Jon B. Cole, MD 1,2, William G. Heegaard, MD 2, Jonathan R. Deeds, PhD 3, Sara C. McGrath, PhD 3, Sara M. Handy, PhD 3 (Afilieri de autor la sfârșitul textului)

Rapoarte de caz

Pacientul 1. Un bărbat în vârstă de 30 de ani a mers la secția de urgență (ED) împreună cu sora sa (pacientul 2), îngrijorat de faptul că amândoi ar putea avea otrăvire cu pești puferi. Pacientul a declarat că a cumpărat pește uscat descris ca pește de glob de la un vânzător ambulant din New York și a transportat el însuși peștele în Minnesota. Cu șase ore înainte de a veni la ED, a rehidratat niște pești și l-a consumat împreună cu sora lui și cei doi prieteni. La 30 de minute de la consum, a experimentat amorțeală periorală și limbă, amorțeală și slăbiciune la extremități, oboseală extremă și dispnee. De asemenea, s-a plâns că „dinții mei nu se simt singuri”. În ciuda vărsăturilor auto-induse, simptomele sale nu s-au rezolvat, după care a mers la ED. El a menționat că cei doi prieteni ai săi, care au consumat și peștele, dar nu au mers la ED, au simptome similare care s-au rezolvat în câteva ore.

La ED, temperatura sa a fost de 98,1 ° F (36,7 ° C), puls 75 bătăi/min, frecvență respiratorie 24 respirații/min, tensiune arterială 160/87 mmHg și saturație de oxigen din sânge 100% pe aerul din cameră. Examenul fizic nu a fost remarcabil; efortul respirator, starea mentală și testarea forței au fost normale. Pacientul a fost observat în DE timp de 6 ore, timp în care s-au remediat hipertensiunea și tahipneea, iar simptomele sale s-au ameliorat. Rezultatele de laborator au fost după cum urmează: hemoglobină, 15,8 g/dL (interval normal = 13,1-17,5), număr de globule albe, 9,020 /µL (normal = 4.000-10.000), trombocite 221.000 (normal = 150.000-400.000), sodiu 138 mEq/L (normal = 135-148), potasiu 3.4 mEq/L (normal = 3.5-5.3), clorură 100 mEq/L (normal = 100-108), dioxid de carbon 27 mEq/L (normal = 22-30), creatinină 0,66 mg/dL (normal = 0,7-1,25), calciu ionizat, 4,68 mg/dL (normal = 4,4-5,2). Observarea peste noapte a fost recomandată; cu toate acestea, pacientul a ales să plece împotriva sfaturilor medicale.

Pacientul 2: O femeie în vârstă de 33 de ani, care a mers la ED împreună cu fratele ei (pacientul 1), a consumat și peștele cu 6 ore înainte de sosirea la ED și s-a plâns de amorțeală periorală și limbă, amorțeală și slăbiciune la nivelul extremităților, oboseală extremă, dispnee și senzația că „dinții mei nu se simt singuri”, toate încep la 30 de minute după ce am consumat peștele rehidratat. Temperatura ei a fost de 98,1 ° F (36,7 ° C), pulsul 71 bătăi/min, frecvența respiratorie 16 respirații/min, tensiunea arterială 110/74 mmHg și saturația oxigenului din sânge 100% pe aerul din cameră. Examinarea ei fizică nu a fost remarcabilă; efortul respirator, starea mentală și testarea forței au fost normale.

Rezultatele de laborator au fost după cum urmează: hemoglobină, 14,4 g/dL (interval normal = 13,1-17,5), număr de globule albe, 6,080 /µL (normal = 4.000-10.000), trombocite 179.000 /µL (normal = 150.000-400.000), sodiu 141 mEq/L (normal = 135-148), potasiu 3,6 mEq/L (normal = 3,5-5,3), clorură 105 mEq/L (normal = 100-108), dioxid de carbon 29 mEq/L (normal = 22-30), creatinină 0,57 mg/dL (normal = 0,7-1,25) și calciu ionizat, 4,9 mg/dL (normal = 4,4-5,2). După 6 ore de observare în DE, simptomele pacientului au început să se îmbunătățească. A fost recomandată observarea peste noapte, dar a plecat și împotriva sfaturilor medicale.

