Titlul și introducerea în redacționatul editorial al New England Journal al lui George Mann nu lasă nici o îndoială în ceea ce privește relația dietă-inimă în anii 1970. El nu a cedat niciodată din această poziție. Iar nenumărate lovituri în inima „Diet-Heart” urmează salvării sale de deschidere.

editorial

El începe cu o opinie dură că „O generație de cercetări cu privire la problema dietei-inimă s-a încheiat în dezordine” (Mann 1977, 644). De fapt, ipoteza dietei-inimă și studiile multiple pe această problemă au fost cu greu în dezordine în 1977. Studiile clinice au confirmat studiile de laborator și de populație; dovezile de laborator stabiliseră prin experiment direct o relație clară și matematică între saturația acizilor grași din dietă și nivelurile serice de lipoproteine. Și prima generație de studii epidemiologice prospective a ajuns la rod la începutul anilor 1970, indicând o relație exponențială între creșterea nivelului colesterolului seric și ratele ulterioare de evenimente coronariene în rândul indivizilor sănătoși și al întregilor populații și culturi.

George Mann, în acele zile, purta imprimatura Departamentului de Nutriție al Școlii Harvard de Sănătate Publică, precum și un loc central în calitate de investigator în studiul Framingham. Dar, așa cum ilustrează acest editorial, el ignora de obicei principiile bunei diplomații vorbind cu voce tare și purtând un băț mare și, de obicei, distingea slab între atacul personal asupra colegilor și critica științifică. Mai mult, el nu era un epidemiolog, în ciuda unor studii de teren interesante pe care le-a realizat printre păstorii Mau Mau cu diete bogate în grăsimi și niveluri serice scăzute.

În a doua teză a editorialului, el afirmă că, în ciuda recomandărilor oficiale ample pentru schimbarea dietei „... epidemia [coronariană] continuă nestingherită, colesteremia în populație este neschimbată, iar clinicienii nu sunt convinși de eficacitate”. Dimpotrivă, rata morții specifice bolii coronariene, în funcție de vârstă, a scăzut constant în SUA, cu ordinul a 3% pe an, de la sfârșitul anilor 1960. În plus, media SUA. nivelurile de colesterol au fost documentate pentru a scădea în anchetele naționale. Și majoritatea clinicienilor care au cunoștințe în domeniu, inclusiv cei asociați cu recomandările American Heart Association, au fost convinși de o relație puternică între dietă și inimă, dacă nu toți erau conștienți de eficacitatea strategiilor dietetice în rândul pacienților lor. Dezordinea din cauza dietei-inimă în 1977 a fost în principal, se pare, la Dr. Mentalitatea lui Mann.

Mann îl citează pe unul dintre inițiatorii ipotezei dietei-inimă, E.H. (Pete) Ahrens, Jr. al Institutului Rockefeller că: „Nu este dovedit că modificarea dietei poate preveni boala arteriosclerotică la om”, preluată din mărturia actuală a Congresului. Acest lucru a fost destul de adevărat, însă recomandarea grupului NIH al lui Ahrens pentru un proces definitiv nu a convins Institutul Inimii că, deși un studiu definitiv pe dietă-inimă a fost necesar pentru dovezi, era posibil să se desfășoare.

Mann a găsit cel mai deranjant dintre toate: „certitudinea vibrantă a oamenilor de știință care pretind că sunt autorități în aceste chestiuni ...” (ibid., 644). Citând pe biostatisticianul britanic, maiorul Greenwood, împreună cu Voltaire, despre neobișnuitul bunului simț, el își încheie introducerea scriind: „Aceste limitări [probabil de bun simț] trebuie să explice generația pierdută a preocupării greșite și infructuoase cu dieta-inimă ipoteză ”(ibid.).

