De la Centrul de Neuroștiințe Clinice, Universitatea Dunării, Krems și Departamentul de Neurologie, Landesklinikum Donauregion, Maria Gugging, Austria.

De la Centrul de Neuroștiințe Clinice, Universitatea Dunării, Krems și Departamentul de Neurologie, Landesklinikum Donauregion, Maria Gugging, Austria.

De la Centrul de Neuroștiințe Clinice, Universitatea Dunării, Krems și Departamentul de Neurologie, Landesklinikum Donauregion, Maria Gugging, Austria.

De la Centrul de Neuroștiințe Clinice, Universitatea Dunării, Krems și Departamentul de Neurologie, Landesklinikum Donauregion, Maria Gugging, Austria.

De la Centrul de Neuroștiințe Clinice, Universitatea Dunării, Krems și Departamentul de Neurologie, Landesklinikum Donauregion, Maria Gugging, Austria.

De la Centrul de Neuroștiințe Clinice, Universitatea Dunării, Krems și Departamentul de Neurologie, Landesklinikum Donauregion, Maria Gugging, Austria.

De la Centrul de Neuroștiințe Clinice, Universitatea Dunării, Krems și Departamentul de Neurologie, Landesklinikum Donauregion, Maria Gugging, Austria.

Vizualizați cea mai recentă versiune a acestui articol. Versiunile anterioare:

Abstract

Context și scop— Disfagia cu debut acut după accident vascular cerebral este frecvent asociată cu un risc crescut de pneumonie prin aspirație. Deoarece majoritatea instrumentelor de screening sunt complexe și orientate spre înghițirea fluidelor, am dezvoltat un ecran de noptieră simplu, în trepte, care permite o evaluare gradată cu evaluări separate pentru nutriția non-fluidă și fluidă, începând cu texturi non-fluide. Gugging Swallowing Screen (GUSS) vizează reducerea la minimum a riscului de aspirație în timpul testului; evaluează severitatea riscului de aspirație și recomandă o dietă specială în consecință.

Metode - Cincizeci de pacienți cu AVC acut au fost evaluați prospectiv. Validitatea GUSS a fost stabilită prin evaluarea endoscopică fibroptică a deglutiției. Pentru o mai mare fiabilitate, 2 terapeuți independenți au evaluat 20 de pacienți într-o perioadă de 2 ore. Pentru validitate externă, un alt grup de 30 de pacienți a fost testat de asistenții medicali cu AVC. Pentru validitatea conținutului, scorul lichid al evaluării endoscopice fibroptice a deglutiției a fost comparat cu scorul semisolid.

Rezultate— Fiabilitatea interraterilor a dat un acord excelent între ambii evaluatori (κ = 0,835, P Deoarece pneumonia la pacienții cu AVC este adesea rezultatul aspirației, utilizarea sistematică a unui ecran de disfagie poate duce la un risc semnificativ redus de pneumonie și la un rezultat general îmbunătățit. 4.5 În plus, tratamentul pacienților disfagici de către o echipă multidisciplinară, inclusiv evaluarea timpurie de către un patolog-vorbitor, a fost asociat cu un rezultat îmbunătățit. 6 În căutarea unui test rapid și fiabil pentru disfagia cu debut acut, am găsit un număr considerabil de ecrane de înghițire, 7-19, dar nu am găsit un ecran practic, ușor de utilizat, de înghițire la pat, care subliniază, de asemenea, recomandări pentru nutriție. În plus, ponderarea și interpretarea unor articole testate cu privire la capacitatea lor de a indica disfagie diferă foarte mult între aceste teste. Mai mult, majoritatea studiilor au avut o întârziere de> 24 de ore înainte de identificarea riscului de aspirație. 9,10,13,14,18,20 Se poate presupune că beneficiile chiar și din strategiile anterioare s-ar putea dovedi și mai mari.

Subiecte și metode

Dezvoltarea ecranului de înghițire Gugging

Dezvoltarea Gugging Swallowing Screen (GUSS) este prezentată în Figura I suplimentară, disponibilă online la http://stroke.ahajournals.org.

disfagie

Figura I. GUSS.

Figura I Continuat.

