Conectați-vă folosind numele de utilizator și parola

Meniu principal

Conectați-vă folosind numele de utilizator și parola

Esti aici

  • Acasă
  • Arhiva
  • Volumul 86, numărul 6
  • Obezitate: diagnostic, prevenire și tratament; răspunsuri bazate pe dovezi la întrebări frecvente

  • Articol
    Text
  • Articol
    info
  • Citare
    Instrumente
  • Acțiune
  • Răspunsuri
  • Articol
    valori
  • Alerte
  1. J J Reilly 1,
  2. M L Wilson 2,
  3. C D Summerbell 3,
  4. D C Wilson 2
  1. 1 Departamentul de nutriție umană al Universității din Glasgow, Spitalul regal pentru copii bolnavi, Glasgow G3 8SJ, Scoția, Marea Britanie
  2. 2 Universitatea din Edinburgh Departamentul de viață și sănătate al copilului, Spitalul regal pentru copii bolnavi, 9 Sciennes Road, Edinburgh EH9 1LF, Scoția, Marea Britanie
  3. 3 Universitatea din Teesside, Școala de sănătate și asistență socială, Middlesborough TS1 3BA, Marea Britanie
  1. Corespondență cu:
    Dr. J J Reilly, Universitatea din Glasgow Departamentul de Nutriție Umană, Spitalul Regal pentru Copii Bolnavi, Glasgow G3 8SJ, Scoția, Marea Britanie;
    jjr2yclinmed.gla.ac.uk

Abstract

Obezitatea la copii este acum frecventă în Marea Britanie, ca și în alte țări dezvoltate. A fost efectuată o căutare în literatură și s-au căutat răspunsuri bazate pe dovezi la cinci întrebări cu răspuns frecvent. Se dau recomandări pentru diagnostic. Deși nu există dovezi concludente că starea poate fi prevenită, o serie de abordări de tratament sunt promițătoare.

prevenirea

  • obezitate
  • studiu controlat randomizat
  • indicele de masa corporala
  • metaanaliza
  • revizuire sistematică
  • IMC, indicele de masă corporală
  • RCT, studiu controlat randomizat

Statistici de pe Altmetric.com

  • obezitate
  • studiu controlat randomizat
  • indicele de masa corporala
  • metaanaliza
  • revizuire sistematică
  • IMC, indicele de masă corporală
  • RCT, studiu controlat randomizat

O epidemie de obezitate infantilă a apărut recent în lumea dezvoltată, 1, 2 și în multe țări în curs de dezvoltare, 3 în urma unei epidemii de obezitate la adulți. Există o îngrijorare din ce în ce mai mare cu privire la implicațiile probabile ale epidemiei clinice și asupra sănătății publice. Cu toate acestea, obezitatea infantilă este dificil de tratat și rămâne o mare incertitudine în ceea ce privește prevalența, diagnosticul, prevenirea și tratamentul acesteia. Incertitudinea și confuzia au dus la variații largi în practica clinică. Prezenta revizuire își propune să ofere răspunsuri bazate pe dovezi la cinci întrebări frecvente: Cum ar trebui diagnosticată obezitatea? Care este prevalența sa în Marea Britanie? Este prevenibil? Este tratabil? Cum ar trebui gestionat?

METODE

Căutarea literaturii

Am căutat recenzii sistematice și meta-analize folosind Medline, Embase, Cinahl, Healthstar, Biblioteca Cochrane și internet din ianuarie 1991 până în aprilie 2000. Căutarea altor modele de studiu a folosit aceleași baze de date din ianuarie 1981 până în iunie 2000 și a fost completată prin căutarea manuală a listelor de referințe ale tuturor lucrărilor identificate și prin căutarea manuală a listelor de referințe ale revistelor cheie de specialitate din ianuarie 1997 până în iunie 2000. Am identificat o revizuire Cochrane privind intervențiile pentru prevenirea obezității la copii, 6 un protocol pentru o revizuire Cochrane cu privire la intervențiile pentru tratamentul obezității la copii, 7 și o revizuire sistematică care a inclus copii, dar concentrată în mare parte pe adulți. 8 Am comparat rezultatele căutării din prezenta revizuire ca o verificare a calității căutării literaturii.

