Patrick Gillham investighează cauza fracturilor de stres la alergători, concentrându-se pe fracturile de stres sacral, care sunt mai puțin frecvente și mai dificil de diagnosticat și tratat.

este

Anna Bonniface finalizează Maratonul de la Londra cu doar câteva luni înainte de a fi oprită pe urmele sale la Maratonul din Toronto din cauza unei fracturi de stres.

Fracturile de stres apar la un spectru larg de sportivi. Cu toate acestea, alergătorii prezintă un risc deosebit, fracturile de stres reprezentând 15-20% din toate leziunile musculo-scheletice (1,2). La alergători, 95% din fracturile de stres apar la extremitățile inferioare (vezi tabelul 1) (2). Cel mai frecvent site este tibia (16-49,1%), care este, de asemenea, cea mai frecventă pentru alergătorii de sex masculin. Între timp, femeile care aleargă au cea mai mare proporție de fracturi la picior și gleznă (3) .

Tabelul 1: Locurile fracturii de stres


Asociații sportive predominante

Factorii de risc asociați cu fracturile de stres

Cauza fracturilor de stres poate fi multifactorială. Consensul din literatură este că există frecvent factori de risc extrinseci și intrinseci pentru alergători. Exemplele includ (1-4):

  • Factori extrinseci - o modificare a regimului de antrenament; o schimbare a alimentației sau a obiceiurilor alimentare; o schimbare a încălțămintei; modificări ale tehnicii de alergare; o schimbare a terenului de alergare.
  • Factori intrinseci - gen; rasă; un istoric anterior de fracturi de stres; densitatea minerală osoasă; caracteristică menstruală pentru femei; fumat; condiționare generală/sănătate.

Există însă controverse în literatura de specialitate cu privire la existența unor dovezi suficiente pentru a valida în mod corespunzător majoritatea acestor factori de risc (1,2). În schimb, cei doi factori cei mai fiabili de luat în considerare cu alergătorii care sunt expuși riscului sunt cei cu antecedente de fracturi de stres și femele. Femeile alergătoare par a fi de 2,3 ori mai expuse riscului de fracturi de stres comparativ cu omologii lor masculini (1). Descoperirile conflictuale pot lega acest lucru de paradigma tradițională „triada sportivelor feminine” sau de problema „deficitului energetic relativ în sport (RED-S - vezi acest link)” (1). Există, de asemenea, asociații cu vârsta ulterioară a menarchei (≥15 ani) și amenoreea actuală, care crește riscul de fracturi de stres de cinci ori, respectiv, de aproape trei ori (5) .

Tipuri de fracturi de stres și cauza lor fiziologică

Există frecvent două tipuri de fracturi de stres: insuficiență și fracturi de oboseală (2-4,6,7):

  • Insuficiență - atunci când se aplică stres muscular normal pe os care este deficitar în conținut de minerale sau rezistență elastică. Există adesea factori predispozanți, cum ar fi osteoporoza, tulburările metabolice, utilizarea prelungită a corticosteroizilor sau boala Paget.
  • Oboseala - cauzată de stres muscular anormal sau cuplu mecanic la un os care are elasticitate normală și conținut mineral. Raportate frecvent la sportivi și reprezintă 5-6% din leziunile cauzate de suprasolicitare.

Teoriile existente cu privire la cauza fiziologică a fracturilor de stres se bazează pe legea lui Wolff (4). În acest caz, stresul repetat plasat pe structura scheletului nu permite suficient timp pentru o remodelare adecvată; prin urmare, adaptarea propusă, conform mecanotransducției, nu are loc (4,8). De aici și fractura de stres.

De ce sacrul?

Fracturile de stres sacral sunt mai puțin frecvente și pot fi dificil de diagnosticat, dar nu vor să fie ratate! Acestea reprezintă 1,3-5,6% din toate fracturile de stres la sportivi, în special la alergători (3). Au fost raportate și la jucătorii de hochei, baschetbaliști, jucători de tenis și volei (3.9) .

