Date asociate

Abstract

Obiectiv:

Pentru a raporta sindromul principal al encefalitei asociate cu anticorpul proteic 6 (DPPX) asemănător cu dipeptidil-peptidaza, subclasa imunoglobulinei G (IgG) și efectele anticorpilor asupra canalelor de potasiu DPPX/Kv4.2.

Metode:

A fost efectuată o analiză retrospectivă a noilor pacienți și a cazurilor raportate începând cu 2013. Subclasa IgG și efectele anticorpilor asupra neuronilor de cultură au fost determinate cu tehnici descrise.

Rezultate:

Au fost identificați nouă pacienți noi (vârsta mediană 57 de ani, interval 36-69 ani). Toți au dezvoltat o scădere severă în greutate prodromală sau diaree, urmată de disfuncții cognitive (9), deficite de memorie (5), hiperexcitabilitate a SNC (8; hiperekplexie, mioclonie, tremor sau convulsii) sau trunchi cerebral sau disfuncție cerebelară (7). Vârful bolii a fost atins la 8 luni (interval 1-54 luni) de la debut. Toți pacienții aveau atât anticorpi IgG4, cât și IgG1 DPPX. În neuronii cultivați, anticorpii au provocat o scădere a clusterelor DPPX și a proteinei Kv4.2, care a fost reversibilă la îndepărtarea anticorpilor. Având în vedere seria curentă și cazurile raportate anterior (total 39), 67% au dezvoltat triada: scădere în greutate (mediană 20 kg; interval 8-53 kg)/simptome gastro-intestinale, disfuncție cognitiv-mentală și hiperexcitabilitate a SNC. Rezultatul a fost disponibil de la 35 de pacienți (8 nu au fost tratați cu imunoterapie): 60% au avut o îmbunătățire substanțială sau moderată, 23% nu au avut nici o îmbunătățire (majoritatea dintre ei nu au fost tratați) și 17% au murit. Recidivele au apărut la 8 din 35 de pacienți (23%) și au răspuns la imunoterapie.

Concluzii:

Anticorpii DPPX sunt predominant IgG1 și IgG4 și se asociază cu deficite cognitive-mentale și simptome de hiperexcitabilitate a SNC care sunt de obicei precedate de diaree, alte simptome gastro-intestinale și pierderea în greutate. Tulburarea răspunde la imunoterapie, iar acest lucru este susținut de reversibilitatea efectelor anticorpilor în neuronii cultivați.

Aici, raportăm 9 pacienți suplimentari și examinăm toate cazurile raportate anterior pentru a determina dacă sindromul anti-DPPX poate fi recunoscut clinic și discernut de PERM. În plus, am stabilit principala subclasă a imunoglobulinei G (IgG), efectele anticorpilor asupra clusterelor neuronale de suprafață a celulelor DPPX și nivelurile de proteine ​​ale canalelor Kv4.2 și dacă efectele anticorpilor sunt reversibile.

METODE

Aprobări standard de protocol, înregistrări și consimțământuri ale pacienților.

Studiul a fost aprobat de către comisia de revizuire instituțională a Clinicii Spitalului (Barcelona, ​​Spania). Toți pacienții au dat consimțământul informat în scris pentru utilizarea serului, LCR și informații clinice în scopuri de cercetare.

Pacienți și teste serologice.

Pacienții investigați în laboratorul de neuroimunologie clinică și experimentală (Clinica spitalului, Universitatea din Barcelona) și Universitatea din Pennsylvania (Philadelphia) al căror ser și LCR au fost găsiți pozitivi pentru anticorpii DPPX au fost incluși în studiu. Perioada de studiu include toți pacienții noi identificați după raportul inițial din 2013 până la 30 mai 2016. În acest timp, 9.798 de pacienți au fost studiați pentru encefalită și o varietate de tulburări ale SNC suspectate a fi autoimune, incluzând printre alții 121 de pacienți cu sindrom de persoană rigidă tulburări de spectru. 5 Criteriile pentru prezența anticorpilor DPPX au inclus imunocolorarea țesutului cerebral similar cu cel raportat pentru anticorpii DPPX 1 umani și testul pe bază de celule cu 293 celule ale rinichiului embrionar uman transfectate cu DPPX, după cum sa raportat. 1 Prezența altor anticorpi a fost determinată cu testul pe bază de celule interne specific pentru receptorul NMDA (NMDAR), receptorul 6 α-amino-3-hidroxi-5-metil-4-izoxazolepropionic (AMPAR), 7 receptor GABAA, 8 GABAB receptor, 9 LGI1, 10 CASPR2, 10 receptor de glicină, 5 mGluR1, 11 mGluR5, 11 IgLON5, 12 și neurexin-3α. 13

Informațiile clinice au fost obținute de la autori sau medici de referință printr-un chestionar scris structurat. Incapacitatea neurologică a fost măsurată cu scala Rankin modificată (mRS), iar efectul tratamentului a fost evaluat cu scorul mRS. 14

Culturi de neuroni, efecte de anticorpi asupra DPPX și Kv4.2 și microscopie confocală.

