Slideshow

CAZ # 1: Acanthosis nigricans

Acanthosis nigricans (AN) rezultă din stimularea keratinocitelor epidermice și proliferarea fibroblastelor dermice secundare creșterilor insulinei, factorului de creștere asemănător insulinei și a altor aspecte care apar pe fondul rezistenței la insulină, obezitate, cancer, diabet și alte boli. Tulburarea apare frecvent la populația generală și majoritatea cazurilor sunt legate de obezitate și rezistența la insulină.

Într-un studiu amplu asupra populației, AN a fost prezent la 7% dintre copiii de vârstă școlară. 1 Procentul a crescut la 66% din copiii care cântăreau mai mult de 200% din greutatea corporală ideală. În ciuda unor rate de obezitate similare, s-a găsit o distribuție inegală a bolii pe baza etniei. Prevalența a fost cea mai mare la negri (13%) și hispanici (5%) și mai mică la albi (0,5%). AN afectează ambele sexe în mod egal.

AN se manifestă cu plăci ușor până la moderat rugoase, catifelate, de culoare maro închis. Plăcile apar cel mai frecvent în zonele flexurale, în special axile, gâtul, cutele inframamare și inghinale. Pot fi implicate și alte domenii, dar acest lucru este neobișnuit. Papilomatoza (creșteri multiple asemănătoare degetelor) apare frecvent pe suprafețele cutanate și mucoase. Etichetele de piele pot fi găsite în și în jurul zonelor AN.

pagina

Debutul AN este lent și subtil, fiind nevoie de ani de zile pentru a se dezvolta. În timp ce majoritatea cazurilor pot fi atribuite rezistenței la insulină (prediabet) sau diabetului zaharat, AN poate anunța și dezvoltarea unui cancer de bază. AN asociate cu malignitate se prezintă de obicei într-o manieră mai izbitoare și mai bruscă. În timp ce AN în malignitate poate afecta zonele flexurale standard, AN asociate cu malignitatea se manifestă în locații neobișnuite precum membranele mucoase, palmele și tălpile și chiar pleoapa.

Implicarea pleoapelor în AN este rară și poate fi asociată cu malignitate. Unii cred că pleoapa AN este un predictor atât de fiabil al malignității încât apariția sa necesită o evaluare sistemică aprofundată 2, dar aceasta poate fi o supraevaluare.

Din cauza modificărilor epidemiologice și a scăderii generale a cancerului gastric, AN nu mai este un indicator paraneoplastic fiabil. În 1900, cancerul de stomac - care este legat de AN - era cel mai frecvent tip de cancer în Statele Unite și este acum rar. Reprezentând aproximativ 55% din cazurile de AN, adenocarcinomul gastric este cea mai frecventă afecțiune malignă asociată acum cu tulburarea. Alte tumori maligne asociate cu AN includ limfomul malign, carcinomul cu celule scuamoase al colului uterin, carcinomul bronșic și carcinomul cu celule scuamoase bronhogene. 2-6

Majoritatea cazurilor de AN nu sunt legate de malignitate. AN în populația generală indică o stare de hiperinsulinemie. Orice suspiciune de AN ar trebui să provoace o anchetă cu privire la antecedentele familiale de diabet. Un studiu recent a raportat o prevalență de 17% a AN la persoanele africane cu diabet de tip 2. 7 Anchetatorii au descoperit, de asemenea, că copiii cu AN au aproape patru ori mai multe șanse de a avea hiperinsulinemie decât copiii fără tulburare. 8

Diagnosticul diferențial pentru AN include papilomatoza reticulată a sindromului Gougerot-Carteaud, tinea versicolor, eritrasmă și infecții conexe, boala Dowling-Degos și variantele sale și intertrigo.

Rezultatele distincte ale examenului fizic și istoricul medical permit, de obicei, un diagnostic de AN pentru a fi pus clinic. Primul semn observat de pacienți este hiperpigmentarea, pielea afectată având un aspect mai întunecat sau „murdar”. Urmează îngroșarea epidermei și aprofundarea pliurilor pielii (rugație). 9

Când faceți un diagnostic AN, întrebați despre istoricul familial de diabet, obezitate și rezistență la insulină. De asemenea, este util să întrebați despre istoricul personal al modificărilor de greutate, deoarece AN legat de obezitate poate urma creșterea în greutate, iar AN de malignitate se poate corela cu pierderea în greutate.

S-a raportat că agenții hormonali, pilulele contraceptive, hormonii de creștere, gonadotropina corionică umană, antiretrovirale și acidul nicotinic provoacă AN. 8,10 Cazurile de AN au fost, de asemenea, legate de producția crescută de androgeni, iar unele sunt idiopatice. Palifermin (Kepivance) - o versiune modificată a factorului de creștere a keratinocitelor recombinante (KGF) concepută pentru a reduce incidența mucozitei asociate cu transplantul de celule stem - cauzată de AN izbitoare, dar tranzitorie, probabil din cauza factorului de creștere KGF și fibroblast. 11

Dacă prezentarea este atipică și există incertitudine cu privire la diagnosticul de AN, poate fi indicată o biopsie. Histologia relevă hipertrofia și hiperplazia epidermei și a dermei papilare însoțite de hiperkeratoză și acantoză. De obicei, există o creștere a matricei extracelulare, ducând la extinderea papilară în derm. 8 Nu există infiltrat inflamator de vreo semnificație în dermă. 10

Uneori, AN poate fi asociat cu formarea pseudochistului cornului asemănător cu modificările observate într-o keratoză seboreică. 12 Deși examinarea histologică demonstrează ocazional o creștere a melaninei în epiteliul bazal, hiperkeratoza și papilomatoza reprezintă în primul rând aspectul întunecat al leziunii cutanate. 4.10 Examinarea la microscop electronic arată o creștere a tonofilamentelor. 13 Alte studii au arătat o expresie neobișnuit de mare a proteinelor keratinei 18 și 19. 14

Majoritatea tratamentelor medicale pentru AN sunt ineficiente. Tratamentul se adresează cauzei de bază a tulburării. Pentru AN asociate malignității, tratamentul cancerului primar va rezolva tulburarea. AN poate fi apoi folosit ca marker pentru reapariția bolii. 4 Deoarece AN este cel mai adesea cauzat de rezistența la insulină, controlul glucozei ar trebui să fie centrul principal al tratamentului. Realizarea euglicemiei la pacienții diabetici este însoțită de o regresie marcată a AN. 15 Pierderea în greutate poate reduce AN în multe cazuri. 16 În plus, s-a demonstrat că metformina orală îmbunătățește semnificativ AN-ul asociat obezității. 17-19

Dacă pacientul dorește un tratament suplimentar, se poate încerca aplicarea topică a cremei de tretinoină (Vesanoid) 0,1% pentru a ușura leziunea; 8 combinarea tretinoinei cu 12% cremă lactată de amoniu a avut, de asemenea, succes. 16-20 Un alt studiu a dovedit eficacitatea calcipotriolului topic. 21 Dacă terapia topică eșuează, se poate încerca izotretinoina orală sau acitretina. 16, 22 Leziunile extrem de groase pot avea un miros urât, iar tratamentul cu săpunuri antibacteriene poate ajuta în aceste cazuri. 23

La un an de la examinarea inițială, glucoza și hemoglobina A1c ale pacientului erau normale, potrivit internistului ei. Plăcile oculare și etichetele pielii au fost neschimbate.