Figura 1: Articulațiile sacrum și sacroiliace (vedere anterioară)

Anatomic, sacrul este o structură în formă de pană triunghiulară, care absoarbe forțele axiale de la coloana vertebrală și le transmite lateral prin centura pelviană prin articulațiile sacroiliace (SIJ - vezi figura 1) (7). Fracturile de stres sacral apar de obicei vertical, paralel cu SIJ și în linie cu marginile laterale de pe coloana lombară. Ele sunt diagnosticate folosind sistemul de clasificare Denis (a se vedea figura 2) (6,7) .

Figura 2: Sistem de clasificare Denis pentru fracturile de stres sacral

Zona 1 (cea mai frecventă)- Implică aripi sacrale sau ala fără extensie la foramina sau canalul sacral central. Poate afecta rădăcinile nervului lombosacral.

Zona 2 - Implică foramina sacrală dar niciun impact asupra canalului sacral central.

Zona 3 - Implică canalul sacral central. Adesea prezintă anestezie în șa și pierderea tonusului sfincterian. Incidența mare a cauda equina. De neratat!

Care este cel mai bun mod de a diagnostica?

Diagnosticul poate fi o provocare datorită dificultății diferențierii patologiilor cu simptome comune. În mod similar, rapoartele de caz publicate de fractură de stres sacral descriu o gamă largă de simptome (2,4,9). Cele mai frecvente, cu toate acestea, sunt după cum urmează:

  • Durere difuză localizată la nivelul sacrului, al spatelui inferior sau al zonei pelvisului/fesierului
  • Dureri posterioare de șold și fese în cazuri unilaterale
  • Sensibilitate localizată la palpare
  • Mers antalgic
  • ROM normală a șoldului
  • ROM normală a coloanei lombare
  • Mai pronunțat la antrenament și poate împiedica alergarea
  • Eliberat de odihnă și apoi se întoarce cu impact
  • Durerea de noapte
  • Radiculopatie

Pe lângă un istoric detaliat al pacientului, testele speciale care pot ajuta, de asemenea, la diagnostic includ:

  1. Test cu un singur picior (2.10)
  2. Test de abducție prin flexie și rotație externă (FABER) (6.10)
  3. Testul lui Gaenslen (6)
  4. Testele de distragere și compresie SIJ (6

Imagistica este utilă împreună cu istoricul pacientului și examinarea fizică. RMN pentru fracturile de stres este în prezent standardul de aur, în mare parte datorită capacității de a afișa edem de țesut moale și os. Radiografiile nu au capacitatea de a determina fracturile acute de stres, deoarece pot dura trei săptămâni până când neregulile corticale și reacțiile periostale devin evidente (2). Tomografia computerizată (CT) este utilă în diagnostic, dar nu are sensibilitatea RMN pentru a oferi o evaluare concomitentă a țesuturilor moi (2). Scanările osoase (scintigrafia) sunt extrem de sensibile; cu toate acestea, există o expunere nedorită la radiații.

Tratamentul fracturii sacrale

Odată stabilit un diagnostic ferm, modificarea sarcinii ar trebui să fie intervenția inițială (2,9,10). Acest lucru poate implica pur și simplu încetarea alergării. Cu toate acestea, poate însemna și o descărcare mai drastică cu ajutorul cârjelor, dacă durerea continuă cu greutatea.

Fracturile de stres sacral pot dura 7-12 săptămâni pentru a permite o vindecare suficientă (2,10). Acest proces este vital pentru a preveni unirea non-sau întârziată, care este singura dată când este necesară intervenția chirurgicală (2). Medicația antiinflamatorie trebuie evitată deoarece este asociată cu neuniunea datorită impactului asupra activității prostaglandinei (în mod specific E2) în timpul etapelor inițiale de vindecare (2,6) .