Detalii despre metodele utilizate pentru a determina un mod de acțiune al anticorpilor asupra neuronilor de cultură sunt furnizate în apendicele e-1 la Neurology.org. Pe scurt, anticorpii IgG ai pacienților (inclusiv IgG1 și IgG4) au fost purificați din ser cu coloane de proteină A/G Sepharose. Neuronii hipocampici au fost preparați din hipocampii de șobolani izolați ai embrionilor E18, iar neuronii cultivați au fost tratați cu pacient purificat sau control IgG (concentrație finală 50 μg/ml mediu) timp de 3 zile pentru a evalua efectele anticorpilor asupra clusterelor DPPX de la suprafața celulei și concentrația Kv4 .2 canale. În experimente paralele, neuronii tratați în mod similar au fost spălați și lăsați să se recupereze folosind medii fără anticorpi DPPX timp de 4 sau 7 zile. Modificările DPPX de suprafață și Kv4.2 au fost analizate cantitativ cu microscopie confocală și imunoblot de proteine ​​de suprafață biotinilate, respectiv.

Revizuirea pacienților raportați anterior cu anticorpi DPPX.

Pentru a evalua spectrul de simptome, răspunsul la tratament, prezența tumorilor asociate și rezultatul pacienților cu anticorpi DPPX, am analizat datele actuale împreună cu toate cazurile raportate anterior cu acești anticorpi. 1, - 4, 15, 16

analize statistice.

Densitatea clusterului confocal DPPX și analiza imunoblotă cantitativă în rândul grupurilor tratate cu IgG au fost date ca mediană cu intervalul intercuartil și, respectiv, cu SEM. Semnificația statistică a fost analizată cu testul Kruskal-Wallis urmat de testul Dunn post hoc pentru date distribuite în mod normal. O valoare a tabelului p. Opt au fost bărbați, iar vârsta mediană la debut a fost de 57 de ani (interval 36-69 ani). Toți cei 9 pacienți au avut pierderea în greutate prodromală (mediană de 20 kg, intervalul 8-53 kg), iar 7 au avut diaree severă care a precedat dezvoltarea simptomelor neurologice într-o mediană de 4 luni (interval 2-60 luni). Patru dintre acești pacienți au prezentat, de asemenea, modificări ale dispoziției sau depresie, precedând alte simptome neurologice (mediană 5 luni, interval 3-60 luni).

Masa

Date demografice, clinice și imunologice la 9 pacienți noi cu anticorpi anti-DPPX

anticorpilor asupra

Tulburarea neurologică a progresat pentru o mediană de 8 luni (interval 1-54 luni) înainte de atingerea vârfului bolii, iar la un pacient (cazul 4), progresia simptomelor a fost subacută, atingând invaliditatea maximă în 1 lună. Progresia simptomelor neurologice a inclus disfuncție cognitivă sau pierderea memoriei (toți pacienții) însoțită de tulburări de dispoziție sau de personalitate în 4 și psihoză în 3. Simptomele hiperexcitabilității SNC au apărut la 8 pacienți, inclusiv hiperekplexia (6), mioclonul (7), tremor 5 ), rigiditate sau rigiditate musculară (4) sau convulsii (2). În plus, 7 pacienți au dezvoltat trunchi cerebral sau disfuncție cerebelară, 4 au avut tulburări de somn și 3 au dezvoltat simptome senzoriale (2 disestezii și 1 prurit). În cursul bolii, 2 pacienți au dezvoltat hipotensiune ortostatică sau incontinență urinară; niciunul dintre cei 9 pacienți nu a avut aritmie cardiacă.

Rezultatele LCR, RMN cerebral și EEG sunt prezentate în tabel. Pleocitoza (mediană 12 globule albe/mm 3, interval, 6-130 globule albe/mm 3) a apărut la 5, iar sinteza IgG intratecală a fost confirmată la 2 din 5 pacienți. RMN cerebral a prezentat anomalii nespecifice de recuperare a substanței albe T2/inversare fluidă atenuată la 3 pacienți, a indicat atrofia lobilor temporali la 1 pacient și a fost normală la ceilalți 5 pacienți. EEG a fost disponibil de la 7 pacienți, prezentând activitate lentă de fond la 5 pacienți, descărcări epileptiforme la 1 pacient și constatări normale la 1 pacient. Screeningul tumoral a relevat un limfom cu celule Mantle la 1 pacient (cazul 6).

Tratament și rezultate.

Toți pacienții au fost tratați cu imunoterapie. După o monitorizare mediană de 19 luni (interval 6-72 luni), 4 au avut o recuperare substanțială (scor mRS 0-1), 3 au avut dizabilități ușoare (scor mRS 2), 1 pacient nu s-a îmbunătățit (a rămas legat la pat; scor mRS 5) și 1 pacient a decedat (tabel, a se vedea mai jos rezultatul tratamentului pentru întreaga serie de pacienți).

