Gastropareza: Provocări diagnostice actuale și considerații de management

Corespondență cu: Peter V Draganov, MD, Departamentul de Gastroenterologie, Hepatologie și Nutriție, Universitatea din Florida, 1600 SW Archer Rd, Camera HD 602, PO Box 100214 Gainesville, Florida 32610, Statele Unite. ude.lfu.enicidem@vpagard

Abstract

Gastropareza se referă la motilitatea gastrică anormală caracterizată prin golirea gastrică întârziată în absența obstrucției mecanice. Cele mai frecvente etiologii includ diabetul, post-chirurgical și idiopatic. Cele mai frecvente simptome sunt greața, vărsăturile și durerea epigastrică. Se estimează că gastropareza afectează 4% din populație, iar simptomatologia poate varia de la un efect redus asupra activității zilnice la dizabilități severe și spitalizări frecvente. Standardul de aur al diagnosticului este scintigrafia gastrică solidă. Tratamentul este multimodal și include modificări dietetice, medicamente procinetice și antiemetice și intervenții chirurgicale. Au fost introduse noi progrese în terapia medicamentoasă și tehnici de stimulare electrică gastrică și ar putea oferi o nouă speranță pacienților cu gastropareză refractară. În această revizuire cuprinzătoare, discutăm despre gastropareză cu accent pe ultimele evoluții; din perspectiva clinicianului practicant.

INTRODUCERE

Gastropareza este o afecțiune a motilității gastrice anormale caracterizată prin golirea gastrică întârziată în absența obstrucției mecanice de ieșire. Nu se cunoaște adevărata prevalență a gastroparezei; cu toate acestea, s-a estimat că până la 4% din populația adultă prezintă manifestări simptomatice ale acestei afecțiuni. Un studiu amplu asupra rezultatelor pe termen lung ale adulților gastroparetici a arătat că 82% dintre pacienți erau de sex feminin [1]. Gastropareza are o prevalență mai mare în populația de pacienți din centrele medicale terțiare decât în ​​spitalul comunitar. Mai mult, un test de diagnostic disponibil pe scară largă, care ar putea fi aplicat într-un mod standard, lipsește în prezent în cadrul asistenței medicale primare.

PATOFIZIOLOGIE

Motilitatea gastrică rezultă din integrarea contracțiilor tonice ale fundului, contracții fazice ale antrului și forțelor inhibitoare ale contracțiilor pilorice și duodenale [2]. Aceste contracții necesită o interacțiune complexă între mușchiul neted gastric, sistemul nervos enteric și celulele stimulatoare cardiace specializate, celulele interstițiale ale Cajal (ICC) [3]. Disfuncția motorie a stomacului poate rezulta din neuropatie autonomă, neuropatie enterică, anomalii ale CCI, fluctuații ale glicemiei și factori psihosomatici [4-6].

Etiologia gastroparezei este multifactorială (Tabelul (Tabelul 1). 1). Cele mai frecvente trei etiologii sunt diabetul, idiopatic și post-chirurgical, mai ales dacă nervul vag este deteriorat. Alte cauze includ medicamente, boala Parkinson, tulburări vasculare de colagen, disfuncție tiroidiană, boli hepatice, insuficiență renală cronică, pseudo-obstrucție intestinală și diverse [1,7].

tabelul 1

Cauzele gastroparezei

Provenind din regiunea ICC, activitatea electrică sub formă de unde gastrice lente străbate stomacul spre pilor. Cu toate acestea, aceste unde lente nu duc direct la contracția mușchiului neted gastric, ci provoacă în schimb o eliberare simultană a neurotransmițătorilor din terminațiile nervoase enterice, ducând la contracția mușchiului neted. Deși controlul neurohumoral al golirii gastrice este incomplet înțeles, atât motilina cât și grelina sunt peptide secretate de celulele endocrine gastrointestinale care s-au dovedit a crește funcția motorie gastrică [8,9].

În general, mai mulți factori afectează motilitatea gastrică. Acestea includ disfuncția motorie, adică hipomotilitate și spasm piloric, disfuncție senzorială (cum ar fi relaxarea fundală afectată, acomodare și senzație anormală), disfuncție electrică (cum ar fi aritmii gastrice și propagare anormală), efecte ale SNC care duc la greață și vărsături și altele, cum ar fi supraaglomerarea bacteriană, hiperalgezia viscerală și hormoni gastrointestinali.

