CW le Roux, SR Bloom, De ce pacienții pierd în greutate după ocolirea gastrică Roux-en-Y?, Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, volumul 90, numărul 1, 1 ianuarie 2005, paginile 591-592, https: // doi .org/10.1210/jc.2004-2211

greutate

Când un pacient cu obezitate caută ajutor medical, pacientul se așteaptă să fie vindecat. O vindecare înseamnă revenirea permanentă la greutatea corporală normală. Medicul este încântat când, după un an de tratament, pacientul mediu pierde 10% din greutatea sa corporală. În schimb, pacientul este enervat. Se așteaptă să devină slab, ceea ce necesită adesea o pierdere în greutate de 30% sau mai mult. Mai mult, încă un an mai târziu, greutatea pacientului a crescut frustrant înapoi de unde a început. Ceea ce se dorește cu disperare este o abordare terapeutică care produce pierderi majore de greutate și este permanentă. Singura opțiune disponibilă în prezent este o procedură chirurgicală.

Bypass-ul gastric Roux-en-Y (bypass gastric) a fost conceput inițial ca un mijloc de a produce malabsorbție și, astfel, de a pierde în greutate. Din păcate, malabsorbția a durat doar câteva săptămâni și apoi intestinul s-a adaptat. În mod neașteptat, pierderea în greutate a continuat, din cauza unei pierderi dramatice a poftei de mâncare (1, 2). Mecanismul din spatele acestei pierderi a poftei de mâncare a fost o enigmă, mai ales că apetitul excesiv și obezitatea morbidă au revenit dacă, din orice motiv, ocolirea trebuia inversată.

Avansul exponențial al epidemiei de obezitate a dus la o creștere fenomenală a procedurilor chirurgicale pentru obezitate (3). Alte terapii s-au dovedit eficiente din punct de vedere statistic în ceea ce privește pierderea în greutate, dar amploarea și permanența dorite de mulți pacienți și medici nu pot fi încă furnizate. Ne confruntăm cu o alegere clară între comorbiditățile obezității și complicațiile chirurgiei bariatrice. Viteza dramatică la care diabetul zaharat de tip 2 se rezolvă după procedura de by-pass gastric a condus la ipoteza că multe dintre beneficiile pentru sănătate pot fi independente de pierderea în greutate (4). Încercările reînnoite de a dezlega mecanismul care stă la baza bypass-ului gastric sunt în curs de desfășurare.

Cele trei explicații tradiționale pentru pierderea în greutate după by-pass gastric au inclus mai întâi ideea că reducerea volumului gastric a cauzat simptome timpurii de sațietate. Cu toate acestea, operațiile gastrice simple, cum ar fi benzile gastrice, necesită producerea unor volume gastrice mult mai mici și obstrucții mai strânse de ieșire înainte de a se produce o pierdere semnificativă în greutate. Procedurile restrictive sunt mai puțin eficiente decât bypass-ul gastric, atât pentru controlul greutății, cât și pentru controlul apetitului (5). În al doilea rând, și cel mai evident, procedeul de bypass a fost considerat a provoca pierderea în greutate prin malabsorbția nutrienților. Deși este tranzitoriu adevărat (6), odată ce intestinul s-a adaptat, nu se observă malabsorbție. Foamea sporită, care apare de obicei cu malabsorbție, nu este văzută nici după bypassul gastric. În al treilea rând, sa sugerat că tranzitul rapid al alimentelor în intestin, secundar ocolirii, a scăzut cumva apetitul (7). Cu toate acestea, observarea ratei de tranzit la pacienții postoperatori sugerează că tranzitul lent este o normă.

Știm acum că grelina, produsă în stomac, acționează ca un semnal orexogen prin centrele apetitului din nucleul arcuat din hipotalamus (8). Vârful înainte de masă și scăderea postprandială sunt în concordanță cu rolul ghrelinului ca hormon al foamei (8). Alți hormoni intestinali, cum ar fi peptida YY (PYY) și peptida asemănătoare glucagonului 1, pot acționa ca semnale anorexice (9, 10). Acești doi hormoni sunt produși din tractul gastrointestinal distal și ating vârful postprandial (10, 11). Administrarea PYY3-36, a peptidei de tip glucagon 1 și a oxyntomodulinei s-a dovedit a duce la pierderea poftei de mâncare la voluntari (9, 12, 13) și la asocierile pozitive ale gradului de creștere postprandială a acestor hormoni cu dimensiunea meselor și timpul pentru a atinge nivelurile plasmatice maxime le implică ca potențiali factori de sațietate (11, 13).

