Abstract

Fundal:

Disfuncția exocrină pancreatică a fost înregistrată frecvent în malnutriția energetică a proteinelor (PEM), deoarece pancreasul necesită o nutriție optimă pentru sinteza enzimatică. Această insuficiență enzimatică pancreatică poate juca un rol în continuarea PEM.

Obiectiv:

Acest studiu a fost conceput pentru a evalua dimensiunea capului pancreatic și funcțiile pancreatice exocrine, și anume amilaza și lipaza serică, în PEM și subtipurile sale și a corela orice defect prezent cu diferitele date clinice și de laborator ale pacienților cu PEM, cu accent special pe reabilitarea efectului nutrițional.

Pacienți și metode:

Un total de 33 de cazuri de PEM; 15 marasmus, 10 kwashiorkor (KWO) și opt marashic kwashiorkor (MKWO) au fost recrutați de la spitalul de copii al Universității Ain Shams, împreună cu 12 controale asortate. Vârsta medie a pacienților a fost de 11,87 ± 7,8 luni, iar cea a controalelor a fost de 14,83 ± 7,7 luni. Prelevarea detaliată a istoriei și examinarea clinică amănunțită, cu accent special pe măsurătorile antropometrice, au fost luate pentru fiecare sugar studiat, precum și investigații de laborator care au inclus; număr total de sânge, funcții hepatice și renale și amilază și lipază serică. Evaluarea ultrasonografică a dimensiunii capului pancreatic a fost efectuată pentru cazuri și controale. Programul de reabilitare nutrițională a fost realizat timp de 3-6 luni, urmat de reevaluarea cazurilor.

Rezultate:

Valorile dimensiunii capului pancreatic au fost semnificativ mai mici în toate subtipurile de PEM (1,52 ± 0,6, 2,73 ± 0,12 și 3,00 ± 0,54 cm 3 în marasmus, respectiv KWO și MKWO) comparativ cu controalele (5,13 ± 2,33 cm 3). Amilaza și lipaza serice au fost, de asemenea, semnificativ mai mici în toate subgrupurile de PEM în comparație cu controalele, cu îmbunătățiri semnificative în urma reabilitării nutriționale, cuplată de o creștere semnificativă a dimensiunii capului pancreatic. Nu s-au înregistrat diferențe semnificative atunci când am comparat subgrupurile împreună, cu excepția unei rate semnificative mai mari de modificare a amilazei serice la pacienții edematoși comparativ cu cei nedematoși. Lungimea perioadei de reabilitare nutrițională, vârsta pacientului, greutatea și albumina serică au fost factorii cei mai determinanți pentru dimensiunea capului pancreatic, după cum reiese din studiul analizei de regresie multiplă.

Concluzie:

Insuficiența pancreatică exocrină potențial corectabilă în cazurile de PEM ar trebui gândită cu atenție atunci când se planifică programul de reabilitare nutrițională pentru acești pacienți, deoarece ar putea fi responsabil pentru problemele grave de morbiditate continuă cu care se confruntă. Astfel, recomandăm ca estimarea mărimii capului pancreatic și a funcției exocrine să fie incluse în evaluarea pacienților cu PEM și aceștia ar putea fi folosiți și ca parametru de prognostic.

Sponsorizare:

Pacienții înscriși s-au numărat printre cei internați și gestionați în mod liber în cadrul Facultății de Medicină a Spitalului de Copii, Universitatea Ain Shams, inclusiv utilizarea aparatului cu ultrasunete, în timp ce trusele au fost achiziționate de autori care au contribuit la finanțarea studiului.

Introducere

Disfuncția exocrină pancreatică a fost înregistrată frecvent în malnutriția energetică a proteinelor (PEM) din țările subdezvoltate. În plus, pancreasul necesită o nutriție optimă pentru sinteza enzimatică, iar insuficiența enzimelor pancreatice potențial corectabile poate juca un rol în continuarea PEM (Cleghorn și colab., 1991).

Malnutriția este încă o problemă, în special în țările în curs de dezvoltare, unde numărul total de copii subponderali și subțiri nu s-a schimbat dramatic din 1980 (Heird, 2004), iar problemele care cresc morbiditatea în PEM se adaugă la povara economică cu care se confruntă aceste țări în curs de dezvoltare.