Analiza de laborator

Șapte dintre peștele uscat, îmbrăcat (Figura 1) cumpărat de pacientul 1 au fost furnizați personalului ED de către pacienți la sosire. Probele au fost transferate la Centrul FDA pentru Siguranța Alimentelor și Nutriție Aplicată pentru analiză. Probele de mușchi uscat (10 mg) au fost luate de la fiecare pește pentru analiză genetică. O porțiune a citocromului c gena mitocondrială oxidază I (COI) a fost amplificată și comparată cu secvențele COI din standardele de referință autentificate de FDA pentru diferite specii de pești puferi3). Analiza genetică a determinat că toate probele au fost Lagocephalus lunaris (Figura 2). Pentru analiza toxinei, au fost prelevate probe de mușchi uscat (2 g) de la fiecare pește și rehidratate peste noapte la 39,2 ° F (4,0 ° C) folosind 10 ml de acid acetic 1% în apă. După rehidratare, țesuturile au fost omogenizate, centrifugate, decantate și probele au fost extrase a doua oară cu încă 9 ml de acid acetic 1% în apă. Extractele combinate au fost aduse până la un volum total de 20 ml. Alicote din fiecare extract (2 ml) au fost degresate cu 8 ml de cloroform, filtrate (0,22 µm) și diluat 1: 200 folosind 50/50 acetonitril/1% acid acetic în apă.

Probele au fost analizate pentru tetrodotoxină prin cromatografie lichidă-ionizare electrospray-monitorizare reacție multiplă spectrometrie de masă (4). S-a constatat că toate cele șapte probe conțin concentrații semnificative de tetrodotoxină cu o medie de 19,8 ppm și un interval de 5,7-72,3 ppm (tabel). FDA nu a stabilit un nivel de orientare pentru tetrodotoxină, dar pentru comparație, nivelul de orientare pentru toxina paralitică a saxitoxinei, o altă toxină alcaloidă cu farmacologie și potențial similar, este de 0,8 ppm (5).

Actiuni luate

Au fost făcute mai multe încercări de a contacta pacientul 1 și pacientul 2 prin telefon; cu toate acestea, niciunul nu a avut succes. Vizitele la domiciliul celor doi pacienți au fost efectuate atât de oficialii din domeniul sănătății publice, cât și de oamenii legii; cu toate acestea, actualii rezidenți ai casei au declarat că nu știau unde se află pacienții. Pe ambalajul peștilor nu a existat nicio etichetare și toate încercările de a determina sursa peștelui au eșuat. Departamentul de Sănătate din Minnesota și Departamentul de Agricultură au notificat Departamentul de Sănătate și Departamentul de Agricultură din New York cu privire la focar. Cu toate acestea, fără informații specifice disponibile cu privire la sursa peștelui, nu a fost posibilă o investigație suplimentară.

Discuţie

Lagocephalus lunaris este o specie indo-Pacifică de pește puffer și este una dintre singurele specii cunoscute că conține concentrații ridicate de tetrodotoxină în mod natural în carne, ceea ce face imposibilă prepararea sigură a acestui produs (9). În regiunea sa natală, a fost confundată cu specii similare, netoxice, ducând la numeroase boli (10). Aceasta este aceeași specie care a fost importată ilegal și responsabilă de boli în California, Illinois și New Jersey în 2007 (4).

Prezența acestei specii de pești puffer într-un S.U.A. piața reprezintă o amenințare substanțială pentru sănătatea publică, având în vedere toxina potențial letală și concentrația ridicată a toxinei în carnea acestor pești. Cu toate acestea, deoarece cei doi pacienți au furnizat informații limitate, sursa peștelui și modul în care a fost importat, încălcând restricțiile actuale ale FDA de import, nu au putut fi determinate. Profesioniștii din domeniul medical care lucrează în ED sau cu persoane din țări cu tradiția consumului de pește puffer ar trebui să fie conștienți de această potențială amenințare pentru sănătatea publică și să colaboreze cu centrele otrăvitoare locale și cu departamentele de sănătate pentru a investiga orice focar de otrăvire cu tetrodotoxină pentru a determina sursa produsului și blocați vânzările suplimentare pentru a preveni bolile suplimentare. FDA a lansat recent materiale, inclusiv instrucțiuni pentru colectarea și depunerea resturilor de masă, pentru mai multe boli legate de pești, inclusiv otrăvirea peștelui puffer. Aceste materiale sunt disponibile la schimbul de informații epidemice al CDC. †

Mulțumiri

Departamentul de Sănătate din Minnesota; Departamentul Agriculturii din Minnesota; Roseville, Minnesota, Departamentul de Poliție.