Spectrul sindromului anti-DPPX și răspunsul la tratament.

Numărul pacienților raportați cu encefalită anti-DPPX de la descoperirea acestei tulburări este de 30. 1, - 4, 15, 16 Combinând acești pacienți cu seria actuală (total 39 de pacienți), vârsta mediană a fost de 52 de ani (interval 13- 76 de ani), iar 27 (69%) erau bărbați. Doar 2 pacienți au fost figura 1). În plus, anticorpii IgG2 au fost identificați în 7 din 9 seruri și 6 din 6 probe de CSF; niciunul dintre pacienți nu a avut anticorpi IgG3. Subclasa anticorpilor IgG a fost similară în ser și LCR din toate cazurile examinate (5 din 5, nu a fost disponibilă suficientă probă de LCR de la ceilalți 2 pacienți).

(A) Serul unui caz reprezentativ (pacientul 4) care prezintă reactivitate (verde, A.a) cu celule ale rinichiului embrionar uman (HEK) care exprimă proteina 6 de tip dipeptidil-peptidază (DPPX). Reactivitatea unui anticorp comercial împotriva DPPX (roșu, A.b) se colocalizează cu cea a serului pacientului (galben, A.c). Rețineți că un ser martor este negativ (A.d - A.f). (B) Determinarea subclaselor anticorpilor imunoglobulinei G (IgG) în 2 cazuri (pacienții 4 și 1). Anticorpii pacienților legați de celulele HEK care exprimă DPPX sunt demonstrați cu anticorpi anti-umani secundari specifici pentru subclasele indicate. Pacientul 4 are anticorpi DPXX ai subclaselor IgG1, IgG2 și IgG4 (B.a - B.c), în timp ce pacientul 1 are anticorpi din subclasa IgG1 și IgG4 (B.d - B.f). Nucleii contracolorați cu 4 ′, 6-diamino-2-fenilindol (A și B). Barele de scară = 10 μm.

Anticorpii pacienților au scăzut densitatea suprafeței DPPX și concentrația nivelului de proteină Kv4.2 de pe suprafața celulei.

În studiile patologice ale PERM, 19, 24, 25 infiltratele inflamatorii au predominat în trunchiul cerebral și măduva spinării; în cazuri rare în care au fost identificate infiltrate inflamatorii supratentoriale, acestea au fost ușoare și niciunul dintre pacienți nu a dezvoltat modificări cognitive sau mentale. În contrast, autopsia (limitată la creier) a unuia dintre pacienții noștri cu anticorpi DPPX care au murit de pneumonie în timpul unei recăderi a arătat infiltrate inflamatorii proeminente în hipocampus, amigdala, cingul și cortexul temporo-occipital și implicarea mai ușoară a pons, cerebelului și medulară. 16

Majoritatea pacienților din seria noastră (7 din 9) și 67% dintre pacienții din studiile anterioare 2, - 4, 15, 16 au răspuns la imunoterapie, indiferent de durata simptomelor (intervalul 0-177 luni), 2 sugerând că diagnosticul și tratamentul precoce poate îmbunătăți și mai mult rezultatul. Observația că 9 (4 curenți și 5 anteriori 1, - 3) din 12 pacienți care nu au reușit imunoterapii de primă linie au răspuns la rituximab singur sau combinat cu alte terapii (5 ciclofosfamidă, 1 azatioprină) subliniază importanța imunoterapiilor de linia a doua. Mai mult, 7 din 8 pacienți (1 curent și 7 anteriori 1, - 3, 16) care au dezvoltat recidive clinice nu fuseseră tratați anterior cu rituximab, iar singurul caz care a primit acest tratament a dezvoltat recidiva în timp ce tratamentul era întrerupt. Studiile viitoare vor clarifica contribuția relativă a fiecărui medicament individual, dar rituximab a fost cea mai frecvent utilizată imunoterapie de a doua linie în timpul episodului inițial sau la recidive, rezultând îmbunătățirea clinică la 10 din 13 pacienți (77%). S-a raportat că rituximab este extrem de eficient într-o serie de tulburări autoimune asociate cu anticorpii IgG4, 26, - 28, așa cum au apărut la pacienții noștri.

O limitare a studiului este evaluarea retrospectivă a simptomelor, dar toate informațiile (pacienții actuali și cei 9.798 de cazuri studiați din 2013) sunt colectate în mod similar cu un chestionar structurat. Studiile viitoare ar trebui să includă evaluarea EMG pentru a determina dacă pacienții cu DPPX dezvoltă descărcătoare de unități motorii continue (cum ar fi în PERM), pentru a determina frecvența altor simptome autonome, în special aritmii cardiace și pentru a confirma efectul benefic al rituximabului. Trebuie determinat mecanismul exact care determină scăderea DPPX/Kv4.2 și restabilirea nivelurilor acestor proteine, precum și contribuțiile individuale ale IgG1 și IgG4 la efectele patogene.