Problema pancreasului exocrin nu a fost bine evaluată la pacienții cu PEM egipteni. Această lucrare a fost astfel concepută pentru a evalua dimensiunea și funcția pancreatică în diferite subtipuri de PEM și corela orice defect prezent cu diferitele date clinice și de laborator ale pacienților cu PEM. Efectul reabilitării nutriționale asupra acestor modificări va fi studiat, de asemenea.

Pacienți și metode

Prezentul studiu a inclus 33 de pacienți care sufereau de PEM recrutați de la Spitalul de Copii al Universității Ain Shams, Cairo Egipt, în perioada ianuarie-august 2003. Aceștia au fost clasificați în continuare în trei grupe conform Wellcome (1970): 15 marasmus, 10 kwashiorkor (KWO ) și opt cazuri de kwashiorkor marasmic (MKWO). Pacienții au fost 15 bărbați și 18 femei cu o vârstă medie de 11,87 ± 7,8 luni. Un total de 12 sugari sănătoși, în vârstă și sex, au fost înscriși ca grup de control (cinci bărbați și șapte femei cu o vârstă medie de 14,83 ± 7,7 luni).

După obținerea aprobării comitetului etic al Spitalului de Copii, Universitatea Ain Shams, a fost semnat un consimțământ scris de către părinți sau tutorii legali. Sugarii studiați au fost înscriși într-un studiu în trei faze, cu evaluare preintervențională ca faza I, program de intervenție de reabilitare nutrițională ca fază II și evaluare postintervențională la 3-6 luni de la început (faza III).

Reabilitarea nutrițională a fost efectuată conform OMS (1999). Inițial, gestionarea condițiilor care pun viața în pericol și de urgență s-au făcut în prima săptămână, apoi a fost supravegheat începutul hrănirii. Aportul caloric a fost de 80-100 kcal/kg/zi, cu continuitatea alăptării în cazul sugarilor alăptați. Dieta administrată a fost săracă în proteine, grăsimi și sodiu, bogată în carbohidrați, deoarece aproape toți copiii cu subnutriție severă au infecții, funcții hepatice și intestinale afectate și probleme legate de dezechilibrul electrolitic.

Etapa de reabilitare a urmat odată cu revenirea poftei de mâncare a sugarului. Aportul caloric a crescut la 150-200 kcal/kg/zi cu creșterea cantităților și scăderea frecvenței. A fost administrată o dietă bogată în proteine, iar vitaminele și mineralele (potasiu, magneziu și zinc) au fost continuate în cantități crescute. Fierul a fost dat în această etapă pentru a trata anemia prezentă. Copilul a rămas în spital pentru prima parte a acestei faze de reabilitare (cel puțin 3 săptămâni după internare), apoi a urmat în ambulatoriul de reabilitare nutrițională.

Evaluarea în fazele I și III a inclus istoric dietetic detaliat, istoric al oricăror probleme gastro-intestinale, în special vărsături, diaree sau accese de distensie abdominală și examinare clinică, cu accent special pe măsurătorile antropometrice și semnele de malnutriție. Lucrarea de laborator a cuprins hemograma completă (Coulter T660, Miami, FL, SUA), funcțiile ficatului și rinichilor (autoanalizator, Synchron CX-5 delta Beckman), precum și evaluarea amilazei serice printr-o metodă cromogenă conform Klein și colab. 1970) (folosind kitul furnizat de Quimica Clinica Aplicada, SA, Spania). Lipaza serică a fost, de asemenea, estimată printr-o metodă turbidimetrică în conformitate cu Lott et al (1986) (folosind kitul furnizat de laboratoarele Randox, Marea Britanie).

