1 Departamentul de cercetare patologie, University College London, Londra WC1E 6BT, Marea Britanie

Abstract

Rapoartele despre „colita eozinofilă” - creșterea densității eozinofilelor mucoasei colonice la pacienții cu simptome gastrointestinale mai mici - au crescut semnificativ în ultimii cincisprezece ani, deși rămâne o raritate. Nu există un consens în ceea ce privește diagnosticul și gestionarea sa, iar incertitudinea este agravată de utilizarea aceluiași termen pentru a descrie o creștere idiopatică a eozinofilelor colonice și o reacție inflamatorie eozinofilă la agenți etiologici cunoscuți, cum ar fi paraziți sau medicamente. La pacienții cu eozinofilie colonică dovedită histologic, este important să se caute cauzele subiacente și se recomandă o corelație clinicopatologică atentă. Datorită variabilității densității eozinofilelor în colonul normal, se recomandă ca rapoartele histologice ale eozinofiliei colonice să includă o evaluare morfometrică cantitativă a densității eozinofilelor, de preferință în mai multe situri. Puține cazuri raportate de „colită eozinofilă” îndeplinesc aceste criterii. Deoarece nu s-a arătat nicio corelație între densitatea eozinofilelor colonice și simptome la copiii mai mari sau la adulți, se sugerează că tratamentul trebuie orientat spre ameliorarea simptomelor și răspunsul la tratamentul evaluat clinic, mai degrabă decât prin estimări histologice ale eozinofilelor intramucoase.

1. Introducere

Eozinofilele sunt celule predominant țesuturi; în orice moment, relativ puțini circulă în sânge. Cele mai multe se găsesc în măduva osoasă, unde sunt formate, și în lamina propria a tractului gastro-intestinal, din care sunt o componentă normală, acționând ca un mecanism de protecție împotriva paraziților. Eozinofilele răspund la stimuli, inclusiv la traume, infecții și alergeni, prin degradarea pentru a elibera mediatori inflamatori, inclusiv leucotrienele, polipeptida intestinală vasoactivă, factorul de necroză tumorală și interleukinele [1]. Densitatea eozinofilelor în colon este crescută în diferite afecțiuni, inclusiv alergii alimentare, infecții parazitare și boli inflamatorii intestinale, dar la unii pacienți nu este identificată nicio patologie gastrointestinală de bază și, în aceste cazuri, se face uneori un diagnostic de colită eozinofilă primară.

2. Contextul istoric

Colita eozinofilă a fost descrisă pentru prima dată în 1936 și termenul a apărut pentru prima dată în literatura de specialitate în limba engleză în 1959 [3, 4]. Ulterior, termenul „colită eozinofilă” a fost folosit pentru a descrie aparițiile în infestarea parazitară a colonului și la nou-născuții cu intoleranță la lapte [5, 6]. În 1985, Naylor și Pollet au analizat douăzeci și două de cazuri de colită eozinofilă: nu a fost identificată nicio etiologie comună, deși au fost raportate alergii alimentare, reacții medicamentoase și viermi la o minoritate de pacienți [7]. În analiza lui Naylor și Pollet și într-o lucrare ulterioară a lui Moore și alții, colita eozinofilă a fost considerată un subset de gastroenterită eozinofilă caracterizată printr-un infiltrat eozinofilic în colon în asociere cu eozinofilie periferică și simptome, inclusiv dureri abdominale, greață, vărsături și diaree. . [8].

Publicarea unei serii de treisprezece cazuri de colită alergică care se prezentase inițial înainte de vârsta de doi ani a identificat un subtip specific de colită eozinofilă: o tulburare tratabilă a copilăriei timpurii care a fost cauzată de alergia alimentară (de obicei la ouă, lapte sau soia) și a avut o durată limitată, de obicei remitând în totalitate cu o dietă de excludere adecvată [9]. Doi ani mai târziu, o formă tumorală rară de colită eozinofilă, care poate fi prezentă ca o masă colonică, a fost numită de Minciu și alții, care au identificat șase cazuri într-o revizuire a literaturii [10].

