Literatura clinică a raportat recent că guta este cea mai frecventă artrită inflamatorie din Statele Unite, cu 3 până la 5 milioane de suferinzi. 1,2 Atât incidența, cât și prevalența gutei par să crească la nivel mondial. 3 Guta este poate cel mai vechi tip de artrită cunoscut; a fost descris colorat în artă și literatură împreună cu comentarii despre caracterul moral al celui care suferă de gută (FIGURA 1). Relatările din literatură s-au referit la asocierea gutei cu alimentele bogate și consumul excesiv de alcool - deci descrierea, „boala regilor”.

Guta este un urat monosodic, boală a depozitului de cristal monohidrat, cu o istorie foarte bogată, care reflectă evoluția medicinei în sine. 4.5 A fost una dintre primele boli recunoscute ca entitate clinică. Întrucât guta a fost recunoscută de atâtea secole, diagnosticul și tratamentul acesteia nu au suscitat în general interes; astfel, gestionarea gutei este o provocare pentru clinicianul care îngrijește pacientul cu această boală. 6

Literatura medicală recentă recunoaște că majoritatea pacienților cu gută vizitează un medic primar pentru tratamentul bolii, dar există provocări în diagnosticarea și tratarea gutei în acest cadru. 7 În plus, Weaver și colab. Au declarat că sosirea pe piață a unor agenți de investigație mai noi i-a determinat pe reumatologi să ia în considerare modul în care pot împărtăși informațiile actuale pentru a îmbunătăți gestionarea gutei. 7 Acest concept de partajare a informațiilor actuale privind gestionarea gutei este principalul impuls pentru pregătirea acestei revizuiri. Se speră că farmaciștii vor fi împuterniciți cu aceste cunoștințe pentru a ajuta clinicianul care prescrie să maximizeze rezultatele pacienților atunci când tratează guta. În primul rând, pentru a servi ca bază, vor fi discutate noi perspective asupra patogeniei hiperuricemiei și a gutei. În al doilea rând, vor fi analizați factorii de risc, prezentarea tipică a simptomelor și parametrii cheie de diagnostic, astfel încât farmacistul să poată obține o apreciere a bolii. În cele din urmă, vor fi oferite modalități de tratament nonfarmacologic și atât terapii de investigație actuale, cât și noi, astfel încât farmacistul să faciliteze o mai mare aderență a pacientului prin consiliere medicamentoasă.

tratamentul

Patogenie

Hiperuricemia semnificativă din punct de vedere biologic apare atunci când nivelurile serice de urat depășesc solubilitatea (

6,8 mg/dL). Hiperuricemia este o anomalie serică frecventă care nu progresează întotdeauna spre gută. Oamenii generează aproximativ 250 până la 750 mg de acid uric pe zi. Acidul uric provine din purinele alimentare și din descompunerea țesuturilor pe moarte. Cauza exactă a gutei nu este încă cunoscută, deși poate fi legată de un defect genetic în metabolismul purinelor. Acidul uric, cel mai insolubil dintre substanțele purinice, este o trioxipurină care conține trei grupe de oxigen. Patogenia gutei începe cu cristalizarea uratului în interiorul articulației, bursei sau învelișului tendinos, ceea ce duce la inflamație ca urmare a fagocitozei cristalelor de urat monosodic; boala este de obicei asociată cu o concentrație crescută de acid uric în sânge. 2.8 În mod specific, acidul uric este un produs de descompunere a purinelor adenină, guanină, hipoxantină și xantină. Adenina și guanina se găsesc atât în ​​ADN, cât și în ARN. Hipoxantina și xantina nu sunt încorporate în acizii nucleici deoarece sunt sintetizați, dar sunt intermediari importanți în sinteza și degradarea nucleotidelor purinice. Atât acidul uric nedisociat, cât și sarea monosodică, care este forma primară găsită în sânge, sunt doar puțin solubile.