Dimensiunea pancreatică arată o relație strânsă cu IMC, iar diametrul capului pancreatic oferă cele mai bune dovezi, fiind măsurarea cu cea mai mare fiabilitate (Cuntz et al, 2000). Pe baza acestor cunoștințe, evaluarea ultrasonografică a dimensiunii capului pancreatic a fost făcută pentru cazurile studiate și controale folosind aparatul Hetachi EU 565A cu un prob de 3,5 MHz. Măsurătorile capului pancreatic au fost luate după cum urmează: (1) diametrul capului vertical față de axa longitudinală în diametru maxim; (2) lungimea capului paralel cu axa longitudinală în extensie maximă și (3) capul pancreatic la confluența venelor splenice și mezenterice superioare verticală cu axa longitudinală în diametru maxim la mijlocul confluenței (Cuntz et. al, 2000). Măsurătorile au fost repetate de trei ori pentru a se asigura de fiabilitatea sa. Înmulțirea celor trei măsurători împreună și împărțirea la două ne-au dat volumul de dimensiune a capului pancreatic (Figurile 1 și 2).

pancreatică

Fotografie ultrasonografică pentru dimensiunea capului pancreatic la un pacient marasmic.

Fotografie ultrasonografică pentru dimensiunea capului pancreatic într-unul din controale.

Analiza statistică a rezultatelor a fost realizată prin intermediul programelor standard de computer SPSS (versiunea 10) și pachetul software Statistica versiunea 5 (Statsoft, Tulsa, OK, SUA). Datele nonparametrice au fost detectate prin testul Shapiro-Wilk. Elevi t- și împerecheați t-testele au fost utilizate pentru datele parametrice cantitative și Mann-Whitney U și Wilcoxon au comparat testele perechilor pentru date cantitative neparametrice, în plus față de studiile de corelație. Datele numerice au fost reprezentate în medie ± s.d. și mediană (interval intercuartil). Diferențele au fost considerate semnificative dacă probabilitatea (P) valorile au fost mai mici de 0,05.

Rezultate

În ceea ce privește măsurătorile antropometrice, distribuția centilă a greutății și lungimii sau înălțimii în funcție de vârstă, precum și circumferința mediană a fost mai mică decât martoriiP Tabelul 1 Comparație între media ± s.d. (mediană (interval intercuartilian)) valorile măsurătorilor antropometrice în subgrupuri de malnutriție energetică proteică și controale înainte și după reabilitarea nutrițională

Tabelul 3 demonstrează că dimensiunea capului pancreatic a fost semnificativ mai mică în toate subgrupurile de PEM (valorile cele mai mici sunt la pacienții cu marasmus) comparativ cu martorii. Imaginile ultrasonografice ale unui pacient cu marasmus și unul dintre controale sunt prezentate în figurile 1 și respectiv 2. A existat o creștere semnificativă a dimensiunii capului pancreatic în toate subgrupurile după reabilitarea nutrițională, așa cum se arată în Figura 3.

Grafic liniar comparând dimensiunea capului pancreatic în cele trei subgrupuri studiate înainte și după reabilitarea nutrițională.

În ceea ce privește nivelurile serice de amilază, Tabelul 3 prezintă valori semnificativ mai mici în toate subgrupurile (cele mai mici în subgrupurile edematoase) comparativ cu martorii. De asemenea, este demonstrată o îmbunătățire semnificativă a tuturor subgrupurilor după reabilitarea nutrițională. Valorile, cu toate acestea, le depășesc pe cele ale controalelor, în special la pacienții cu MKWO.

În mod similar, valorile serice ale lipazei au fost semnificativ mai mici decât martorii în toate subgrupurile studiate (cele mai scăzute în cazurile edematoase), cu îmbunătățiri semnificative după reabilitarea nutrițională. Lipaza serică a prezentat, de asemenea, depășire după reabilitarea nutrițională, dar această constatare nu a avut o semnificație statistică.

