Antonina I. Frolova

1 Departamentul de obstetrică și ginecologie, Universitatea Washington din St. Louis, St. Louis, Missouri

debutul

Judy J. Wang

2 Colegiul de Medicină al Universității de Stat din Ohio, Columbus, Ohio

Shayna N. Conner

1 Departamentul de obstetrică și ginecologie, Universitatea Washington din St. Louis, St. Louis, Missouri

Methodius G. Tuuli

1 Departamentul de obstetrică și ginecologie, Universitatea Washington din St. Louis, St. Louis, Missouri

George A. Macones

1 Departamentul de obstetrică și ginecologie, Universitatea Washington din St. Louis, St. Louis, Missouri

Candice L. Woolfolk

1 Departamentul de obstetrică și ginecologie, Universitatea Washington din St. Louis, St. Louis, Missouri

Alison G. Cahill

1 Departamentul de obstetrică și ginecologie, Universitatea Washington din St. Louis, St. Louis, Missouri

Abstract

Obiectiv

Obiectivul acestui studiu a fost de a compara ratele de debut spontan al travaliului și progresia acestuia la femeile obeze și non-obeze după 37 de săptămâni.

Design de studiu

Am efectuat o analiză secundară a unei cohorte retrospective a tuturor femeilor care au fost admise pentru naștere la ≥ 37 săptămâni de gestație la un centru de îngrijire terțiară universitar între 2004 și 2010. Cohorta a fost stratificată după săptămâni de gestație la care pacientul a prezentat livrare. Ratele travaliului spontan, nașterii vaginale și creșterii cu oxitocină au fost comparate între obezi (indicele de masă corporală [IMC] ≥ 30) și non-obezi (IMC Cuvinte cheie: obezitate, travaliu spontan, creșterea travaliului, naștere

Prevalența obezității în Statele Unite continuă să crească. Potrivit sondajului național de examinare a sănătății și nutriției din 2013 până în 2014, 37% dintre femeile în vârstă de reproducere (20-39 de ani) sunt obeze. 1 Obezitatea crește complicațiile materne și neonatale de-a lungul sarcinii, travaliului și nașterii și perioadei postpartum. 2-5 Managementul muncii este, de asemenea, afectat, deoarece femeile obeze prezintă un risc crescut de inducere a travaliului și de naștere prin cezariană. 2–5

Comorbiditățile asociate cu obezitatea sunt probabil responsabile de o parte din creșterea ratelor de inducere a forței de muncă, dar această tendință persistă în rândul femeilor obeze cu risc scăzut. O prevalență crescută a sarcinilor postterm a fost observată, de asemenea, la femeile supraponderale și obeze. 2.7 Gestația prelungită este asociată în mod independent cu complicații materne și perinatale, inclusiv rate crescute de naștere mortală și decese neonatale. 8.9 În timp ce gestația prelungită poate fi un factor de risc modificabil din punct de vedere medical pentru naștere mortală, intervențiile ar crește potențial numărul femeilor obeze supuse inducerii travaliului.

Obezitatea este asociată cu rate crescute de distocie a muncii, eșecul inducției și o curbă generală mai lentă a muncii. 5,10-12 Mecanismele responsabile de evoluția modificării travaliului la femeile obeze nu sunt încă clare. Ipotezăm că aceste mecanisme pot fi, de asemenea, responsabile de întârzierea sau inhibarea debutului spontan al travaliului, rezultând gestațiile prelungite observate la femeile obeze. Pentru a înțelege mai bine acest fenomen, am comparat ratele de debut spontan al travaliului și rezultatele dintre femeile obeze și cele neobeze la termen și la termen.

Design de studiu

Aceasta a fost o analiză secundară a unei cohorte retrospective a tuturor femeilor care au născut un copil născut viu la Centrul Medical al Universității Washington din St. Louis. Universitatea Washington din St. Louis, MO, între aprilie 2004 și aprilie 2010. Louis Human Research Protection Office a aprobat acest studiu. Criteriile de incluziune au fost o sarcină unică, vârsta gestațională ≥37 săptămâni și 0 zi și admiterea pentru naștere. Femeile care nu aveau date despre înălțime sau greutate au fost excluse din analiză (n = 343, 2,8% din cohorta totală).

