiei MR cu protoni. Comput Med Imaging Graph 2007; 31: 106-110. [Link-uri]

12. Morton DH, Strauss KA, Robinson DL, Puffenberger EG, Kelley RI. Diagnosticul și tratamentul bolii cu sirop de arțar: un studiu pe 36 de pacienți. Pediatrie 2002; 109: 999-1008. [Link-uri]

Primit la 3 decembrie 2008, primit în formă finală la 8 aprilie 2009. Acceptat la 1 iunie 2009.

Dr. José Roberto Lopes Ferraz-Filho - Av. Brigadeiro Faria Lima 5544 - 15090-000 São José do Rio Preto SP - Brazilia. E-mail: [email protected]

Tot conținutul acestui jurnal, cu excepția cazului în care se menționează altfel, este licențiat sub o licență de atribuire Creative Commons