SIMPTOME ȘI EVALUARE

masa 2

Clasificarea propusă a severității gastroparezei

TESTE DE DIAGNOSTIC

Teste radiografice

Markeri radiopaci: După ingestia de markeri nedigerabili, adică 10 bucăți mici de tub nazogastric, niciunul dintre markeri nu ar trebui să rămână în stomac cu o radiografie efectuată la 6 ore după ingestia cu o masă [20]. Acest test simplu se corelează cu gastropareza clinică și este ușor disponibil și ieftin. Dezavantajele testului includ lipsa de standardizare a mesei și mărimea markerilor și dificil de determinat dacă markerii sunt localizați în stomac sau în alte regiuni care se suprapun cu stomacul (de exemplu, intestinul subțire proximal, colonul transvers).

Ultrasonografie: Ecografia transabdominală a fost utilizată pentru a măsura golirea unei mese lichide prin evaluarea în serie a modificărilor secțiunii transversale a volumului rămas în antrul gastric în timp [21-23]. Golirea este considerată completă atunci când zona/volumul antral revine la linia de bază a postului. Unele studii au relevat măsurători de golire gastrică similare cu cele observate cu scintigrafie [24]. Ecografia tridimensională este o tehnică nou dezvoltată care a fost recent raportată a fi utilă în determinarea funcției stomacului [25,26], iar sonografia duplex poate cuantifica fluxul transpyloric al conținutului gastric lichid. Aceste tehnici pot fi preferate față de scintigrafie la pacienți precum femeile însărcinate sau copiii, pentru a minimiza expunerea la radiații. Dezavantajele testului includ faptul că este oarecum dependent de operator, s-a dovedit fiabil doar pentru măsurarea ratelor de golire a lichidului [24] și este mai puțin fiabil atunci când pacientul este obez sau când este prezent aerul gastric excesiv. Mai mult, golirea lichidelor este rareori afectată la pacienții cu gastropareză severă.

Imagistică prin rezonanță magnetică: S-a constatat că RMN care utilizează gadoliniu măsoară cu precizie golirea și acomodarea gastrică semi-solidă folosind scanări abdominale transaxiale secvențiale [27]. RMN oferă o rezoluție specială excelentă, cu o sensibilitate ridicată. De asemenea, este neinvaziv și fără radiații. Se pot observa unde de propagare antrale și se poate calcula viteza acestora. În gastropareză, se observă o reducere semnificativă a vitezei acestor unde [28]. RMN poate diferenția, de asemenea, volumul gastric al mesei și volumul gastric total, permițând calcularea ratelor de secretie gastrică. Noile tehnici rapide permit măsurarea atentă a mișcării peretelui atât în ​​stomacul proximal, cât și în cel distal în timpul golirii, iar markerii solizi permit acum măsurarea golirii solide a mesei [29,30]. Dezavantajul acestui test este cheltuiala și lipsa disponibilității.

CT cu emisie de fotoni unici: Această tehnică folosește pertechnetat de 99-Tc administrat intravenos care se acumulează în peretele gastric mai degrabă decât în ​​lumen și oferă o contur tridimensională a stomacului [31]. Se poate face măsurarea volumelor gastrice regionale în timp real pentru a evalua acomodarea fondului și distribuția intragastrică. Dezavantajul acestui test este nevoia de doze mari de radiații și indisponibilitatea largă.

Teste de respirație cu izotop stabil

Testul respirator octanoat neinvaziv marcat cu 13-C este un mijloc indirect de măsurare a golirii gastrice. Este o trigliceridă cu lanț mediu care este legată de o masă solidă, cum ar fi o brioșă. După ingestie și golirea stomacului, octanoatul de 13-C este absorbit rapid în intestinul subțire și metabolizat la 13 CO2 care este expulzat din plămâni în timpul expirării. Pasul de limitare a vitezei pentru semnalul care apare în respirație este rata de golire gastrică. Comparativ cu scintigrafia detaliată efectuată pe o perioadă de 4 ore, testul respirației are o specificitate de 80% și o sensibilitate de 86% [32]. Testul presupune funcții normale ale intestinului subțire, pancreasului, ficatului și pulmonarului. Unele studii au demonstrat o corelație puternică între testul respirației marcat cu carbon și scintigrafia gastrică [33,34]. Dezavantajul acestui test este necesitatea unei absorbții normale a intestinului subțire, a metabolismului hepatic și a excreției pulmonare pentru a valida rezultatele testului.

