Carol K. Bates

1 Divizia de Medicină Generală și Îngrijire Primară, Centrul Medical Beth Israel Deaconess, Boston, MA SUA

Nina Carroll

2 Departamentul de obstetrică și ginecologie, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA SUA

Jennifer Potter

1 Divizia de Medicină Generală și Îngrijire Primară, Centrul Medical Beth Israel Deaconess, Boston, MA SUA

Abstract

Deși există un număr mare de dovezi cu privire la eficacitatea frotiurilor Papanicolau pentru screeningul cancerului de col uterin și asupra screeningului pentru gonoreea cervicală și Chlamydia, există dovezi rare pentru a sprijini alte porțiuni ale examinării pelvine și puține îndrumări privind logistica examenului. Maximizarea confortului ar trebui să fie scopul; utilizarea lubrifierii și selectarea și introducerea atentă a speculelor pot ușura această procedură intruzivă. Acest lucru este deosebit de important la femeile adolescente și la menopauză, minoritățile sexuale, femeile obeze, femeile cu dizabilități și femeile cu antecedente de traume sau instrumente anterioare care afectează organele genitale. Revizuim dovezile și oferim îndrumări pentru a minimiza disconfortul fizic și psihologic la examinarea pelviană.

Examinările pelvine sunt efectuate pentru a evalua durerea, sângerarea și scurgerile vaginale și pentru a depista cancerul de col uterin și infecțiile cu transmitere sexuală. Puțină atenție s-a concentrat asupra mecanicii tehnicii examinării pelvine, totuși examinarea este o experiență intruzivă pentru multe femei care se simt expuse și nu au control. 1 Suferința emoțională și frica de durere sunt citate ca motive pentru aderența redusă la screeningul cervical, în special în rândul adolescenților, 2 grupuri rasiale/etnice de 3-5 și minorități sexuale, 6 femei obeze, 7 victime de agresiune sexuală și alte traume, 8 și femei cu dizabilități. 9 Prin urmare, examinarea ar trebui să se limiteze la componentele cu utilitate dovedită și ar trebui efectuată cu sensibilitate culturală și excelență procedurală, în special în situații clinice care necesită o finețe specială. În consecință, examinăm dovezile clinice așa cum există, iar în domeniile lipsite de dovezi oferim propria noastră experiență pentru a optimiza aspectele tehnice ale alegerii și inserării speculului și sugerăm strategii pentru gestionarea circumstanțelor provocatoare. Atunci când recomandările nu sunt menționate, relatăm experiența noastră în absența dovezilor.

COMPONENTELE EXAMENULUI PELVIC FEMININ

Puține linii directoare abordează inspecția vizuală și examinarea bimanuală. Statele Unite Preventive Services Task Force oferă îndrumări numai cu privire la recomandările de frotiu Papanicolau și absența beneficiului screeningului cancerului ovarian. 10, 11 Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie (ACOG) afirmă că „... examinările ginecologice anuale pot fi încă adecvate chiar dacă citologia cervicală nu se efectuează la fiecare vizită”, dar nu oferă dovezi care să susțină această recomandare sau îndrumare cu privire la componentele specifice ale examene anuale. 12 Societatea Americană a Cancerului (ACS) sugerează că examinările pelvine pot facilita detectarea malignităților pelvine non-cervicale și a afecțiunilor ginecologice13, dar nu specifică ce componente cuprind un examen pelvian anual și nici nu citează dovezi.

Examenul bimanual nu este util ca test de screening pentru cancerul ovarian din cauza sensibilității și specificității limitate. Într-un studiu, ovarele au fost palpabile la 55% dintre femeile sub 200 lbs în timpul examinării sub anestezie, dar la doar 9% dintre femeile peste 200 lbs. 14 Într-un alt studiu în circumstanțe similare, dimensiunea uterină și conturul au fost evaluate corect la peste 50% dintre pacienți; cu toate acestea, sensibilitatea examinării pentru masele anexe de 5 cm sau mai mare a fost de doar 28% în rândul ginecologilor care au participat și de 16% în rândul rezidenților din ginecologie. 15 USPFTF recunoaște caracteristicile de performanță slabe ale examinării bimanuale în recomandarea sa despre screening-ul cancerului ovarian. 11 În contextul non-screening, examinarea bimanuală este inadecvată pentru a evalua durerea abdominală acută sau sângerarea vaginală, 16 deoarece ecografia este mult mai sensibilă și mai specifică.