Criterii generale/construcția testului

GUSS este împărțit în 2 părți: evaluarea preliminară (partea 1, testul de înghițire indirectă) și testul de înghițire directă (partea 2), care constă din 3 subteste. Aceste 4 subteste trebuie efectuate secvențial. A fost ales un sistem de puncte în care numere mai mari denotă performanțe mai bune, cu maximum 5 puncte care pot fi atinse în fiecare subtest. Acest maxim trebuie atins pentru a continua la următorul subtest. Fiecare articol testat este evaluat ca fiind patologic (0 puncte) sau fiziologic (1 punct). În cadrul criteriilor de evaluare pentru „deglutie” în testul de înghițire directă, am folosit un rating diferit. Deglutiei normale i se atribuie 2 puncte, unei rândunici întârziate i se atribuie 1 punct, iar înghițirii patologice i se atribuie 0 puncte. Pacienții trebuie să finalizeze cu succes toate repetările din subtest pentru a obține scorul complet de 5 puncte. Dacă un subtest are ca rezultat 1,14,20,22-27 Drooling a fost discutat ca un element valid care indică disfagie. 11,14,18 Acest articol a fost inclus în test, deoarece este ușor de evaluat. Creșterea laringelui a fost, de asemenea, discutată ca un semn clinic valid de înghițire. Cu toate acestea, din cauza dificultății în măsurarea acestei funcții în timpul observației clinice și a absenței liniilor directoare standard, am decis să nu o includem ca criteriu de evaluare. 28 O tuse voluntară slabă sau absentă și/sau curățarea gâtului, 20,22,23, precum și tuse spontană înainte, în timpul sau după înghițire, sunt considerate predictive ale riscului de aspirație. 14,20,23 Massey și colab. 14 au constatat că vigilența este un element indispensabil pentru detectarea disfagiei; prin urmare, pacienții trebuie să fie complet treaz înainte de testarea bolusului. Vigilența a fost determinată în timpul evaluării preliminare.

GUSS Partea 1, Evaluare preliminară: Test de înghițire indirectă

O simplă înghițire de salivă de succes este condiția prealabilă pentru a doua parte a observației de înghițire. Majoritatea testelor de înghițire încep cu o cantitate specificată de apă. Cel mai mic volum utilizat descris în literatură este de 1 mL în testul de noptieră al Logemann și colab 19 și Daniels și colab. 20 Acest volum este foarte asemănător cu rândunica de salivă. Conform experienței noastre clinice, majoritatea pacienților sunt adesea incapabili să simtă o cantitate atât de mică de apă. Din acest motiv, am decis să începem testul la noptieră (GUSS) cu o simplă înghițire de salivă. Pacienților care nu pot produce suficientă salivă din cauza gurii uscate li se administrează spray de salivă ca înlocuitor. Se evaluează vigilența, tuse voluntară, curățarea gâtului și înghițirea salivei.

GUSS Partea 2: Test de înghițire directă

Testul de înghițire directă constă din 3 subteste efectuate secvențial, începând cu texturi semisolide, apoi lichide și în cele din urmă solide.

Încercare de înghițire semisolidă

Apa distilată (aqua bi) este îngroșată cu un agent de îngroșare alimentară instantaneu în consistența budincii. O treime până la jumătate de linguriță este oferită ca prim bolus, urmată de încă 5 jumătăți de linguriță. Investigatorul ar trebui să observe pacientul îndeaproape după fiecare lingură. Întrerupeți ancheta dacă unul dintre cele 4 semne de aspirație (deglutire, tuse, salivare și schimbare de voce) este pozitiv.

Încercare de înghițire lichidă

Începând cu 3 mL aqua bi într-un pahar; pacientul trebuie observat îndeaproape în timp ce înghite prima cantitate. Când înghițirea are succes, testul este continuat cu cantități crescânde de 5, 10 și 20 ml de apă bi. 15 Un test de 50 ml este ultima sarcină pentru pacient. Pacientul trebuie să bea 50 ml cât de repede poate. 13

Încercare de înghițire solidă

O mică bucată de pâine uscată este primul bolus la începutul acestui subtest. Testul se repetă de 5 ori. Au fost stabilite zece secunde ca limită de timp pentru un bolus solid mic, inclusiv faza pregătitoare orală.

Recomandări de dietă

Recomandările sunt date în conformitate cu punctele atinse în GUSS (Figura I suplimentară, disponibilă online la http://stroke.ahajournals.org). Pentru fiecare cod de severitate, susținem o dietă specială în stilul scalei funcționale de administrare orală modificată în conformitate cu recomandările treptate de Crary și colab. 29

Subiecte și protocol de studiu

Cincizeci de pacienți consecutivi cu accident vascular cerebral acut și suspiciune de disfagie care au fost primiți în unitatea de accident vascular cerebral acut în zilele lucrătoare, între luni și joi, au fost incluși în acest studiu. Datele primului grup au fost colectate timp de 5 luni (mai-octombrie 2005); pacienții din cel de-al doilea grup au fost incluși între septembrie și decembrie 2006. Criteriile de excludere au fost infarctele multiple vizibile pe tomografie computerizată sau scanări imagistice prin rezonanță magnetică, disfagie de altă cauză cunoscută și somnolență sau comă în decurs de 24 de ore. Pacienții au fost informați cu privire la procedura de studiu și s-a obținut acordul pentru studiu. În termen de 24 de ore de la debutul accidentului vascular cerebral, pacienții au fost testați pentru disfagie conform GUSS și evaluați prin evaluarea endoscopică fibroptică a deglutiției (FEES). Neurologul care efectuează FESS nu știa de scorurile GUSS ale pacienților. FEES se compară bine cu rezultatele examinărilor videofluoroscopice ale deglutiției 21.30 și, prin urmare, a fost considerat „standardul de aur” în scopul acestui studiu.