Contribuția lui Korner și colab. în acest număr (14) se află în descrierea detaliată a profilurilor modificărilor grelinei totale și ale grelinei octanoilate după o masă mică. Acest studiu a raportat diferențe subtile în profilurile postprandiale ale grelinei totale în comparație cu grelina octanolată la pacienții după bypass gastric, controale obeze și controale ale greutății normale. Grelina octanoilată sau activă, deși mai mică în grupurile de bypass gastric și obezi, a prezentat un procent similar scade cu martorii cu greutate normală. Același profil nu a fost văzut în grelina totală, deoarece grupul de control obez a avut o scădere postprandială atenuată. Acest studiu confirmă faptul că apetitul pacienților cu bypass gastric poate fi suprimat deoarece nivelurile de grelină sunt scăzute sau nu indică creșterea așteptată asociată cu alte forme de scădere în greutate (15).

Observațiile PYY sunt interesante și importante. Korner și colab. (14) au arătat că subiecții obezi au avut un răspuns direct la o masă mică, în concordanță cu rapoartele anterioare (16, 17). Cu toate acestea, în ciuda faptului că pacienții sunt încă obezi din punct de vedere tehnic după bypassul gastric, a fost observat un răspuns PYY precoce și exagerat comparativ cu subiecții cu greutate normală. Datele raportate la scară vizuală de satietate și foamete ar trebui interpretate cu prudență, datorită naturii lor transversale, dar se pare că există o asociere între satietatea sporită și răspunsul PYY exagerat. Acest studiu ilustrează, de asemenea, că răspunsurile hormonale postprandiale ar trebui luate în considerare atunci când se examinează foamea și sațietatea, deoarece creșterea diferențială a PYY nu ar fi putut fi prevăzută din nivelurile plasmatice bazale de PYY care au fost similare în grupuri.

Opera lui Korner și colab. (14) ridică trei întrebări importante. În primul rând, discrepanța dintre profilurile de grelină totală și grelina octanoylată din grupul obez sugerează că obezii pot avea un model normal de răspuns activ la grelină la o masă mică și că măsurătorile grelinei totale pot fi înșelătoare. În al doilea rând, această observație deschide problema măsurării PYY, care în prezent este posibilă numai cu utilizarea unui anticorp policlonal care reacționează 100% cu PYY1-36 și PYY3-36. Doar PYY3-36 s-a dovedit până acum că reduce pofta de mâncare și consumul de alimente la om (9, 16), deși PYY1-36 poate face acest lucru. Nu este clar la pacienții cu bypass gastric ce porțiune a contribuit la creșterea creșterii postprandiale. În al treilea rând, datele transversale despre foamete și sațietate sunt utile, dar, din cauza grupurilor relativ mici utilizate în raportul lui Korner și colab., Lipsa puterii statistice și, prin urmare, sunt necesare date viitoare viitoare pentru a clarifica modificările apetitului după by-pass gastric.

Cea mai interesantă întrebare ridicată de Korner și colab. de aceea PYY este crescut după bypass gastric. Sugestia că substanțele nutritive ajung la celulele L producătoare de PYY în intestinul distal mai devreme necesită confirmare. S-a observat că motilitatea intestinală a fost redusă după bypassul gastric; într-adevăr, o funcție descrisă a PYY ar fi reducerea tranzitului intestinal pentru a permite un timp mai lung pentru absorbția nutrienților (18). Procedura de bypass gastric modifică mecanismul de golire gastrică și reduce de obicei lungimea intestinului subțire cu aproximativ 100 cm, lungimea membrului biliopancreatic. Având în vedere variația largă a lungimii intestinului subțire considerată normală, o reducere a lungimii de 100 cm poate să nu fie suficientă pentru a explica răspunsul PYY timpuriu și exagerat.

În acest studiu, PYY de post nu a fost diferit între cele trei grupuri, sugerând că PYY de post rămâne neschimbat după pierderea în greutate. Un studiu anterior (16) a arătat că PYY la post este mai mic la obezi comparativ cu subiecții cu greutate normală. Observația PYY poate fi similară cu grelina: în ciuda pierderii în greutate indusă chirurgical, grelina rămâne neschimbată față de nivelurile asociate cu obezitatea, în ciuda faptului că este mai mare la subiecții slabi (15, 19). Astfel, rămâne de stabilit dacă PYY plasmatic, fie în post, fie postprandial, se modifică după scăderea în greutate indusă de dietă.

Operația de bypass este cea mai eficientă intervenție de slăbire, cu procedura de by-pass gastric Roux-en-Y în prezent cel mai bun compromis între eficacitate și complicații. În viitorul previzibil, capacitatea procedurii va trebui extinsă pentru a face față numărului tot mai mare de pacienți care se califică și solicită intervenția chirurgicală. Pe termen lung, totuși, ar putea fi posibil să se dezvăluie secretele procedurii chirurgicale și astfel să se valorifice axa intestin-creier pentru a efectua pierderea în greutate la pacienții cu obezitate morbidă, fără a fi nevoie de o intervenție chirurgicală.