Asistentele de cercetare obstetrică instruite au extras informații demografice detaliate, istoric obstetric, ginecologic, prenatal, medical și chirurgical, istoric antepartum și curs de muncă și naștere. Vârsta gestațională s-a bazat pe ultima perioadă menstruală a femeii sau pe prima ecografie. 13 Indicele de masă corporală (IMC) a fost calculat utilizând greutatea și înălțimea pacientului la momentul admiterii pentru naștere. Cohorta a fost împărțită în două grupuri: femeile obeze cu un IMC ≥30 kg/m 2 și femeile neobeze cu un IMC 2. Diagnosticul de admitere a fost dihotomizat ca travaliu spontan sau livrare programată, care a inclus inducții programate indicate și elective și livrări prin cezariană. Femeile care prezentau ruperea prematură a membranelor au fost incluse în grupul de inducție, cu excepția cazului în care lucrau spontan în momentul prezentării. Am efectuat o subanaliză incluzând toate femeile cu ruperea prematură a membranelor din grupul de muncă spontană. O cohortă cu risc scăzut a fost apoi selectată din cohorta generală prin excluderea tuturor femeilor cu diagnostic de diabet (gestațional sau pregestational), hipertensiune cronică, hipertensiune gestațională sau preeclampsie la internare.

Caracteristicile de bază au fost estimate pentru întreaga cohortă și comparate între femeile obeze și cele neobeze care utilizează testul Mann - Whitney’s U și testul chi-pătrat pentru variabile continue și respectiv categorice. Ratele travaliului spontan și al nașterii programate la fiecare săptămână gestațională au fost calculate prin împărțirea numărului de evenimente care au avut loc în cursul săptămânii la numărul de femei care au rămas însărcinate la începutul acelei săptămâni gestaționale. Ratele travaliului spontan și nașterea programată au fost comparate între femeile obeze și cele neobeze din întreaga cohortă și apoi în cadrul cohortei cu risc scăzut.

Au fost efectuate analize suplimentare în cadrul cohortei cu risc scăzut. IMC a fost stratificat în cinci categorii, iar regresia logistică multivariabilă a fost utilizată pentru a determina relația dintre IMC și șansele de travaliu spontan la fiecare săptămână de gestație. Alte variabile incluse în modele au fost rasa, paritatea, macrosomia, istoricul nașterii anterioare prin cezariană, vârsta maternă avansată și istoricul fumatului. Variabilele incluse în modele au fost selectate pe baza factorilor arătați anterior care afectează ratele travaliului spontan sau inducției și diferențelor semnificative identificate în analizele univariate. Vârsta maternă avansată și istoricul fumatului nu au rămas semnificative după ce s-a efectuat o regresie logistică în trepte și nu au fost incluse în modelul final. Modelul de potrivire a fost evaluat cu testul de bună-potrivire Hosmer - Lemeshow. 14 În cele din urmă, ratele de livrare vaginală, mărire și finalizare a primei etape de travaliu au fost comparate între grupurile obeze și nonobeze în rândul femeilor care au prezentat travaliu spontan.

Au fost analizate toate analizele pacienților care îndeplinesc criteriile de incluziune; nu s-a efectuat o estimare a priori a dimensiunii eșantionului. Analizele au fost finalizate utilizând pachetul software STATA 12.0.

Rezultate

Au fost 11.752 de femei care au îndeplinit criteriile de incluziune. Dintre aceștia, 5.007 (42,6%) au avut un IMC 2 și 6.745 (57,4%) au avut un IMC ≥30 kg/m 2. În medie, femeile obeze erau mai în vârstă; cu toate acestea, proporția pacienților cu vârstă maternă avansată (≥ 35 de ani) nu a diferit semnificativ între grupurile obeze și nonobeze. Femeile obeze erau mai susceptibile de a fi afro-americane, multiple și au comorbidități materne, inclusiv tulburări hipertensive și diabet (► Tabelul 1).

tabelul 1

masa 2

Ratele travaliului spontan și livrarea programată în cohorta totală

NSpontaneous labour-Value Livrare programată p-ValueIMC 2 a fost asociat cu o probabilitate mai mică de debut spontan al travaliului în comparație cu femeile cu greutate normală (IMC 2) (► Tabelul 4). Pe măsură ce IMC a crescut, șansele de travaliu spontan au scăzut progresiv. Femeile cu un IMC ≥ 40 kg/m 2 au fost semnificativ mai puțin susceptibile de a experimenta travaliu spontan la toate vârstele gestaționale. La 41 de săptămâni, ratele travaliului spontan nu au fost semnificativ diferite între femeile cu IMC ≥ 25 până la 39,9 kg/m2 și femeile cu un IMC 2. Cu toate acestea, femeile cu un IMC ≥ 40 kg/m2 au avut încă o rată semnificativ mai mică de debut spontan al travaliului la 41 de săptămâni.

Tabelul 4

Debutul spontan al muncii cu IMC în rândul cohortei cu risc scăzut

Obezitatea a fost asociată cu o primă etapă mai lentă a travaliului, rate mai mari de tulburări de arestare a travaliului și un risc crescut de eșec al inducției. 5,10-12,16 Aceste studii anterioare sugerează că există o ineficiență generală a progresiei travaliului la femeile obeze. În sprijinul acestui fapt, am observat, de asemenea, o rată mai scăzută a nașterii vaginale în rândul femeilor obeze care s-au prezentat în travaliu spontan înainte de 41 de săptămâni și această tendință a persistat în rândul celor a căror muncă a fost mărită cu oxitocină. Propunem ca scăderea debutului spontan al travaliului observată în studiul nostru, și altele, implică unele dintre aceleași mecanisme care contribuie la distocia travaliului la femeile obeze.