Mann atribuie începutul erei dietei-inimă lui John Gofman și Indexului său de aterogeneză în 1950. El citează Grupul de studiu al lipoproteinelor de cooperare pe care a servit, măsurarea particulelor de lipoproteine ​​(LP) ale lui Gofman (LDL, HDL, VLDL etc.) .) nu sunt mai utile decât colesterolul [seric total] și susține eronat că: „. . studiile ulterioare nu au reușit să arate mai mult decât un efect banal al dietei asupra colesterolemiei. . ”(Ibidem). De fapt, până în acel moment, Keys, Grande și Anderson din Minnesota și Hegsted și colegii de la Harvard, printre altele, stabiliseră cu fermitate relația predictivă cantitativă a modificării dietei la schimbarea colesterolului seric.

Inflația ulterioară a ipotezei dietă-inimă pe care Mann o atribuie lui Mt Ancel Keys din 1953. Sinai adresează despre corelația ecologică a grăsimilor din dietă și a bolilor coronariene. Acest raport îl derogă ca „acum o demonstrație la clasă [de interpretare naivă] ... Cu toate acestea, în câțiva ani, o combinație a nevoilor urgente ale agențiilor de sănătate, companiilor petrolifere și oamenilor de știință ambițioși au transformat acea ipoteză fragilă în dogmă de tratament. . . O dietă cu conținut scăzut de grăsimi și conținut scăzut de colesterol a devenit la fel de automată în sfaturile lor de tratament ca un adio politicos ”(ibid.).

Mann continuă să atace clasificarea fenotipică lipidică din 1967 a lui Fredrickson, Levy și Lees la NIH ca „extrem de populară și profitabilă, deși ... slab reproductibilă, fără prea multă realitate genetică și nu este mai utilă în gestionare decât o măsurare rapidă, ieftină și precisă a colesterolului din sânge ”(Ibidem). El găsește ironie în noile descoperiri că lipoproteinele cu densitate ridicată (HDL) sunt invers corelate cu incidența bolilor coronariene, în sensul că afirmațiile similare ale lui Barr pentru HDL în 1951 au fost aruncate ca bebelușul, în timp ce „păstrau apa de baie” (ibid.).

Seria de recomandări dietetice de la American Heart Association din anii 1950, care a culminat cu influentul raport inter-societate din 1970, a fost criticată editorial. Mann i-a etichetat pe oamenii de știință implicați ca „oameni din comitet” și a susținut că au căzut rapid la coadă (ibid., 645). „Problema științifică a fost soluționată cu majoritate de voturi. Galileo ar fi tresărit. Dogma dietetică a fost un instrument care a generat bani pentru anumite segmente din industria alimentară, a strâns fonduri pentru Heart Association și a lucrat cu mii de chimiști în grăsime ”(ibid.). Având el însuși ca primă victimă a concepției stabilite, el susține: „A fi un dezacord a fi nefinanțat, deoarece sistemul de evaluare inter pares recompensează conformitatea și exclude critica” (ibid.).

Mann trece apoi de la stilul editorial la o revizuire literară a „liniilor slabe de dovezi” despre imaginea dietei-inimă, ceea ce l-a determinat să concluzioneze că ipoteza este greșită. De exemplu, printre interviurile dietetice pe care le-a supravegheat în primii ani ai studiului Framingham, nu s-a găsit nicio relație între datele de recuperare a dietei de 24 de ore ale unui individ și nivelul colesterolului din sânge. El nu reușește să înțeleagă originile sale probabile, care în niciun caz nu negă ipoteza. El mai concluzionează, din ratele de mortalitate brute, că SUA tendințele mortalității începând din 1950 „nu susțin argumentul că propaganda dietetică scumpă a avut un efect asupra evenimentelor clinice” (ibid. 645), pentru care el nu observă că ratele de deces coronarian specifice vârstei, de fapt, au început să scadă în sfârșitul anilor 1960 și a persistat să scadă până la momentul scrierii sale, 1977. Și pare să interpreteze greșit propria sa referire la scăderea nivelului mediu al colesterolului seric din anchetele din SUA populației.