Exercițiul cardiovascular cu impact minim trebuie inițiat pentru menținerea condiționării cardiovasculare, cum ar fi mersul pe bicicletă, alergarea în piscină, alergarea cu bandă antigravitațională și înotul (2,9-11). Acestea ar trebui să fie ghidate de simptome și pot ajuta la promovarea ideologiei „mecanoterapiei” în cazul în care sarcina relativă accelerează vindecarea (8) .

Deși cercetarea este limitată, pare logic să se ia în considerare o cauză biomecanică a fracturilor de stres sacral. Există sugestii că tratamentul ar trebui să includă reabilitarea, țintirea trunchiului și stabilitatea centurii pelvine, antrenament de rezistență musculară, antrenament de echilibru/propriocepție, flexibilitate și recalificare a mersului (2,9,10). Cu toate acestea, nu se dau exemple specifice.

Exerciții terapeutice

Următoarele exerciții vizează zonele comune (trunchiul, pelvisul, șoldul, genunchiul și controlul poziției gleznei, precum și sarcina) și, prin urmare, sunt utile de luat în considerare atunci când reabilitează un alergător înapoi la toleranță la impact. Acestea trebuie completate de 3-4 ori pe săptămână:

Ghemuit cu un singur picior de pe o cutie

Așezați-vă într-o ghemuit superficial păstrând majoritatea greutății în călcâi. Evitați o cădere pelvină contralaterală și mențineți genunchiul în linie cu degetele de la 2 la 3 degete. Repetați până la oboseală în gluteală cu trei seturi.

Splat squat cu sau fără pas

Cu partea simptomatică în față, așezați piciorul în fața genunchiului pentru a permite mult spațiu. Piciorul traseului trebuie așezat pe treaptă (acest lucru nu trebuie utilizat dacă șoldul anterior al traseului este prea strâns). Bazinul ar trebui să cadă vertical, menținând greutatea în partea din spate a piciorului principal. Păstrați lumina piciorului din spate. Păstrați genunchiul din față în linie cu al 2-lea-3 deget de la picior. Repetați 8 repetări pentru trei seturi. Greutatea poate fi adăugată, dacă se dorește.

Înălțimea călcâiului cu un singur picior

Începeți cu umărul opus de perete. Poziționați glezna și genunchiul de lucru sub șold. Tocul se ridică la înălțimea maximă, evitând supraactivitatea degetelor. Păstrați călcâiul în linie cu Ahile. Repetați până la oboseală cu trei seturi.

Presă pe cablu

Selectați greutatea adecvată. Cablul trebuie să fie în linie cu pieptul. Poziția într-o ghemuit superficial cu o înclinare pelviană posterioară pentru activarea abdominală gluteală și inferioară. Mențineți această poziție și împingeți mâinile departe de piept. Repetați 1 minut și apoi schimbați părțile. Efectuați trei seturi.

Câine de pasăre cu bandă de rezistență

Mâinile trebuie așezate sub umeri, iar genunchii sub șolduri. Păstrați bazinul neutru pe tot parcursul. Ridicați brațul opus și piciorul împreună împotriva benzii de rezistență. Repetați fiecare parte și efectuați trei seturi de 12 repetări.

Având în vedere intervalele de timp de vindecare menționate mai sus, progresia revenirii la alergare ar trebui să fie treptată și ghidată de provocarea durerii. Un program de mers pe jos (4 minute: 1 minut) ar trebui să fie instilat inițial sau toleranță progresivă la încărcare folosind o bandă de alergat anti-gravitațională. Odată ce alergarea continuă este tolerată, kilometrajul și intensitatea ar trebui să crească cu cel mult 10% pe săptămână (2). Re-imagistica nu este necesară decât dacă durerea depășește intervalele de timp așteptate. Orice îngrijorare cu privire la factorii de risc intrinseci și extrinseci ar trebui abordată pentru prevenirea viitoare.