În timp ce studiile mecaniciste sunt încă puține, există rapoarte privind creșterea necesarului de oxitocină cu doze cumulative mai mari de oxitocină utilizate la femeile obeze în contextul augmentării sau inducției. 17-19 În plus, modelele in vitro au sugerat contractilitatea anormală în probele de miometru de la femeile obeze. 19 De asemenea, au fost propuse mecanisme specifice responsabile de naștere și disfuncție a muncii și justifică un studiu suplimentar pentru a ajuta la îndrumarea managementului muncii și la dezvoltarea unor intervenții mai bune pentru femeile obeze.

Diferențele dintre ratele de livrare vaginală și răspunsul la augmentare nu au fost semnificativ diferite între femeile obeze și cele neobeze la ≥41 săptămâni. Mai exact, rezultatele noastre arată o scădere semnificativă a ratei nașterilor vaginale în rândul femeilor neobeze la ≥41 săptămâni (► Tabelul 5). Studiile anterioare au arătat că ratele globale de naștere la cezariană cresc odată cu vârsta gestațională, atât pentru travaliile spontane, cât și pentru cele induse, 20 și miometrul de la femeile care livrează la> 41 săptămâni s-a dovedit a fi mai puțin contractil in vitro decât miometrul de la cele care au avut naștere la 39 până la 41 săptămâni. 21 Ratele similare ale ratelor de naștere vaginală și răspunsul la creșterea oxitocinei între femeile obeze și cele neobeze la 41 de săptămâni par a fi rezultatul creșterii ratelor de cezariană în rândul femeilor non-obeze, reducând efectele obezității. În timp ce această constatare este limitată de numărul mai mic de pacienți la această vârstă gestațională, reflectând posibil erori de tip 2, este important să se ia în considerare deoarece poate sugera două mecanisme separate responsabile de distocia travaliului. Va fi important să se diferențieze aceste mecanisme în studiile viitoare.

Unele puncte forte ale studiului nostru includ dimensiunea sa mare a eșantionului și proporția mare de femei obeze (57%). Lucrările recente de la Hermesch și colab. Au raportat o proporție scăzută a travaliului spontan în rândul femeilor cu IMC mai mare în toate vârstele gestaționale. 22 Munca noastră validează descoperirile lor într-o cohortă mai modernă și se extinde pentru a analiza progresia către nașterea vaginală în rândul femeilor care lucrează spontan.

Poate că cele mai puternice două implicații ale ratei mai mici de muncă spontană la femeile obeze sunt ratele mai ridicate ale sarcinilor postterm și necesitatea inducerii travaliului. Gestațiile mai lungi au fost asociate cu complicații perinatale crescute, inclusiv macrosomia, anomalii ale ritmului cardiac fetal care duc la nașteri operative sau cezariene, scoruri mai mici de Apgar, rate mai mari de admisii în unități de terapie intensivă și naștere mortală. 25-27 Creșterea ratelor de complicații materne și arestarea travaliului, indiferent dacă sunt spontane sau induse, sunt observate și cu gestații prelungite. 20.28 În timp ce dovezile sugerează că inducerea travaliului nu crește riscul nașterii prin cezariană la populația generală, 20.29 studii multiple au arătat că obezitatea este un factor de risc pentru inducția eșuată. 16 Femeile obeze au o morbiditate crescută cu nașteri prin cezariană, în special complicații ale plăgilor, făcând această populație și mai susceptibilă la morbiditatea asociată cu rate crescute de cezariană. 30 Cu toate acestea, sunt necesare studii viitoare pentru a investiga dacă inducerea travaliului la populația obeză crește rata de livrare prin cezariană comparativ cu managementul gravid.

În concluzie, studiul nostru arată că femeile obeze la 37 de săptămâni sau peste au mai puține șanse să experimenteze travaliu spontan în comparație cu femeile nonobeze. În plus, femeile obeze care se prezintă în travaliu spontan sunt mai puțin susceptibile decât femeile non-obeze de a avea o naștere vaginală, chiar și după creșterea oxitocinei. Sunt necesare studii suplimentare pentru a determina managementul optim al sarcinilor la femeile obeze, care să echilibreze riscurile concurente ale sarcinii postterm și inducerea travaliului.

Mulțumiri

Finanțarea

Dr. Cahill este susținut de Institutul Național de Sănătate a Copilului și Dezvoltare Umană Eunice Kennedy Shriver (R01HD061619-01, PI Cahill), care a susținut parțial această lucrare.