3. Incidența

O recenzie recentă a descris colita eozinofilă drept „excepțional de rară” [11]. Acest lucru este adevărat în termeni de lipsă de cazuri bine atestate în literatura de specialitate, dar s-a sugerat că poate fi mai frecvent decât se presupune în general: în 2004, o serie continuă de colonoscopii efectuate la Spitalul Great Ormond Street pe o perioadă de una anul pentru orice indicație a inclus douăsprezece cazuri de colită eozinofilă la copii cu vârsta peste un an și cinci cazuri la sugari: densitatea eozinofilelor nu a fost specificată [12]. Pe o perioadă de șapte ani, la centrul de trimitere terțiar al autorului, s-a raportat o densitate medie a eozinofilelor colonice> 20/câmp de mare putere (HPF) la doisprezece copii cu vârsta peste un an. Aceasta reprezintă puțin peste 1% din seriile de biopsii colonoscopice examinate, deși în unele cazuri acest grad de eozinofilie poate fi mai degrabă o variație normală decât un proces patologic [13]. Principiul dificil în interpretarea acestor constatări este scurtarea datelor cantitative privind populația normală de eozinofile colonice.

4. Numere normale ale eozinofilelor

Având în vedere intervalul larg de vârstă în cazurile raportate de colită eozinofilă, considerațiile etice fac puțin probabil ca țesutul din controalele normale să fie obținut de la o populație potrivită pentru vârstă. În practică, majoritatea probelor de colon „normale” sunt colectate de la pacienți simptomatici la care nu poate fi detectată nicio patologie de bază. În timp ce această sursă de controale este metodologic suboptimă, are avantajul practic că, pentru histopatologi, cerința este, de obicei, de a distinge colita eozinofilă de alte patologii la pacienții simptomatici.

5. Criterii de diagnostic

Cea mai simplă definiție a colitei eozinofile este una a densității eozinofile colonului crescut simptomatic. Deși eozinofilia transmurală a fost descrisă în exemplarele de rezecție, evaluarea eozinofilelor colonice se face de obicei pe biopsiile mucoasei și pentru a standardiza diagnosticul colitei eozinofile va fi necesar să se stabilească o limită peste care se face diagnosticul. Deoarece densitatea eozinofilelor variază în funcție de sit, s-ar putea seta o limită pentru fiecare sit sau să se utilizeze o valoare medie pe întregul colon. Până în prezent, nici o metodă nu a fost aplicată în mod consecvent. Din motive practice, densitatea eozinofilelor este de obicei estimată semicantitativ, numărând numărul de eozinofile în trei sau mai multe câmpuri microscopice de mare putere și calculând media. Dezavantajele acestei abordări sunt variabilitatea dimensiunii câmpului în funcție de echipamentul utilizat (este important dacă se folosește această metodă pentru a indica dimensiunea câmpului în mm 2), selectarea câmpurilor (eozinofilele pot fi mai numeroase în apropierea foliculilor limfoizi) și criteriile de includere celule din număr. Eozinofilele sunt ușor identificate în secțiuni colorate cu hematoxilină și eozină, dar unele studii includ toate eozinofilele văzute și altele doar cele în care nucleul este vizibil.

Dificultatea de a ajunge la o evaluare consecventă a densității eozinofilelor este complicată și mai mult de lipsa unei cifre acceptate peste care densitatea eozinofilelor trebuie considerată anormală [19]. S-a sugerat o densitate mai mare de 60 de eozinofile/10 HPF [20, 21], deși aceasta este sub nivelul mediu găsit la autopsie la copiii fără boală colonică cunoscută [14]. Alții au adoptat 30/HPF [22], cifră care, deși corespunde unui infiltrat eozinofil vizibil din punct de vedere histologic, ar fi de așteptat să includă unele cazuri normale: Lowichick și Weinberg au găsit o medie de 17 eozinofile/HPF (89/mm 2) și au observat până la 52/HPF la indivizi fără boală gastro-intestinală cunoscută, iar DeBrosse și alții au găsit până la 50 de eozinofile/HPF în colonii aparent normali (Tabelul 1). În prezent, prin urmare, nu există criterii acceptate pentru a distinge densitatea eozinofilelor colonice în domeniul superior al normalului de diagnosticul de creștere patologică a colitei eozinofile primare.