Cantitatea de urat din organism depinde de echilibrul dintre aportul alimentar, sinteză și excreție. 9 La persoanele cu gută primară, defectele metabolismului purinelor duc la hiperuricemie sau la niveluri ridicate de acid uric în sânge. Acest lucru poate fi cauzat de producția crescută de acid uric, de retenția anormală a acidului uric sau de ambele. Uratul din sânge se poate acumula fie printr-o supraproducție, fie printr-o subexcreție de acid uric. Hiperuricemia rezultă din supraproducția de urat găsită la 10% dintre pacienții cu gută și din subexcreția de urat găsită în restul de 90%. 9 Majoritatea pacienților cu supraproducție endogenă de urat au condiția ca rezultat al purinelor recuperate care rezultă din creșterea fluctuației celulare în proliferare și tulburări inflamatorii, din intervenția farmacologică care are ca rezultat creșterea producției de urat și din hipoxia tisulară. 9

Mecanismul renal pentru manipularea uratului este unul de filtrare glomerulară urmat de reabsorbție tubulară parțială. 10 Excreția fracțională finală a acidului uric este de aproximativ 20% din ceea ce a fost filtrat inițial. Nivelurile de acid uric prezic independent insuficiența renală la pacienții cu boală renală preexistentă. Hiperuricemia provoacă modificări interstițiale și glomerulare care sunt independente de prezența cristalului, iar modificările seamănă foarte mult cu ceea ce ar arăta cronic modificările hipertensive. În plus, hiperuricemia serică este legată epidemiologic de hipertensiune și pare a fi un factor independent pentru dezvoltarea hipertensiunii. În cele din urmă, hiperuricemia este definită ca un nivel seric de acid uric mai mare de 6,8 mg/dL. Acidul uric seric poate fi normal, mai ales în timpul atacului de gută. Scopul țintei pentru tratamentul cu acid uric este de a atinge un nivel mai mic de 6,0 mg/dL.

Factori de risc pentru gută

O serie de referințe ale lui Choi și colab au identificat, explicat și revizuit factorii de risc pentru dezvoltarea gutei. 11-13 Factorii de risc nemodificabili includ faptul că este un bărbat sau o femeie în postmenopauză, influențe genetice, boală renală în stadiu final și transplantul major de organe rezultat. Prevalența sa crește odată cu vârsta, de la 1,8/1.000 la persoanele cu vârsta sub 45 până la 30,8/1.000 la persoanele cu vârsta peste 65 de ani. 8 Nivelurile crescute de urat seric sunt, de asemenea, asociate cu un risc crescut. 8 Hipertensiunea este un factor de risc definit, întrucât un procent semnificativ dintre pacienții cu hiperuricemie va dezvolta hipertensiune. Hiperuricemia și guta au fost legate de alte stări de boală, inclusiv sindromul metabolic, boala cardiacă, accidentul vascular cerebral și boala renală. 8 Riscul de gută se corelează cu obezitatea truncală, măsurată prin indicele de masă corporală și raporturile talie-șold. 8.11

Factorii de risc evitabili includ dieta și medicamentele. Alimentele care au fost implicate în provocarea gutei sunt carnea cu organe roșii, fructele de mare și alimentele care conțin sirop de porumb bogat în fructoză. Fructoza a fost recunoscută ca fiind o cauză a hiperuricemiei. 8,14-16 Choi și colab. Au efectuat un mic studiu prospectiv care a investigat capacitatea dietelor bogate în fructoză de a induce niveluri mai ridicate de urat seric față de dietele bogate în glucoză sau sărace în carbonați. 16 Consumul ridicat de alcool, în special berea, este de asemenea un factor de risc. Prezența guanozinei în bere a fost identificată ca fiind cauza atacurilor gutoase.

Anumite medicamente utilizate pentru tratarea gutei, în special a diureticelor tiazidice și a ciclosporinei administrate pacienților cu transplant, au fost implicate în atacuri de gută. În ciuda cardioprotecției oferite de aspirina cu doze mici de 81 mg, acest medicament poate fi asociat cu precipitarea gutei. 8.17 În mod obișnuit, utilizarea ciclosporinei a cauzat un tip de gută care apare rapid, ascendent rapid și poliarticular în multe cazuri. Roubenoff confirmă faptul că acești factori de risc sunt în creștere, raportând că incidența și prevalența gutei au crescut de două ori între 1970 și 1990. 18 Mai mult, Wallace și colab. schimbările stilului de viață. 19