Abordarea cea mai bazată pe dovezi ar sugera, prin urmare, colectarea singură a frotiului Papanicolau și examinarea speculului necesară pentru atingerea acestui obiectiv. Sugerăm că examinările bimanuale și uneori rectovaginale pot fi importante în evaluarea simptomelor pelvine, dar nu sunt necesare pentru screeningul de rutină. Vă sugerăm că alte componente ale examinării pelvine nu trebuie făcute.

EDUCAȚIA ȘI PUTERIREA PACIENTULUI

Multe femei sunt anxioase în legătură cu examinările pelvine, 17 mai ales dacă este prima lor examinare, au avut o experiență negativă anterioară sau există antecedente de traume. 8, 18 Pentru astfel de pacienți, explicăm justificarea examenului 19 și încurajăm examinarea speculului, deși nu există dovezi că manipularea echipamentului ușurează anxietatea. Modelele pelvine și imaginile bazate pe web pot îmbunătăți înțelegerea anatomiei pelvine. Când pacienții descriu o experiență negativă anterioară, obținem cu ușurință detalii specifice și facem strategii împreună pentru a minimiza disconfortul. Educația pacientului se face înainte ca pacientul să se așeze pe masa de examinare și în mod optim în timp ce este încă îmbrăcată.

Se crede că prezența unui șofer îmbunătățește confortul pacientului, oferă asistență tehnică și asigură protecție juridică. Cu toate acestea, nu există linii directoare universale în ceea ce privește utilizarea șaperonei și nu există dovezi că șeronii reduc riscul unui litigiu. Poliția din SUA este ambiguă. 20 O analiză din 1997 a constatat că doar 47% din consiliile medicale de stat au oferit recomandări cu privire la această practică. 21 În Regatul Unit, sunt necesare chaperonii pentru examinările pelvine efectuate de către furnizorii de sex masculin, în timp ce furnizorii de sex feminin sunt obligați să stabilească preferința pacientului la fiecare examinare. 22, 23 Un studiu efectuat pe 1.000 de femei la o clinică scoțiană de planificare familială a constatat că majoritatea pacienților preferă un șofer cu examinatori de sex masculin, dar nu cu examinatori de sex feminin. 24 Într-un mic studiu efectuat la pacienții din camera de urgență, 47% dintre pacienții de sex feminin au preferat un șaperon atunci când au fost examinați de un bărbat, comparativ cu 26% atunci când au fost examinați de o femeie. 25 De aceea, recomandăm utilizarea de rutină a șaperonelor de către clinicienii de sex masculin, în timp ce clinicienii de sex feminin ar putea dori să ofere prezența unui șaperon și să acomodeze preferințele individuale ale pacienților.

ETICHETĂ DE EXAMEN ȘI COMUNICARE

Limbajul și tehnica ar trebui să evite insinuările sexuale și să maximizeze controlul și confortul pacientului. Poziționarea pe masă trebuie realizată cu indicii verbale și trebuie să includă doar contact fizic dacă pacienții solicită asistență. Nu ne place practica obișnuită de a indica poziționarea optimă prin contactul cu mâna examinatorilor la sfârșitul mesei și, în schimb, oferim un semnal verbal („mutați în jos până la capătul mesei”). Pentru a respecta modestia și a menține căldura, trunchiul și picioarele sunt păstrate drapate. Avertizăm pacienții cu privire la atingerea examinatorului și a instrumentului înainte de a se produce. Multe femei, în special adolescente, își fac griji că organele genitale sunt anormale. Prin urmare, ne asigurăm cu rezultatele normale pe tot parcursul examenului și informăm pacientul că prelevarea de citologie poate provoca sângerări cervicale și, prin urmare, spotting pe termen scurt.

ANULAREA ÎNAINTE EXAMINĂRII

Solicităm pacienților să anuleze înainte de examinare, deoarece o vezică plină provoacă disconfort în timpul presiunii bimanuale, interferează cu palparea structurilor și trage uterul superior, făcând astfel mai dificilă localizarea colului uterin. La femeile mai în vârstă cu pierderea tonusului podelei pelvine, această manevră reduce șansa scurgerilor urinare în timpul inserării digitale sau a speculului.