În plus față de numărul de densități eozinofile totale, unele studii au evaluat degranularea ca un indicator al activării eozinofilelor. Este posibil să se observe degradarea în secțiuni colorate în mod obișnuit și să o clasificați semicantitativ; cu toate acestea, nu se știe dacă trauma biopsiei ar putea provoca degranularea eozinofilelor altfel inactive. Degranularea pare să se coreleze cu densitatea eozinofilelor, deși nu cu simptome [13]. Teoretic, degranularea eozinofilă poate duce la leziuni lizozomale, oxidative și citotoxice și, pe termen lung, fibroză localizată [2], deși aceasta din urmă nu a fost raportată în tractul gastro-intestinal. Spre deosebire de esofagita eozinofilă, unde există modificări vizibile macroscopic, inclusiv brazde liniare și exudate, colita eozinofilă nu este asociată cu modificări arhitecturale endoscopice sau histologice caracteristice. Alte descoperiri histologice care ar putea fi observate la pacienții cu densitate crescută a eozinofilelor sunt microabcesele eozinofile, criptita eozinofilă și eozinofilele din compartimentul epitelial de suprafață (Figura 1), deși, din experiența noastră, acesta din urmă poate fi o constatare normală.

modelului

Un infiltrat eosinofilic de colon greu de> 100 eozinofile/HPF cu criptită eozinofilă și formare de microabcese.

În majoritatea cazurilor suspectate de colită eozinofilă, sunt disponibile doar biopsii ale mucoasei pentru evaluare. Se poate, totuși, ca infiltrarea eozinofilă a straturilor mai profunde ale colonului să contribuie la simptome. Într-un studiu al rezecțiilor intestinului subțire, enterita eozinofilă a fost împărțită în mucoasa predominantă, predominantă muscularis propria și seroasă predominantă [23]. Nu există astfel de studii privind rezecțiile colonului, dar ganglionita eozinofilă în plexul Meissner a fost raportată în trei cazuri de pseudoobstrucție a colonului la copii, ceea ce a dus la sugestia că simptomele infiltrării eozinofile a colonului se pot datora dismotilității induse de ganglionită. [24].

6. Diagnosticul diferențial

În recenzii recente, Alfadda și alții au sugerat ca diagnosticul de colită eozinofilă să fie condiționat de prezența unui infiltrat eozinofilic dens într-unul sau mai multe segmente ale colonului, fără dovezi de paraziți sau alte boli subiacente [2, 11]. Înainte de a putea fi diagnosticat colita eozinofilă primară sau idiopatică, trebuie excluse multe alte cauze potențiale ale unui răspuns eozinofil.

Eozinofilia colonică a fost descrisă în asociere cu oxiuri, viermi rotunzi și viermi [25-27] și în dientamoebiază [28]. Este posibil ca larvele de helmint să nu fie întotdeauna văzute în secțiuni histologice și, prin urmare, este important ca medicul patolog să fie conștient de descoperirile endoscopice și de orice istoric relevant de călătorie. Dacă se suspectează etiologie parazitară, poate fi efectuată examinarea scaunului sau serologie specifică.

Medicamentele care cauzează eozinofilie colonică includ antiinflamatoare nesteroidiene [29], tacrolimus [30], carbamazrpină [31], rifampicină [32], sulfazalazină [33] și naproxen [29]. Datorită rarității colitei eozinofile, o legătură cauzală cu terapia medicamentoasă specifică poate fi dificil de stabilit; ar trebui acordată o atenție deosebită relației temporale dintre administrarea medicamentului și simptome, iar eozinofilia colonică nu ar trebui atribuită unei reacții medicamentoase fără o corelație clinicopatologică adecvată [18].

Colita eozinofilă a fost legată de sclerodermie [34], dar nu și de lupus eritematos sistemic, deși acesta din urmă este asociat cu enterita eozinofilă [67]. Colita eozinofilă este de asemenea bine descrisă după transplantul hepatic la copii [45]. Recent, au fost raportate două cazuri de „colită eozinofilă” în asociere cu autismul copilăriei, deși densitatea eozinofilelor nu a fost cuantificată [68].