Rata de modificare a amilazei serice, a lipazei serice și a dimensiunii capului pancreatic nu a prezentat diferențe între subgrupurile studiate, cu excepția ratei semnificativ mai mari de modificare a amilazei serice în tipurile edematoase (atât în ​​cazul KWO, cât și în cazul MKWO) comparativ cu tipul nedematos (marasmus). ) cu P valoarea

Discuţie

Prezentul studiu a arătat o scădere semnificativă a dimensiunii și funcției capului pancreatic și anume amilaza și lipaza serică în toate subgrupurile de PEM în comparație cu martorii. Acest lucru vine în acord cu studiile anterioare care au raportat că nutriția deficitară în proteine ​​a fost însoțită de atrofie progresivă a pancreasului urmată de insuficiență exocrină (Barbezat și Hansen, 1968; Sauniere și Sarles, 1988). Malnutriția severă duce la o reducere a granulelor de zimogen (Davis, 1948; Stransky & Dauis-Lawas, 1950) și la secreția bazală și stimulată a enzimelor (Thompson & Trowell, 1952; Barbezat și Hansen, 1968). Mai recent, Brooks și Golden (1992) au raportat atrofie pancreatică în secțiunile histologice postmortem (PM) ale cazurilor PEM.

Rezultatele acestui studiu demonstrează, de asemenea, o creștere semnificativă a dimensiunii capului pancreatic, precum și a amilazei și lipazei serice după reabilitarea nutrițională. Acest lucru este în concordanță cu Thompson și Trowell (1952) și Barbezat și Hansen (1968) care au raportat că reducerea funcției pancreatice exocrine pare reversibilă după corectarea deficiențelor alimentare. În ceea ce privește normalizarea dimensiunii capului pancreatic la reîncărcare, acest lucru este pus în aplicare de constatările lui Mohamed-Bendaka și colab. (1993) care au studiat epuizarea severă a proteinelor la șobolan și Cuntz și colab. (2000) care au lucrat cu pacienți adulți cu tulburări alimentare.

Cele mai scăzute valori ale enzimei din studiul nostru au fost cele din cazurile edematoase (KWO și MKWO). Descoperirea anterioară este mai evidentă la nivelurile serice de amilază. Acest lucru ar putea fi explicat prin amploarea patologiei observate în diferitele tipuri de PEM, după cum sa raportat în lucrarea lui Brooks și Golden (1992). Ei au observat că fibroza pancreatică a fost observată numai într-o secțiune histologică PM din 16 cazuri de marasmus, comparativ cu opt din 25 de cazuri studiate de KWO și șapte din cele 24 de cazuri de MKWO. Acest lucru vine, de asemenea, în acord cu Barbezat și Hansen (1968), care au raportat că secreția medie de amilază a fost mai mică la KWO decât la pacienții cu marasmus și a explicat această constatare prin faptul că aportul relativ excesiv de carbohidrați la acești pacienți poate fi responsabil pentru hormonale și neurogene. stimularea pancreasului ca biciul unui cal obosit.

Se așteaptă o rată semnificativ mai mare de modificare a amilazei serice la edematos comparativ cu pacienții nedematoși, deoarece acești pacienți au cele mai scăzute valori enzimatice. Acest lucru este întărit și de activitatea lui Barbezat și Hansen (1968) care au raportat o creștere dramatică a amilazei serice după tratamentul cazurilor de KWO.

Se așteaptă o rată semnificativ mai mare de modificare a dimensiunii capului pancreatic în marasmus comparativ cu cazurile KWO, deoarece acești pacienți au înregistrările cu dimensiunea capului pancreatic cele mai scăzute.

Depășirea amilazei serice a pacienților cu PEM până la nivelurile de control superioare după reabilitarea nutrițională este întărită de constatarea lui Prost și Belleville (1987). Ei au observat că la realimentarea șobolanilor înfometați, sinteza amilazei a crescut cu efect de revenire comparativ cu controalele. Ipotezăm că acest lucru s-ar putea datora creșterii replicării și puterii de transcripție a celulelor PEM la aprovizionarea cu elementul lipsă din dietă, care este proteina, precum și ceilalți micro- și macro-nutrienți necesari pentru supraviețuirea celulară.

Prezentul studiu a demonstrat că albumina serică înainte de reabilitarea nutrițională a fost unul dintre cei mai determinanți factori pentru rata de modificare a dimensiunii capului pancreatic și, în consecință, funcționează utilizând analiza de regresie multiplă. Acest lucru vine în acord cu Barbezat și Hansen (1968) care au raportat o corelație pozitivă semnificativă între producția de enzime pancreatice și concentrația serică a albuminei.