POZIȚIA PACIENTULUI ȘI UTILIZAREA STIRRUP

INSPECŢIE

Inspecția vizuală a organelor genitale externe poate dezvălui patologii vulvare, cum ar fi psoriazis, vestibulită vulvară, condilom sau neoplazie. Nu am putut găsi nicio dovadă cu privire la sensibilitatea sau specificitatea examinării externe pentru oricare dintre aceste leziuni și sugerăm o inspecție completă, dar scurtă. Inspecția internă ar putea releva polipi cervicali, cancer cervical avansat, cervicită, secreție vaginală sau eritem al peretelui vaginal. Nu există dovezi că inspecția crește detectarea infecțiilor cu transmitere sexuală.

UTILIZARE LUBRICANTĂ

SELECȚIA SPECULULUI

Nu există referințe care să ghideze examinatorii în alegerea dimensiunii speculului. Lungimea vaginală anterioară și posterioară, lățimea vaginală și măsurătorile introitale variază semnificativ, în funcție de rasă/etnie, vârstă, paritate și înălțime. 39, 40 Lungimea vaginală liniară variază între 41-95 mm măsurând de la introit la nivelul inelului himenal până la osul cervical extern. Fornixul vaginal are o medie de 42 mm, iar vaginul transversal la 1 cm de introit are în medie 26 mm. În plus față de aceste variații normale, anatomia și fiziologia vulvovaginală pot fi modificate într-o serie de circumstanțe clinice, astfel încât tolerabilitatea și ușurința examinării speculului sunt afectate în mod semnificativ. Acestea includ epiziotomie, lacerări perineale, vestibulită vulvară și vulvodinie, vaginism, prolaps uterin sau vaginal, fistule, malignitate pelviană, antecedente de radiații pelvine și circumcizie genitală feminină. Ar trebui ales un specul de dimensiuni adecvate pentru a se potrivi trăsăturilor anatomice individuale.

Uneori colul uterin nu este ușor de văzut atunci când speculul este deschis pentru prima dată. Când colul uterin nu este ușor de vizualizat, vă recomandăm o examinare bimanuală pentru a determina locația colului uterin. Dacă colul uterin este adânc în bolta vaginală și aproape la îndemâna degetelor examinatorului, va fi nevoie de un specul mai lung. Când există o flexie uterină semnificativă, colul uterin este situat anterior; în acest caz, speculul ar trebui să fie parțial închis, retras ușor și redirecționat către o locație mai anterioară. Dacă uterul este retrovertit acut, colul uterin poate fi așezat în spatele pubisului simfizic. În acest caz, exercitarea unei presiuni asupra fornixului vaginal posterior îl poate manipula în vedere.

POPULAȚII SPECIALE

Examenul pelvian poate fi deosebit de dificil pentru anumite populații de femei, necesitând o sensibilitate și o abilitate deosebite. Revizuim fiecare dintre aceste situații mai jos.

VAGINITA ATROFĂ ȘI STENOZA VAGINALĂ

Specula și examinarea digitală pot deveni dureroase la femeile aflate în postmenopauză cu atrofie vulvovaginală. Atrofia vaginală, scurtarea și stenoza cu elasticitate redusă sunt, de asemenea, sechele frecvente ale iradierii pelvine. 44 În aceste setări, sugerăm utilizarea liberală a lubrifiantului și a unui specul ultra-îngust; când este insuficientă, poate fi utilă aplicarea topică de lidocaină. Lidocaina topică nu a fost studiată la inserarea speculului sau la examenul bimanual, deși reduce disconfortul în timpul vaporizării cu laser a verucilor genitale 45 și a cateterismului uretral. 46 Deși crema sau supozitorul de estrogen intravaginal nu a fost studiat ca metodă de reducere a disconfortului la examinarea pelviană, s-a demonstrat că îmbunătățește simptomele și constatările vaginitei atrofice 47 și, din experiența noastră, poate reduce disconfortul în timpul inserării speculului atunci când este utilizat cu 2 săptămâni înainte de examinarea. În oricare dintre aceste situații, dilatoarele vaginale gradate pentru a întinde introitul și bolta vaginală pot fi susținute pentru femeile care sunt incomode sau nu mai pot participa la activități sexuale penetrante și doresc să recâștige această capacitate.