Rezultatele GUSS au fost comparate cu rezultatele FEES la punctul de limită semnificativ din punct de vedere clinic al riscului de aspirație față de riscul de aspirare sau absența minimă. Pentru a măsura fiabilitatea interraterilor, 2 terapeuți au evaluat independent capacitatea de deglutiție a 20 de participanți. Intervalul de timp dintre cele 2 evaluări a fost cel mult de 2 ore. Pentru validare externă, 30 de pacienți au fost testați cu GUSS de către asistenți medicali instruiți și au fost evaluați prin FEES în 24 de ore de la debutul AVC.

Evaluarea statistică

Scorurile GUSS au dat 4 categorii de severitate. Zero până la 9 puncte sunt considerate severe, 10 până la 14 puncte moderate, 15 până la 19 puncte ușoare și 20 de puncte ca lipsă de disfagie. Aceste categorii reprezintă, de asemenea, punctele limită pentru testarea fiabilității. Fiabilitatea interraterilor pentru GUSS a fost calculată pentru gradul de severitate și punctele limită clasificând disfagia versus lipsă de disfagie (19 puncte), riscul de aspirație versus lipsa riscului de aspirație (14 puncte) și disfagia severă față de toate celelalte (9 puncte) prin statistici κ și proporția acordului global (P0) ca indice de acord brut. Un coeficient κ între 0,4 și 0,8 a fost evaluat substanțial, iar valorile> 0,8 au fost considerate excelente. 31 Valorile predictive pozitive și negative, precum și sensibilitatea și specificitatea, au fost determinate prin compararea rezultatelor GUSS cu rezultatele FEES.

Rezultate

Demografie și caracteristici ale pacienților

Primul grup a inclus 11 (55%) femei și 9 (45%) bărbați, iar eșantionul de validare externă a conținut 14 femei (46,7%) și 16 bărbați (53,3%). Vârstele medii ale pacienților au fost de 74,6 ± 2,4 (SE) și 76,8 ± 1,85 (SE) în primul și respectiv al doilea studiu. Conform clasificării disfagiei PAS, 3 (16%) pacienți nu au avut disfagie (scor PAS = 1 până la 2), disfagie ușoară a fost observată la 3 (16%) pacienți (scor PAS = 3 până la 4), disfagie moderată a fost prezentă în 4 (21%) pacienți (scor PAS = 5 până la 6) și aproape jumătate din populație a avut disfagie severă (9 pacienți sau 47%; scor PAS = 7 până la 8). Un pacient a refuzat investigarea endoscopiei. În grupul cu 30 de pacienți, 14 (47%) pacienți nu au avut disfagie; disfagie ușoară a fost observată la 2 (7%) pacienți, disfagie moderată a fost prezentă la 5 (17%) pacienți și 9 (30%) au avut disfagie severă.

Fiabilitatea interraterilor

Gradul general de severitate a atins un acord excelent (κ = 0,835, P

figura 1. Curbele caracteristice de funcționare ale receptorului pentru GUSS utilizate de terapeuți (grupul de pacienți 1, n = 19; cercuri umplute, linie continuă) sau asistente medicale (grupul de pacienți 2, n = 30; triunghiuri umplute, linie întreruptă) ca predictor al riscului de aspirație în accident vascular cerebral pacienți.

Conform rezultatelor FEES, 13 (68,4%) pacienți din primul eșantion au fost expuși riscului de aspirație, în timp ce 16 (84,2%) au fost evaluați ca fiind expuși riscului în rezultatele GUSS. Conform limitei de 14 puncte, GUSS a atins 100% sensibilitate și 50% specificitate în comparație cu FEES. Valoarea predictivă pozitivă a fost de 81%, iar valoarea predictivă negativă, 100% (tabelul). κ Valorile dintre evaluatorul clinic și rezultatele endoscopiei au fost de 0,578 (P= 0,005).