Telemetrie cu capsule înghițite

Ingerabil „SmartPill®” (VA Boston Healthcare System, MA, SUA), sau capsulă de telemetrie, oferă o nouă metodă promițătoare non-radioactivă pentru evaluarea golirii gastrice. Această capsulă măsoară pH-ul, presiunea și temperatura utilizând tehnologia senzorului wireless miniaturizat. Acest lucru a fost dezvoltat pentru evaluarea ambulatorie a tranzitului GI. Timpul necesar pentru expulzarea pilulei din stomac în duoden se măsoară prin monitorizarea momentului în care citirile acide ale stomacului sunt înlocuite de creșterea dramatică a pH-ului pe măsură ce capsula pătrunde în duoden. S-a demonstrat că timpul de tranzit gastric calculat folosind SmartPill se corelează bine cu scintigrafia gastrică cu o bună sensibilitate (82%) și specificitate (83%) [35]. Frecvențele și amplitudinile contracțiilor antrale pot fi utilizate pentru a calcula indicii de motilitate. Un dezavantaj actual este costul pilulei și lipsa disponibilității pe scară largă.

Manometru antroduodenal

În manometria antroduodenală, un cateter manometric perfuzat cu apă sau în stare solidă este trecut de la nare sau gură și plasat fluoroscopic în stomac și intestinul subțire pentru a măsura activitatea contractilă gastroduodenală reală. Frecvența și amplitudinea contracțiilor de post, interdigestive și post-prandiale pot fi înregistrate, iar răspunsul la agenții procinetici poate fi evaluat. Tiparele distincte caracterizează fazele de post și de hrănire. În timpul perioadei de post, trei faze ciclice cunoscute sub numele de complex motor migrator (MMC) se repetă aproximativ la fiecare 2 ore: Faza I, Faza II și Faza III. Faza I este o perioadă de pauză motorie urmată de Faza II, o perioadă de contracții fazice intermitente. Faza a III-a, considerată „menajeră intestinală”, constă dintr-un val peristaltic integrat, inițiat în antr, care mătură solidele nedigerabile din stomac în duoden și nu numai. Alimentarea perturbă MMC și îl înlocuiește cu un model motor alimentat cu contracții antrale mai regulate de amplitudine variabilă, care sunt fie de caracter segmentar, fie propulsiv.

Gastropareza se caracterizează prin pierderea MMC-urilor normale în post și reducerea contracțiilor antrale postprandiale și, în unele cazuri, a pilorospasmului [36]. Disfuncția motorie a intestinului subțire este detectată la 17% -85% dintre pacienții cu gastropareză [37]. Manometria poate distinge, de asemenea, între dizabilitățile intestinului subțire miopat și neuropat. Cu toate acestea, numai la aproximativ 20% -25% dintre pacienții diagnosticați cu sindroame de dismotilitate prin manometrie antroduodenală, este influențat managementul clinic [38]. Manometria antroduodenală este de obicei rezervată pacienților cu gastropareză refractară evaluată la centrele de trimitere terțiară cu beneficiul testării provocatoare pentru a evalua răspunsul manometric la tratament [39]. Dezavantajele sunt că este o procedură invazivă, are nevoie de expertiză în motilitate pentru a efectua și interpreta rezultatele, dând naștere la probleme de interpretare excesivă în mâinile necalificate.

Electrogastrografie (EGG)

• Managementul curent extracorporeal în sepsis îngrijire o revizuire Khoroshilov Medical alfabet
• Considerații pentru gestionarea nutriției parenterale la domiciliu în timpul pandemiei SARS-CoV-2 A
• Dieta cu fructe pentru a slăbi sănătos - Managementul HazMat
• Provocări clinice Dieta ketogenică de siguranță incertă pentru sănătatea inimii MedPage astăzi
• Eficacitatea clinică a Vyaghriharitaki Avaleha în gestionarea bronșitei cronice