VULVODYNIA/VESTIBULITIS ȘI VAGINISM

Disconfortul tactil cu manipularea labiilor sau a vestibulului (zona care înconjoară introitul vaginal) se poate datora vulvodiniei/vestibulitei. Utilizarea generoasă de lubrifiant sau lidocaină poate fi foarte utilă. Disconfortul cu inserția digitală sau a speculului se datorează adesea vaginismului - spasm dureros al mușchilor din treimea exterioară a vaginului. Acest spasm poate exclude vaginul, făcând imposibilă examinarea internă. Examinarea trebuie întreruptă imediat, cu asigurarea că pot fi luate măsuri pentru a încerca din nou o altă zi. Deoarece antecedentele de traume sunt frecvente la pacienții cu vaginism, tratamentul 48 ar trebui să procedeze ca și cum ar fi cazul (a se vedea discuția de mai jos). Alte intervenții care pot fi utile pentru tratarea vaginismului includ terapia fizică a podelei pelvine, auto-inserarea dilatoarelor vaginale gradate și terapia comportamentală cognitivă. 49

TRAUMA SEXUALĂ SAU ABUZUL FIZIC

colul uterin

Pacienții cu antecedente de traume se pot disocia în timpul examinării, 48 devenind psihologic îndepărtați de situație și retrăind un aspect al traumei. Vocea unui pacient poate reveni la o voce copilărească sau poate prezenta un răspuns uimitor la sunetele ambientale. Dacă se întâmplă acest lucru, opriți examenul și reorientați-o în mod repetat spre prezent. Oferim să discutăm evenimente cu furnizorii de sănătate mintală cu acordul pacientului; oferim sesizare dacă nu primește îngrijiri de sănătate mintală.

PACIENTI MINORITATI SEXUALE SI DE GEN

Din punct de vedere tehnic, examinarea pelviană nu este mai dificilă la femeile cu minoritate sexuală decât la femeile heterosexuale. Cu toate acestea, crearea unui mediu sigur și primitor este de o importanță capitală atunci când se lucrează cu aceste populații, deoarece multe femei lesbiene și bisexuale și persoane transgender sunt reticente în a fi supuse screeningului pentru cancerul de col uterin și bolile cu transmitere sexuală din cauza experiențelor clinice negative anterioare. 56 Datorită disforiei de gen (pacienții preoperatori) și a îngrijorării cu privire la voyeurism din partea profesioniștilor din domeniul sănătății (pacienții postoperatori), mulți indivizi transgender sunt deosebit de reticenți la examinarea genitală. 57 Prin urmare, este adesea necesară o alianță solidă pentru o serie de vizite înainte de a se permite o examinare pelviană. Ca și în cazul tuturor celorlalți pacienți, decizia de a efectua un examen pelvian trebuie să se bazeze pe factorii de risc comportamentali și pe organele reproductive prezente. Există un număr tot mai mare de resurse pentru a ghida îngrijirea adecvată. 57 - 60

FEMEILE CU HANDICAP

Examenul pelvian la femeile cu deficiențe cognitive, senzoriale sau de mobilitate poate fi o provocare, dar este important de efectuat. Studiul național al femeilor cu dizabilități fizice a constatat că 94% dintre respondenți erau activi sexual cu rate de infecție cu transmitere sexuală la fel ca la femeile fără dizabilități. 61 Mai multe resurse excelente au dezvoltat materiale pentru a spori sensibilitatea clinicianului în ceea ce privește experiența de a avea un handicap și pentru a oferi îndrumări generale în ceea ce privește programarea unei durate realiste de întâlnire ginecologică, instalarea echipamentelor de birou adecvate, învățarea tehnicilor de transfer în condiții de siguranță și menținerea unei etichete respectuoase atunci când lucrați cu pacienții. care prezintă un animal de serviciu, un asistent de îngrijire personală sau un interpret în limbajul semnelor. 62, 63

Pentru o femeie cu deficiențe de vedere, oferim posibilitatea de a simți speculul și de a articula fiecare etapă a examenului înainte de a continua. Pentru o femeie surdă care dorește ca interpretul ei în limbajul semnelor să rămână în cameră, negociam unde va sta interpretul, astfel încât pacientul să poată continua să comunice ușor, totuși clinicianul poate manevra fără obstacole. Atunci când asistenții de îngrijire personală sunt necesari pentru a ajuta la transferuri și schimbări de poziție, pacienții ar trebui să se întâlnească singuri cu clinicianul pentru a asigura confidențialitate pentru discuții despre subiecte intime, cum ar fi contracepția, sexul mai sigur și violența interpersonală. Există o prevalență ridicată a abuzului la femeile cu dizabilități și atât partenerii, cât și asistenții sunt adesea făptași. 64 Echipamentele adaptive, cum ar fi etrierii hidraulici, pot fi utilizate pentru a facilita examinarea în poziția litotomiei. Pentru o femeie care nu-și poate fleca genunchii, nu-i răpe șoldurile sau nu folosește etrierii din alt motiv, se pot încerca poziții alternative. 30, 31