Masa. Sensibilitate, specificitate și valori predictive ale GUSS

În cel de-al doilea eșantion utilizat pentru validare externă, 14 (46,6%) pacienți s-au dovedit a fi expuși riscului de aspirație în timpul investigației FEES, în timp ce 19 (63,3%) pacienți au fost considerați expuși riscului în conformitate cu GUSS. Acest lucru a avut ca rezultat o sensibilitate de 100% și o specificitate de 69%, cu o valoare predictivă pozitivă de 74% și o valoare predictivă negativă de 100% (tabelul). Valoarea was a fost 0,672 (P

Figura 2. Graficele box-and-whisker ale scorurilor medii globale FEES pentru testele de înghițire semisolidă și lichidă în cele 2 grupuri de pacienți: a, primul grup, n = 19; b, al doilea grup, n = 30.

Discuţie

Am dezvoltat un ecran de disfagie de pat, simplu, ușor de utilizat, care are o fiabilitate substanțială până la excelentă pentru toate categoriile de clasificare. La ambele grupuri de pacienți, zona de sub curbă a fost la fel de bună, variind între 0,8 și 0,9, demonstrând astfel că GUSS este un instrument valid pentru prezicerea riscului de aspirație chiar și atunci când este utilizat de personal nespecializat. În plus, pentru limita aleasă de 14 puncte, GUSS a avut 100% sensibilitate și valori predictive foarte acceptabile. Deși sensibilitatea ridicată a relevat faptul că toți pacienții cu disfagie și risc de aspirație pot fi identificați prin testul clinic, specificitățile satisfăcătoare de 69% și, respectiv, 50%, au indicat faptul că unii pacienți sănătoși au fost clasificați cu un cod de severitate mai mare. Consecința pentru acești pacienți este o dietă specială pentru disfagie în primele câteva zile, o consecință care poate fi ușor acceptată ca o marjă de siguranță. Cu toate acestea, pentru a ajusta acest efect, recomandăm reevaluarea zilnică cu GUSS pentru a identifica pacienții fals pozitivi.

În timp ce alte ecrane de disfagie încep testul de înghițire directă cu lichide 19,20 sau evaluează capacitatea de a înghiți numai apă și de a neglija alte consistențe, 1,9,10,12–14,17,18,26,33,34, abordarea nouă a testul nostru este abordarea etapizată a articolelor testate. Aceasta s-a bazat pe observația că pacienții cu AVC sunt mai buni la înghițirea texturilor semisolide decât lichidele. Am demonstrat că pacienții cu AVC prezintă un risc de aspirație semnificativ mai mare cu lichide decât cu texturi semisolide. Din acest motiv, este esențial să examinați capacitatea de înghițire semisolidă înainte de capacitatea de înghițire a lichidului, deoarece această procedură etapizată ajută la reducerea la minimum a riscului de aspirație în timpul testului și identifică pacienții care tolerează aportul de semisolid, dar nu lichide.

Clasificarea în 4 coduri de severitate este un alt avantaj al GUSS. Cu această gradație, este posibil să se evalueze gradul de risc al aspirației, precum și severitatea disfagiei prin modificarea recomandărilor 29 în 4 categorii simplificate. Prin urmare, acest sistem este superior altor ecrane de pat mai categorice care se limitează la disfagie și/sau aspirație fiind prezente sau absente. 1,9-14,17-21,26,34,35 În astfel de ecrane, termenii „aspirație” și „disfagie” sunt adesea folosiți interschimbabil, în timp ce în studiul nostru am descris atât severitatea disfagiei, cât și riscul de aspirație . Diferențierea dintre disfagia cu risc și fără riscul de aspirație este importantă, deoarece poate duce la recomandări dietetice diferite.

Deși nu a fost testat într-un mod separat, GUSS a fost, de asemenea, conceput pentru a permite recomandărilor nutriționale să fie ajustate în funcție de severitatea disfagiei. Majoritatea celorlalte ecrane de noptiere validate nu recomandă deloc consumul de alimente perorale și se bazează pe evaluarea ulterioară prin videofluoroscopie și/sau un logoped. Cel mult, aceste evaluări oferă doar informații generale despre dietele disfagice. 9-11,13,16 Studii recente au recomandat o combinație de teste la pat cu măsurarea saturației cu oxigen, examinări videofluoroscopice de înghițire sau FEES pentru a identifica toți pacienții cu accident vascular cerebral acut cu risc de aspirație pentru evaluare și management ulterior. 34,36,37

Pe scurt, am arătat că un protocol simplu de evaluare a disfagiei poate fi folosit ca instrument rapid de screening pentru detectarea riscului de aspirație în accidentul vascular cerebral acut. Sunt necesare studii de validare suplimentare pentru a evalua capacitatea ecranului de a preveni pneumonia prin aspirație, pentru a standardiza recomandările specifice dietei și pentru a măsura efectele asupra rezultatului.