Cea de-a treia linie de dovezi negative pe care Mann le găsește din încercările preventive primare și secundare până în prezent, dar nu discută motivele eșecurilor în deficiențele de proiectare ale acestor încercări. El concluzionează în mod corespunzător, pentru 1977, că niciun studiu dietetic nu s-a dovedit eficient pentru prevenirea sau tratamentul bolilor coronariene, dar nu reține că, de fapt, nu a fost efectuat niciodată studiul coronarian definitiv de prevenție primară necesar cu scăderea colesterolului în dietă.

În a patra sa linie de probe, studiile cu medicamente care scad colesterolul, el concluzionează corect că începând cu 1977, proiectul coronarian de droguri și studiul OMS privind clofibratul nu au demonstrat un efect clar asupra deceselor coronariene sau totale și a concluzionat că „nu există medicament sigur și eficace cunoscut pentru gestionarea colesterolemiei ”(ibid., 646), dar nu reușește să citeze din nou că proiectele lor erau inadecvate pentru a arăta efecte asupra deceselor din toate cauzele. El folosește datele Framingham pentru a ilustra avantajul predictiv al nivelului de colesterol pentru bărbații tineri, dar „inutilitatea de a se agita cu factorii de risc la bărbații de peste 55 de ani” (ibid.).

Aceasta a fost o concluzie prematură, în cel mai bun caz, așa cum urmau să arate studiile cu statine. Și el luptă împotriva screening-ului pentru hipertensiune arterială și creșterea colesterolului din sânge la tineri „până când sunt disponibile tratamente eficiente și acceptabile ...” (ibid., 647), un dispozitiv academic comun: nu luați nicio măsură pe baza celor mai bune dovezi generale până când nu sunt disponibile dovezi experimentale specifice, ceea ce, din păcate, este imposibil de obținut.

Mann trece în revistă superficial și diferit imaginea coronariană la populațiile primitive, împreună cu diferențele individuale din societatea bogată, care oferă dovezi că colesterolul seric crescut contribuie la boala coronariană de masă și că reducerea acestuia ar trebui să facă diferența. El este, totuși, previzibil în a observa că acizii grași trans din dietă sunt hipercolesterolemici, previzând semnificația lor pentru sănătatea publică (ibid., 648).

În cele din urmă, Mann se lansează în teoria sa cauzală preferată despre bolile coronariene fără, totuși, în ceea ce privește dieta-inimă, criticând-o în mod sistematic: „Cea mai impresionantă serie de dovezi epidemiologice sugerează că persoanele în formă și active sunt scutite de complicațiile aterosclerozei” (ibid. ), pe baza ideii sale că mărirea vaselor lor coronare compensează creșterea aterosclerozei.

Satira lui Mann devine caracteristic personală și mușcătoare la sfârșit: „Între timp, un astfel de distins științific post-coronarian științific ca Dr. Irvine H. Page îi place să știe că continuă o dietă cu conținut scăzut de grăsimi, cu conținut scăzut de colesterol, deoarece nu are intenția de a fi cel mai inteligent om din cimitir. Dovezile indică faptul că el nu va fi acela ”(ibid., 649).

Acest New England Journal editorialul a creat o furie în comunitatea științifică cardiovasculară și a fost reimprimat cu bucurie în sutele de mii de exemplare și difuzat de interese comerciale, precum și a fost citat de toți cei care vorbesc despre Diet-Heart al timpului. De asemenea, a evocat o mulțime de scrisori către editor cu disecții ale erorilor de raționament ale autorului, erori de fapt și sarcasm neadecvat. Astăzi, lumea este populată de foarte puțini oameni de știință care contestă relația generală demonstrată între dieta, lipoproteinele din sânge și riscul bolilor coronariene, pe baza dovezilor acumulate de la editorialul lui Mann că scăderea eficientă a colesterolului (LDL) prin orice mijloace reduce riscul de inimă atac și arestează progresia aterosclerozei. Dar multe dintre argumentele lui Mann, reale și specioase, sunt amintite astăzi de atacuri jurnalistice senzaționale continue asupra operei lui Ancel Keys și asupra „Diet-Heart” în sine. Într-adevăr, complexitățile și mecanismele relației dietă-inimă continuă să evolueze, inspirând interes și provocând întrebări mereu noi. (Henry Blackburn)