Analiza de regresie a arătat, de asemenea, că timpul de reabilitare este un factor crucial în determinarea dimensiunii capului pancreatic la pacienții cu PEM. Acest punct are un mare impact practic, deoarece demonstrează valoarea prognostică a acestei măsurători și importanța sa în prezicerea recuperării nutriționale.

În concluzie, insuficiența pancreatică exocrină potențial corectabilă în cazurile de PEM ar trebui gândită cu atenție atunci când planifică programul de reabilitare nutrițională pentru acești pacienți, deoarece ar putea fi responsabil pentru problemele grave de morbiditate continuă cu care se confruntă. Astfel, recomandăm ca estimarea mărimii capului pancreatic și a funcției exocrine să fie incluse în evaluarea inițială și în urmărirea pacienților cu PEM și astfel ar putea fi folosiți ca parametru de prognostic.

Referințe

Barbezat GO & Hansen JDL (1968): Pancreasul exocrin și malnutriția proteică-calorie. Pediatrie 42, 77-92.

Brooks SE și Golden MH (1992): Pancreasul exocrin în kwashiorkor și marasmus. Microscopie luminoasă și electronică. West Indian Med. . 41, 56-60.

Cleghorn GJ, Erlich J, Bowling FG, Forrest Y, Greer R, Holt TL și Shepherd RW (1991): disfuncție pancreatică exocrină la copiii aborigeni australieni subnutriți. Med. J. Aust. 154, 45–48.

Cuntz U, Frank G, Lehnert P & Fichter M (2000): Relații între mărimea pancreasului și greutatea pacienților cu tulburări alimentare. Int. J. Mănâncă. Tulburare. 27, 297–303.

Davis JNP (1948): Patologia esențială a kwashiorkor. Lancet 1, 317–320.

Heird WC (2004): Insecuritate alimentară, foamete și subnutriție. În: Nelson, Manual de pediatrie, ed. RE Behrman, RM Kliegman și HB Jenson, edn 17, capitolul 42, pp 167–173. Philadelphia, PA: W.B. Compania Saunders.

Klein B, Foreman JA & Searcy RL (1970): Substrat cromogen nou pentru determinarea activității amilazei serice. Clin. Chem. 16, 32–38.

Lott JA, Patel ST, Sawhney AK, Kazmierczak SC & Love Jr JE (1986): Analize ale lipazei serice: considerații analitice și clinice. Clin. Chem. 32, 1290–1302.

Mohamed-Bendaka K, Bellevillle J & Prost J (1993): Modificări comparative între conținutul de enzime digestive ale pancreasului și sucului pancreatic în timpul reabilitării nutriționale după malnutriție severă a proteinelor la șobolan. Fr. J. Nutr. 69, 83-96.

Nicholson JF & Pesce MA (2004): Domenii de referință pentru teste și proceduri de laborator. În: Nelson, Manual de pediatrie, eds RE Behrman, RM Kliegman & HB Jenson, edn 17, Capitolul 710, pp 2396–2427. Philadelphia, PA: W.B. Compania Saunders.

Prost J & Belleville J (1987): Influența malnutriției proteinelor urmată de o realimentare echilibrată asupra nivelului de sinteză a hidrolazelor pancreatice la șobolani în creștere. CR Seances Soc. Biol. Phil. 181, 407–414.

Sauniere JF & Sarles H (1988): Funcția pancreatică exocrină și malnutriția proteică-calorie în Dakar și Abidjan (Africa de Vest): insuficiență de pancreas silențios. A.m. J. Clin. Nutr. 48, 1233–1238.

Stransky E & Dauis-Lawas DF (1950): On kwashiorkor (pelagra infantilă, malnutriție malignă). Ann. Pediatru. 174, 226–246.

Thompson MD & Trowell HC (1952): Activitatea enzimei pancreatice în conținutul duodenal al copiilor cu un tip de kwashiorkor. Lancet 1, 1031–1035.

Wellcome T (1970): Studiu de lucru al încrederii Wellcome: comitet pentru nutriție. Lancet 2, 302.

OMS (1999): Managementul malnutriției severe: un manual pentru medici și alți lucrători medicali seniori. Geneva: Organizația Mondială a Sănătății.