1 Hennepin Regional Poison Center, Minneapolis, Minnesota; 2 Hennepin County Medical Center, Minneapolis, Minnesota; 3 Center for Food Safety and Applied Nutrition, Food and Drug Administration (Autor corespondent: Jonathan R. Deeds, [email protected], 240-402-1474)

Referințe

  1. Noguchi T, Ebesu JSM. Intoxicația prin suflare: epidemiologie și tratament. J Toxicol Toxin Rev 2001; 20: 1-10.
  2. Cavazzoni E, Lister B, Sargent P, Schibler A. Caracatiță cu inel albastru (Hapalochlaena sp.) enveninarea unui băiat de 4 ani: un raport de caz. Clin Toxicol (Phila) 2008; 46: 760-1.
  3. Handy SM, Deeds JR, Ivanova NV și colab. O singură metodă validată de laborator pentru generarea de coduri de bare ADN pentru identificarea peștilor pentru respectarea reglementărilor. J AOAC Int 2011; 94: 201-10.
  4. Cohen NJ, Deeds JR, Wong ES și colab. Răspunsul sănătății publice la otrăvirea peștilor puferi (tetrodotoxină) din produsul etichetat greșit. J Food Prot 2009; 72: 810-7.
  5. Administrația pentru alimente și medicamente. Indicații privind pericolele și controalele pentru pește și produse pescărești. A 4-a ed. Departamentul SUA pentru Sănătate și Servicii Umane, Administrația Alimentelor și Medicamentelor; 2014. Disponibil la http://www.fda.gov/Food/GuidanceRegulation/GuidanceDocumentsRegulatoryInformation/Seafood/ucm2018426.htm.
  6. Administrația pentru alimente și medicamente. Schimb de scrisori între Japonia și Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente cu privire la peștii puferi. Departamentul SUA pentru Sănătate și Servicii Umane, Administrația Alimentelor și Medicamentelor. Disponibil la http://www.fda.gov/InternationalPrograms/Agreements/MemorandaofUnderstanding/ucm107601.htm.
  7. Administrația pentru alimente și medicamente. Alerta de import nr. 16-20: reținerea fără examinarea fizică a peștilor puferi și a alimentelor care conțin pești puferi. Departamentul SUA pentru Sănătate și Servicii Umane, Administrația Alimentelor și Medicamentelor; 2014. Disponibil la http://www.accessdata.fda.gov/cms_ia/importalert_37.html.
  8. Fapte JR, White KD, Etheridge SM, Landsberg JH. Concentrații de saxitoxină și tetrodotoxină în trei specii de pufferi din laguna Indian River, Florida, locul unde au existat mai multe cazuri de otrăvire a peștelui puffer cu saxitoxină din 2002-2004. Trans Am Fish Soc 2008; 137: 1317-26.
  9. Yang CC, Liao SC, Deng JF. Intoxicația cu tetrodotoxine în Taiwan: o analiză a datelor centrului otrăvitor. Vet Hum Toxicol 1996; 38: 282-6.
  10. Hwang DF, Hsieh YW, Shiu YC, Chen SK, Cheng CA. Identificarea tetrodotoxinei și a speciilor de pești într-un file de pește îmbrăcat uscat implicat în intoxicații alimentare. J Food Prot 2002; 65: 389-92.

Ce se știe deja pe această temă?