Majoritatea femeilor cu deficiențe intelectuale sunt în măsură să accepte și să coopereze în timpul examinării pelvine atunci când procedura este explicată cu atenție. 65 Când nu este cazul, poate fi necesară sedarea; datele limitate sugerează că acest lucru poate fi adesea realizat fără anestezie generală. 66 Etica acestei practici trebuie întotdeauna luată în considerare cu atenție. 67

De asemenea, este necesară o atenție deosebită în timpul examinării pelvine la femeile cu leziuni ale măduvei spinării la sau peste T5-6, la care manipularea perineală poate provoca stimularea neopozitivă a nervilor splanchnici din cauza lipsei de inhibiție centrală. Acest lucru poate duce la disreflexie autonomă: ieșirea simpatică sub nivelul leziunii duce la hipertensiune, în timp ce ieșirea compensatorie parasimpatică peste nivelul leziunii duce la greață, cefalee, congestie nazală, înroșire, transpirație și spasme musculare. 68 Prevenirea necesită gestionarea proactivă a tractului urologic și gastro-intestinal, inclusiv golirea vezicii urinare înainte de examinare și menținerea unui regim intestinal eficient. Tratamentul disreflexiei autonome, atunci când apare, necesită oprirea imediată a examenului, repoziționarea pacientului într-o postură mai verticală, slăbirea hainelor, cateterizarea vezicii urinare pentru îndepărtarea urinei, verificarea impactului fecal cu lidocaină și antihipertensive cu acțiune scurtă, cum ar fi nitrați, dacă hipertensiunea este severă și nu se rezolvă prompt. Ar trebui evitată utilizarea beta-blocantelor.

CIRCUMCIUNEA GENITALĂ FEMININĂ

Deși circumcizia genitală feminină este ilegală în Statele Unite, această practică continuă la nivel mondial. Femeile circumcizate pot deveni demoralizate dacă sunt examinate de furnizorii care sunt dezinformați sau alarmați de aspectul lor genital; conștientizarea și sensibilitatea culturală sunt cruciale. Mai multe recenzii excelente oferă informații despre gama de proceduri și rezultatele anatomice rezultate, raționamentul cultural și potențialele complicații medicale. 69 - 72 Examenul pelvian la o femeie care a suferit infibulare (clitoridectomie, excizia labiilor minore și excizia parțială și reaproximarea labiilor majore) poate fi imposibil din cauza introitului îngustat, cicatricii cu stenoză introitală/vaginală și/sau apariția frecventă a vaginismului care necesită trimiterea la un ginecolog cu această expertiză specială pentru examinare și pentru a discuta despre beneficiile potențiale ale dezinfibulării.

CONCLUZII

Examenul pelvian poate fi o dublă provocare atât pentru clinicieni, cât și pentru pacienți. Prin urmare, ne-am străduit să oferim nu numai o evaluare bazată pe dovezi a fiecărei componente a examenului pelvian, ci și recomandări pentru a îmbunătăți atât abilitățile tehnice ale clinicienilor, cât și acceptarea și confortul diverselor populații de pacienți. Cu o convingere ușoară, o colaborare strânsă cu pacientul și un minim de creativitate tehnică, chiar și cel mai provocator examen pelvian poate avea succes.

Mulțumiri

Autorii îi mulțumesc Lisa Iezzoni, MD, pentru comentariile sale asupra textului nostru despre dizabilități și Kim Ariyabuddhiphongs, MD, Diane Brockmeyer, MD, Jill Catalonotti, MD și Amy Weinstein, MD, care au lucrat cu autorii la un atelier SGIM din 2008 intitulat „ Predarea examenului pelvian: o abordare centrată pe pacient și bazată pe dovezi pentru formarea rezidenților medicali. ”

Conflict de interese Niciunul nu a fost dezvăluit.