Prezentare tipică a Gutei

Atacurile guturoase sunt de obicei asociate cu un eveniment precipitat. 6,20 Aceste atacuri constau în dureri intense care implică extremitatea inferioară, cu 80% din primele atacuri care implică o articulație monoarticulară; cu toate acestea, după perioade lungi de timp, atacurile de gută pot deveni poliarticulare. 6,20,21 Această durere și inflamație este rezultatul unui răspuns inflamator dramatic. Unii autori au estimat că între 50% și 90% din atacurile inițiale apar în prima articulație metatarsofalangiană (podagra). 6,21-23 La femeile aflate în postmenopauză, pot fi implicate articulațiile interfalangiene distale. 6 Atacurile apar adesea noaptea și sunt asociate cu un eveniment precipitat. 6.20 Artrita gutoasă acută poate fi însoțită de febră slabă, frisoane și stare de rău. 6,21,23 Majoritatea pacienților prezintă un al doilea atac acut de gută în decurs de 1 an de la primul episod. 24 Atacurile inițiale de gută acută netratate se rezolvă complet în decurs de 3 până la 14 zile. 6,20,23 th cel mai frecvent

Diagnostic

Diagnosticul de gută poate fi simplu. Singura modalitate de a stabili diagnosticul cu certitudine este de a demonstra cristale de acid uric în lichidul sinovial sau tophi. 7 Examinarea microscopică polarizantă a lichidului sinovial relevă cristale birefringente negativ, confirmând diagnosticul de gută. Trebuie să se recunoască faptul că nivelurile normale de acid uric sunt observate la aproximativ 50% din aparițiile gutei acute. 7

Analiza lui Dalbeth și McQueen rezumă progresele recente în radiografie simplă și imagistică avansată pentru gută, pirofosfat de calciu dihidrat artropatie cristalină și artropatie cristalină de fosfat de calciu de bază. 24 Ei sugerează că ultrasonografia cu rezoluție înaltă poate îmbunătăți diagnosticul neinvaziv al artropatiilor induse de cristal și permite monitorizarea tofilor intraarticulari. De asemenea, au stabilit că tomografia computerizată oferă o definiție excelentă a eroziunii tophi și osoase, iar evaluarea tridimensională computerizată a tomografiei computerizate a volumului tophus este o măsură promițătoare a rezultatului în gută. 24 În cele din urmă, aceștia afirmă că imagistica prin rezonanță magnetică este, de asemenea, o metodă fiabilă de evaluare a dimensiunii tofului în gută și are un rol important în detectarea complicațiilor bolii în practica clinică.

Tratamentul gutei

Elementele cheie necesare pentru îmbunătățirea rezultatelor clinice în gestionarea gutei includ îmbunătățirea educației profesioniștilor din domeniul sănătății și a pacienților, precum și explorarea unor noi agenți de scădere a uratului. Unul dintre cei mai valoroși profesioniști din domeniul sănătății atunci când asistă clinicienii în tratamentul gutei este farmacistul. Farmaciștii pot aprecia că tratamentul optim pentru gută necesită atât terapii adjuvante nonfarmacologice, cât și terapii intervenționale farmacologice (TABELUL 1). Un farmacist practicant este îndreptat să citească editorialul Becker și Chohan, ceea ce sugerează că este posibilă gestionarea cu succes a gutei prin îmbrățișarea celor 12 recomandări bazate pe dovezi din Liga europeană împotriva reumatismului (EULAR) (MASA 2). 25,26 Tratamentul și prevenirea erupțiilor acute de gută, precum și tratamentul hiperuricemiei și gutei, pot fi apreciate cel mai bine de pacienții cu o scurtă narațiune și pot fi accentuate grafic prin tabele ușor de citit la care farmacistul poate accesa rapid atunci când apare întrebarea.