Înregistrări adecvate

Metodologia utilizată pentru evaluarea dovezilor descrisă în altă parte. 9 În rezumat, dovezile din căutări au fost identificate utilizând criterii de includere specifice fiecărei întrebări. Doi recenzori au evaluat apoi fiecare lucrare în mod independent și au convenit asupra unui nivel de dovezi și a unei evaluări metodologice a calității folosind ierarhia tipurilor de studii publicate în altă parte. 9 Pe scurt, această ierarhie a constat în următoarele.

Nivelul de evidență 1, revizuiri sistematice și meta-analize ale studiilor controlate randomizate (ECA); ECA

Nivel de evidență 2, studii de intervenție non-randomizate, studii observaționale/de cohortă

Nivel de dovezi 3, studii non-experimentale, anchete

Nivel de dovezi 4, opinia experților.

În urma criteriilor publicate, 9 studii au fost evaluate ca: ++ (toate criteriile metodologice sau cele mai îndeplinite, risc scăzut de prejudecată); + (unele criterii nu sunt îndeplinite sau studiul este descris necorespunzător, dar risc scăzut de părtinire); - (puține sau deloc îndeplinite criteriile, risc ridicat de părtinire). Gradele recomandărilor (A - D) se bazează pe puterea dovezilor justificative, luând în considerare nivelul general al acesteia și judecata considerată a autorilor. 9

REZULTATE

Întrebarea 1: Cum ar trebui diagnosticată și evaluată obezitatea?

Criterii de includere

Studiile au fost incluse: dacă au evaluat capacitatea indicelui de masă corporală (IMC) de a identifica copiii cu un procent ridicat de grăsime corporală; dacă au evaluat relațiile dintre IMC centil și morbiditatea asociată cu obezitatea (de exemplu, factorii de risc cardiovascular); sau dacă au comparat evaluarea subiectivă și obiectivă a obezității. Recomandările comitetului de experți au fost, de asemenea, incluse .

Utilizarea IMC

Cross și colegii 10 (tabelul 1) au constatat că judecățile clinice (subiective) erau inadecvate, chiar și atunci când au fost făcute de observatori cu experiență (nivelul de evidență 3). Comitetele de experți au recomandat în mod constant o abordare obiectivă (gradul D), bazată pe indicele de masă corporală centilă (gradul B) (tabelul 1). Mulți alți autori (în editoriale, de exemplu) au recomandat și IMC, dar aceste forme de dovezi nu au fost evaluate în mod formal. Principalele avantaje ale IMC sunt că este practic, obiectiv, oferă un grad de coerență cu practica adulților și este semnificativ din punct de vedere biologic.

Rezumatul probelor evaluate, întrebările 1-4

IMC este mai mic la copii/adolescenți decât la adulți, astfel încât definițiile obezității la adulți (cum ar fi IMC> 30,0) nu ar trebui aplicate. IMC se modifică în timpul copilăriei și diferă între băieți și fete, astfel încât datele de referință specifice vârstei și sexului (punctele de tăiere centile pe diagrame) sunt necesare pentru a interpreta măsurarea. Pentru Marea Britanie, sunt disponibile date naționale de referință pentru IMC. 11 Aceste date reprezintă IMC-ul copiilor britanici în 1990 și sunt disponibile pe scară largă sub formă de diagrame centile. 11, 12

Datele de referință „internaționale” ale IMC au fost propuse recent pentru comparații globale ale prevalenței obezității la copii. 20 Un studiu britanic a raportat capacitatea îmbunătățită de screening (sensibilitate mai mare; specificitate ridicată) atunci când au fost utilizate datele de referință naționale (Marea Britanie), comparativ cu utilizarea datelor de referință internaționale. 14 Sensibilitatea definiției obezității folosind datele internaționale de referință a diferit semnificativ între sexe, cu sensibilitate scăzută la fete și sensibilitate extrem de scăzută la băieți. 14 Limitările internaționale ale IMC pentru IMC la copii nu au fost legate de morbiditatea legată de obezitate în copilărie. Acestea necesită teste suplimentare, cu dovezi ale validității externe, înainte de a fi adoptate. O discuție mai amplă despre utilizarea datelor de referință internaționale a fost publicată în altă parte. 21

Întrebarea 2: Care este prevalența obezității pediatrice în Marea Britanie?