Peștele puffer (familia Tetraodontidae; cunoscut și sub numele de globefish, fugu sau blowfish) este considerat o delicatesă în multe părți ale lumii. Anumite specii de pești puferi conțin în mod natural niveluri de toxină alcaloidă tetrodotoxină care sunt dăunătoare pentru oameni, necesitând o instruire specializată cu privire la metodele sigure de pregătire și cunoașterea speciilor care pot fi consumate în siguranță. Din cauza riscurilor, importul produselor din pește puffer în Statele Unite este extrem de restricționat de Food and Drug Administration.

Ce se adaugă în acest raport?

Patru cazuri de otrăvire a peștilor puffer în Minneapolis, Minnesota, au rezultat din consumul de pește glob uscat. Analiza toxinei a arătat că produsul este foarte contaminat cu tetrodotoxină, iar o analiză ADN a identificat peștele ca fiind Lagocephalus lunaris, care nu este permis pentru import, deoarece toxina naturală din carnea sa face imposibilă prepararea sigură a acestei specii. Lipsa etichetării produsului și informațiile limitate furnizate de două persoane care au mers la serviciul de urgență au împiedicat determinarea sursei exacte a produsului și a modului în care acesta a fost importat ilegal în țară.

Care sunt implicațiile pentru practica de sănătate publică?

Prezenta lui Lagocephalus lunaris într-o S.U.A. piața reprezintă o amenințare pentru sănătatea publică, având în vedere natura potențială letală a toxinei și concentrația ridicată a toxinei în carnea acestor pești. Furnizorii de servicii medicale care lucrează în departamentele de urgență sau cu persoane din țări cu tradiția consumului de pește puffer ar trebui să fie conștienți de această potențială amenințare pentru sănătatea publică și să se coordoneze cu centrele otrăvitoare locale și cu departamentele de sănătate pentru a investiga orice caz suspect de intoxicație cu pește puffer pentru a determina sursa peștelui, indiferent dacă a fost importat legal și dacă produsul contaminat suplimentar trebuie eliminat din comerț.

FIGURA 1. Fileuri uscate, îmbrăcate de pește puffer (Lagocephalus lunaris) obținută de la pacienții cu focar de otrăvire cu tetrodotoxină - Minneapolis, Minnesota, 2014

tetrodotoxină

Text alternativ: Figura de mai sus este o fotografie a fileurilor uscate, îmbrăcate de pește puf (Lagocephalus lunaris), obținute de la pacienții într-un focar de otrăvire cu tetrodotoxină din Minneapolis, Minnesota, în 2014.

FIGURA 2. Analiza genetică * a probelor de pește puffer uscate implicate într-un focar de otrăvire cu tetrodotoxină - Minneapolis, Minnesota, 2014

Abrevieri: MN = Minnesota; PFP = otrăvire pește puffer; IL = Illinois; FDA = Food and Drug Administration.

* Metoda grupului de perechi neponderată cu aritmetică medie (UPGMA) arbore de 655 citocrom pereche de baze c fragment mitocondrial oxidază 1 (COI) pentru șapte eșantioane din focarul din 2014 din Minnesota comparativ cu secvențe standard de referință COI pentru diferiți membri ai familiei Tetraodontidae (puffer), inclusiv Lagocefalie spp., Takifugu spp. și Sfoeroide spp. De asemenea, sunt incluse secvențe pentru două eșantioane de focar din 2007 de la produse congelate importate ilegal, identificate anterior ca Lagocephalus lunaris. Secvențele pentru standardele de referință FDA sunt disponibile la http://www.fda.gov/Food/FoodScienceResearch/DNASeafoodIdentification/ucm238880.htm. Secvențele pentru probele de focar sunt disponibile în GenBank la http://www.ncbi.nlm.nih.gov/genbank (nr. De acces KM236207-KM236215).

Text alternativ: Figura de mai sus este o metodă de grup perechi neponderată cu aritmetică medie (UPGMA) care arată analiza genetică a probelor de pește puffer uscate implicate într-un focar de otrăvire cu tetrodotoxină din Minneapolis, Minnesota, în 2014. Analiza genetică a determinat că toate probele au fost Lagocephalus lunaris.

MASA. Rezultate analitice ale toxinei de pește puffer și analize de identificare a speciilor într-un focar de otrăvire cu tetrodotoxină - Minneapolis, Minnesota, 2014