Un regim de tratament trebuie adaptat individual fiecărui pacient. Tratamentul gutei are trei componente principale: terapia atacului acut, profilaxia împotriva erupțiilor de gută și gestionarea hiperuricemiei. 8 Mai multe aspecte trebuie luate în considerare independent atunci când planificați tratarea unui pacient cu gută. Având în vedere că guta este o boală reversibilă a depozitului de cristale de urat, obiectivul principal este eliminarea cristalelor de urat din articulații și din alte structuri. 27 Li-Yu și colab. Au determinat printr-o investigație prospectivă de 10 ani că nivelurile serice de urat ar trebui reduse la sub 6,0 mg/dl pentru a elimina cristalele. 28

Farmacoterapie pentru atacurile acute de gută: Medicamentele utilizate pentru tratarea unui atac acut de gută includ medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), colchicină și corticosteroizi. O combinație a acestora poate fi, de asemenea, necesară. Un rezumat al agenților farmacologici utilizați pentru tratarea gutei acute este prezentat în TABELUL 3. 6-8,25-27 Aceste medicamente nu au niciun efect asupra nivelului seric al acidului uric. Antidotul clasic pentru artrita gută este colchicina. Cel mai frecvent eveniment asociat cu medicamente raportat la utilizarea colchicinei este diareea. Cu toate acestea, chiar și doze mici de colchicină pot fi asociate cu efecte adverse severe și toxicitate, cum ar fi miopatia și mielosupresia. 6,8,27 Monitorizarea nivelurilor serice de troponină în timpul unei supradoze acute de colchicină poate ajuta la evitarea colapsului vascular. 29

Liniile directoare indică faptul că AINS orale cu acțiune rapidă trebuie utilizate în timpul atacurilor acute dacă nu există contraindicații. 6-8.26 Deoarece nu există diferențe clinice semnificative între AINS, alegerea agentului trebuie să se bazeze pe profilul efectului secundar al agentului, costul și capacitatea pacientului de a adera la agentul prescris. 6,8,25,27 Terapia supresivă pentru prevenirea erupțiilor implică de obicei colchicină sau AINS. 8 Un factor important în alegerea agenților terapeutici pentru un atac acut este prezența comorbidităților. Cea mai frecventă terapie pentru gută acută în cazul insuficienței renale sau hepatice acute sau cronice este corticosteroizii. 8 Dacă AINS și colchicina sunt contraindicate din cauza comorbidităților pacientului, aspirația intra-articulară și injectarea unui corticosteroid este un tratament eficient al unui atac acut de gută odată cu eliminarea posibilității unei articulații septice. 6

Farmaciștii pot fi o resursă extraordinară prin informarea clinicianului cu privire la interacțiunile medicamentoase potențiale și efectele secundare ale agenților de scădere a uratului pentru a maximiza rezultatele terapeutice. În cele din urmă, farmaciștii trebuie să rețină că tratamentul hiperuricemiei asimptomatice nu este recomandat. 7

Din 1965, o abordare tradițională a tratamentului gutei a fost medicamentul alopurinol, un izomer al hipoxantinei. Alopurinolul este un substrat pentru xantin oxidază. Produsul se leagă atât de strâns încât enzima nu mai poate fi oxidată în substratul său normal. Producția de acid uric este diminuată, iar nivelurile de xantină și hipoxantină în sânge cresc. Acestea sunt mai solubile decât uratul și sunt mai puțin susceptibile de a se depune sub formă de cristale în articulații. Doza de alopurinol trebuie ajustată la pacienții cu insuficiență renală. 6 Alopurinolul este adesea început cu 100 mg pe zi, iar doza zilnică este crescută în trepte de 100 mg la fiecare 2 până la 4 săptămâni. 8,25,26 Intervalul de dozare uzual pentru alopurinol este de 200 până la 300 mg/zi pentru guta ușoară și 400 până la 600 mg/zi pentru cazurile de guta moderată și severă. Până la 5% dintre pacienți nu pot tolera alopurinolul din cauza efectelor adverse, cum ar fi erupții cutanate, greață și supresia măduvei osoase. Dacă apare o erupție cutanată severă, farmacistul trebuie să recomande întreruperea alopurinolului. Alopurinolul are mai puține interacțiuni medicamentoase decât agenții uricosurici. 6 În ciuda limitărilor alopurinolului, este utilizat pe scară largă pentru majoritatea pacienților cu gută și este considerat sigur și eficient. 27