7. Asocierea cu alte afecțiuni eozinofile sau alergice

Colita eozinofilă a fost adesea discutată în asociere cu eozinofilia în alte părți ale intestinului și au fost folosiți termeni precum „tulburare gastrointestinală eozinofilică (EGID) pentru a se referi la orice afecțiune hipereozinofilă care implică o parte a tractului esofag-gastrointestinal [74]. Cu toate acestea, lipsesc dovezile care leagă colita eozinofilă de infiltrarea eozinofilă în alte părți ale intestinului: o recenzie recentă a EGID a concluzionat că colita eozinofilă are o fiziopatologie diferită și este probabil cel mai bine considerată ca o entitate separată [75].

Cea mai frecventă tulburare eozinofilă a intestinului, esofagita eozinofilă, pare să nu fie asociată cu eozinofilia în colon. Nu a fost raportat niciun caz de esofagită eozinofilă și colită eozinofilă coincidente: în propria instituție, unde au existat șase rapoarte de colită eozinofilă și 133 de esofagită eozinofilă în ultimii zece ani, niciun pacient nu a avut ambele constatări. Mai mult, deși a existat o creștere semnificativă a incidenței esofagitei eozinofile în ultimele două decenii, colita eozinofilă rămâne rară [76].

Deoarece intestinul subțire este rareori biopsiat, datele privind enterita eozinofilă sunt relativ rare; un studiu a arătat o asociere între o densitate mare de eozinofile în colon și eozinofilia ileală terminală, dar acest lucru ar putea reprezenta un fenomen asemănător cu ileita de spălare inversă în colita ulcerativă [13]. Interesant este că puțin peste jumătate dintre pacienții cu diagnostic de colită eozinofilă care au contribuit la un registru bazat pe web la nivel mondial s-au auto-raportat la un alt tip de EGID [77]. Deși corelația histopatologică a acestei afirmații nu este disponibilă, această legătură potențială dintre colita eozinofilă și enterita merită o investigație ulterioară.

Pe baza asemănărilor în patogeneză, a fost discutată o asociere potențială între astmul bronșic și gastroenterita eozinofilă [78], dar în practică colita eozinofilă nu a fost legată de antecedentele de atopie. DeBrosse și alții au analizat șaptesprezece pacienți cu antecedente de atopie (astm, rinită alergică sau eczeme) și nu au găsit nicio diferență semnificativă în numărul de eozinofile colonice comparativ cu copiii nonatopici [15].

8. Management

După restricția alimentară în proctocolita alergică eozinofilă, numărul de eozinofile se încadrează în intervalul normal în decurs de douăsprezece luni [87]. Eliminarea, dietele oligoantigenice sau elementare oferă, de asemenea, o ameliorare simptomatică și, în timp, alimentele ofensatoare pot fi reintroduse, deoarece majoritatea pacienților dobândesc toleranță înainte de vârsta de cinci ani [88]. În astfel de cazuri, normalizarea densității eozinofilelor poate furniza o conformație pe care starea a rezolvat-o, dar din moment ce numărul eozinofilelor din colon este variabil (cel puțin la copiii mai mari) pare preferabil să se trateze simptomele mai degrabă decât aspectele histopatologice. O serie recentă de cazuri de copii simptomatici mai în vârstă la care eozinofilia colonică a fost diagnosticul patologic principal nu a arătat nicio asociere între densitatea eosinofilelor și simptome, istoricul atopiei, markerii inflamatori sau rezultatul clinic. Mai mult, urmărirea nu a demonstrat nicio corelație între modificările numărului de eozinofile tisulare și îmbunătățirea simptomelor [13].

La copiii mai mari și adulți, au fost utilizate un spectru de tratamente, altele decât restricția dietetică. Acestea includ glucocorticoizi, azatioprină, montelukast și ketotifen [2]. Nu există un consens cu privire la tratamentul colitei eozinofile după copilărie, deoarece condiția pare să urmeze un curs recidivant-remisiv și poate, la fel ca în forma infantilă și în unele cazuri de esofagită eozinofilă, să fie autolimitată. Tratamentul trebuie să vizeze reducerea simptomelor, deoarece eozinofilia tisulară pare a fi un indicator slab al severității bolii.

9. Este colita eozinofilă o entitate nosologică?