Criterii de includere

Studiile au fost incluse dacă au folosit o definiție a obezității pe baza IMC, la copiii britanici. Aceasta a inclus anchete reprezentative la nivel național, anchete regionale/locale și studii de cohortă (tabelul 1).

Estimări ale prevalenței

Toate cele trei studii identificate prin căutarea inițială au indicat o prevalență mai mare a obezității decât era de așteptat (nivel de evidență de la 2+ la 3) (tabelul 1). Un singur studiu s-a bazat pe un eșantion reprezentativ la nivel național: prevalența obezității a variat de la 11% la copiii de 6 ani la 17% la copiii de 15 ani din Anglia în 1996. 1 Această dovadă arată o creștere notabilă a prevalenței supraponderale și a obezității de la începutul anilor 1990 în Regatul Unit. Toate studiile au concluzionat că riscul crește odată cu vârsta în timpul copilăriei și adolescenței (nivel de evidență 2+ la 3). Un studiu a constatat că prevalența obezității a crescut odată cu creșterea privării sociale 22 (nivelul de evidență 3). Prevalența obezității nu a fost în general deosebit de diferită între băieți și fete (nivel de evidență de la 2+ la 3).

Întrebarea 3: Obezitatea infantilă poate fi prevenită?

Criterii de includere

Pentru includere, lucrările au trebuit să raporteze un studiu aleatoriu controlat (RCT), într-o populație de studiu extrasă din eșantioane non-clinice (adică subiecți din comunitate, școală sau creșă) și au trebuit să includă un rezultat obiectiv legat de greutate măsură cum ar fi IMC sau schimbarea greutății. Studiile atât pentru prevenirea obezității, cât și pentru tratament (întrebarea 4) au fost incluse numai dacă măsurile de rezultat au fost obținute la cel puțin 12 luni de la începerea intervenției, pe motiv că schimbarea stilului de viață pe termen scurt ar putea să nu fie durabilă pe termen lung, deci pe termen scurt studiile au prezentat un risc ridicat de părtinire. Pentru întrebările 3 și 4, RCT-urile cu un rating negativ de calitate nu au fost utilizate ca bază a recomandărilor și excluse din această revizuire, deși detaliile de referință și tabelele de dovezi sunt disponibile de la autori.

Evaluarea și rezumatul dovezilor

Au fost identificate trei ECA, dar doar două studii au îndeplinit criteriile noastre de incluziune (Gortmaker și colab, 1999; Luepker și colab, 1996; tabelul 1). Ambii au studiat eșantioane mari de școlari și au fost de înaltă calitate metodologică. În ambele, intervențiile au fost complexe, cu accent pe: dieta; inactivitate fizică (vizarea redusă a vizionării TV); activitate fizica; implicarea școlilor cu modificări ale programelor; implicarea familiei. Ambele intervenții au fost intensive în resurse și din SUA. Acest lucru limitează probabil generalizabilitatea concluziilor lor. Luepker și colab. (1996) nu au găsit diferențe semnificative în indicii de rezultat legați de greutate la urmărirea de trei ani. Gortmaker și colab. (1999) au raportat că riscul de obezitate a fost redus semnificativ la fete, dar nu la băieți. În rezumat, există unele îndoieli cu privire la obezitatea la prevenirea obezității la copiii de vârstă școlară, utilizând strategiile de intervenție disponibile în prezent (nivelul de evidență 1+). Sunt indicate cercetări suplimentare, deși dovezi mai recente, publicate după finalizarea prezentei analize literare, nu sunt promițătoare. 23

Întrebarea 4: Obezitatea infantilă este tratabilă?

Criterii de includere

Am inclus doar ECA, cu o populație de studiu de copii care au fost definiți ca obezi și care au fost urmăriți timp de cel puțin 12 luni după intervenție, din motivele prezentate mai sus.