Terapii emergente: Uricosuricele sunt considerate terapie de a doua linie pentru pacienții care sunt intoleranți la alopurinol. Dintre toate medicamentele mai vechi care scad uratul, probenecidul sau sulfinpirazona pot fi utilizate la pacienții refractari la terapia cu alopurinol. 27 În S.U.A., probenecidul este singurul agent uricosuric puternic disponibil. 8 Probenecidul este cel mai util la pacienții cu gută ușoară și funcție renală normală. Mecanismul său de acțiune este inhibarea transportorului de acid uric (URAT1) implicat în reabsorbția acidului uric. 8 Terapia uricosurică este contraindicată la pacienții cu antecedente de nefrolitiază și nu este eficientă la pacienții cu clearance-ul creatininei mai mic de 50 ml/min. În cele din urmă, atât losartanul, cât și fenofibratul au proprietăți uricosurice ușoare și pot fi utile ca terapie adjuvantă la pacienții cu gută cu comorbidități de hipertensiune și hiperlipidemie. 6.32

Febuxostat este un nou puternic inhibitor selectiv al xantinei oxidazei care a primit aprobarea FDA în februarie 2009 pentru gestionarea hiperuricemiei la pacienții cu gută. 8,33,34 Acest agent nu este un analog purinic și are un mecanism similar cu cel al alopurinolului. Doza inițială recomandată de febuxostat este de 40 mg o dată pe zi. Pentru pacienții care nu obțin un acid uric seric mai mic de 6 mg/dL după 2 săptămâni cu 40 mg, se recomandă creșterea dozei la 80 mg. 34 Febuxostat a demonstrat o eficacitate superioară alopurinolului. 27,34 Este metabolizat în principal de ficat și poate fi un agent alternativ pentru pacienții cu insuficiență renală. Profilul efectului advers pentru febuxostat include creșterea enzimelor hepatice, erupții cutanate, diaree și cefalee. 8 Producătorul a raportat că febuxostat are o rată mai mare de risc de evenimente tromboembolice cardiovasculare comparativ cu alopurinolul. 34 În cele din urmă, febuxostat este contraindicat la pacienții tratați cu azatioprină, mercaptopurină sau teofilină. 34

Acidul urazic oxidazic, cunoscut și sub numele de uricază, este o enzimă care catalizează conversia acidului uric în alantoină și este prezentă la toate mamiferele, cu excepția oamenilor și a primatelor superioare. 27 Există interes în utilizarea terapiilor cu uricază pentru scăderea acidului uric seric. Rasburicaza, un produs uricazic IV recombinant indicat pentru sindromul de liză tumorală, ar putea fi utilizat cu succes în cazuri neobișnuit de severe de gută. 35 Rasburicaza are o avertizare de cutie neagră pentru anafilaxie, hemoliză și methemoglobină. Pegloticaza (uricaza porcină recombinantă pegilată) a demonstrat, de asemenea, eficacitatea scăderii uratului. 14.36 Adăugarea polietilen glicolului (PEG) prelungește timpul de înjumătățire al uricazei și scade antigenicitatea. Administrarea intravenoasă de PEG-uricază a fost investigată pentru tratamentul potențial al gutei topacee severe la pacienții hipersensibili la alopurinol. 37

Farmaciștii ar trebui să aprecieze contraindicațiile relative atât pentru AINS cât și pentru corticosteroizi ca terapii simptomatice. Prin urmare, atenția a fost îndreptată către progresele recente în înțelegerea inflamației gutoase și rolul proinflamator al mai multor citokine în fiziopatologia gutei acute. 25.38 Studiile clinice timpurii mici au identificat interleukina-1B ca fiind cea mai proeminentă în guta acută. Practica de inhibare a interleukinei-1 poate fi eficientă și sigură în terminarea simptomelor artritei gută acută. 25

Concluzie

Guta este un urat monosodic, boală de depozit de cristal monohidrat. A fost printre primele boli recunoscute ca entitate clinică. Farmaciștii clinici trebuie să fie împuterniciți cu cunoștințe pentru a ajuta medicii care prescriu medicamente, pentru a maximiza rezultatele terapeutice atunci când se tratează guta. Pentru a atinge acest obiectiv, a fost revizuită o bază de noi perspective asupra patogeniei hiperuricemiei și a gutei. Factorii de risc, prezentarea tipică a simptomelor și parametrii cheie de diagnostic au fost oferiți astfel încât farmaciștii să poată obține o apreciere a gutei ca boală semnificativă. Au fost discutate atât modalitățile nonfarmacologice, cât și terapiile farmacologice, astfel încât să se poată obține o mai mare aderență a pacientului prin consiliere medicamentoasă.