Evaluarea și rezumatul dovezilor

Am identificat 16 studii care îndeplineau criteriile noastre de includere. Dintre aceștia, 12 erau din SUA și șase din același grup de cercetare. Nicio dovadă privind tratamentul medicamentos sau tratamentul rezidențial („tabere de grăsimi”) nu a îndeplinit criteriile noastre. Doar trei din cele 13 studii nu au avut defecte metodologice majore, iar acestea au fost evaluate ca nivel de evidență 1+ (rezumat în tabelul 1). Majoritatea celorlalte studii au fost studii mai vechi efectuate înainte de dezvoltarea recentă a liniilor directoare pentru conduita și raportarea ECR. Toate au fost clasificate ca 1- (risc ridicat de prejudecată).

Cele trei studii de înaltă calitate au oferit toate intervenții complexe menite să realizeze schimbări comportamentale pe termen lung, au fost intensive în resurse și au fost efectuate în clinici de specialitate (două din același grup de cercetare). Prin urmare, studiile sunt dificil de rezumat și există îndoieli cu privire la generalizabilitatea lor. În fiecare caz, dieta a fost combinată cu intervenții de stil de viață destinate creșterii nivelului de activitate fizică, iar familiile au fost implicate. Creșterile activității fizice au fost vizate de concentrarea pe reducerea comportamentului sedentar (în special vizionarea la televizor) și/sau a activității fizice a stilului de viață (de exemplu, mersul pe jos). În toate cele trei studii, tratamentul a redus semnificativ indicii de supraponderalitate/obezitate (nivel de evidență 1+). În absența unor dovezi clar generalizate asupra strategiilor de tratament, sunt indicate cercetări suplimentare. Prin urmare, recomandările comitetului de experți rămân utile. Acestea recomandă concentrarea pe dietă și controlul comportamentului sedentar, cu implicarea familiei. 13

Caseta 1: Îndrumări privind tratamentul copiilor și adolescenților obezi *

Cine ar trebui tratat?

Copiii definiți în mod obiectiv ca obezi (IMC> 98th centile, date de referință din Marea Britanie 1990)

Numai copiii în care copilul și familia par dispuși să facă schimbările de stil de viață necesare

(nivel de evidență 4)

Care ar trebui să fie obiectivele tratamentului?

Rezolvați comorbiditatea, dacă este prezentă

Întrebarea 5: Ce fac cu copilul sau adolescentul obez?

Această întrebare are trei componente: Cine ar trebui tratat? Ce ar trebui să fie tratamentul? Cine ar trebui să fie trimis? Recomandările comitetelor de experți/declarațiile de consens au fost singurele dovezi identificabile pentru a răspunde la aceste întrebări (nivelul de evidență 4). Acestea sunt rezumate în caseta 1 și sunt disponibile pe scară largă prin intermediul internetului. 13 Liniile directoare bazate pe dovezi din Marea Britanie (Scottish Intercollegiate Guidelines Network), bazate parțial pe această analiză sistematică, ar trebui să fie disponibile în 2002.

CONCLUZII

Obezitatea la copii este acum frecventă în Marea Britanie, ca și în alte țări dezvoltate.

Obezitatea ar trebui diagnosticată utilizând centilul IMC pe diagramele de referință din Marea Britanie 1990 (Child Growth Foundation, Londra, Marea Britanie; tipărit de Harlow Printing, South Shields, Marea Britanie), iar acest lucru ar trebui utilizat și pentru a monitoriza modificările stării greutății (grad de recomandare B).

Nu există dovezi concludente că obezitatea infantilă este prevenită în prezent, dar sunt necesare mai multe cercetări. O serie de abordări ale tratamentului sunt promițătoare, în special controlul comportamentului sedentar, cum ar fi vizionarea TV. Acestea merită o evaluare suplimentară.

Mulțumiri

Mulțumim Francesca Chappell pentru asistența sa în căutarea literaturii. Lucrările pentru această revizuire au contribuit la ghidul rețelei scoțiene intercolegiale privind „Obezitatea la copii și tineri”.

REFERINȚE

Solicitați permisiuni