Greutatea la copiii foarte prematuri prezintă o încrucișare centilă descendentă după naștere

greutatea

Nu se cunoaște modelul ideal de creștere postnatală pentru copiii prematuri, care are ca rezultat o sănătate optimă pe termen lung

Diagramele centile de greutate prematură existente, bazate pe greutatea la naștere, nu descriu în mod adecvat creșterea longitudinală în greutate

Ce adaugă acest studiu

Greutatea medie la naștere a bebelușilor prematuri născuți în 2006–2011 se apropie de cea a bebelușilor prematuri născuți în anii 1980

Bebelușii născuți la 29 de săptămâni de gestație sau mai târziu durează 2 săptămâni pentru a opri traversarea centilului în jos, iar cei născuți mai devreme durează mai mult, sugerând că sprijinul nutrițional imediat postnatal poate fi inadecvat

Este fezabil să se utilizeze date electronice capturate în mod obișnuit pentru a cuantifica creșterea longitudinală în greutate care reflectă managementul contemporan la o populație mare de copii prematuri

Introducere

Monitorizarea creșterii este un precept cardinal al practicii pediatrice. Creșterea în greutate în copilărie și copilărie este de obicei monitorizată în funcție de diagrame centile care oferă o descriere vizuală a progresului și se bazează pe antropometrie dintr-un eșantion de populație mare. Diagramele centile utilizate în Marea Britanie au fost înlocuite în 2009 odată cu lansarea noilor diagrame de creștere 0-4 ani UK-OMS, 1 o sinteză a datelor despre naștere din referința britanică din 1990, reanalizate în acest scop2 și diagrame OMS standard de creștere din vârsta de 2 săptămâni până la 4 ani

Pentru sugarii prematuri, diagramele centile s-au bazat, în mod convențional, pe date transversale privind greutatea la naștere a bebelușilor născuți la diferite vârste gestaționale, cum ar fi referința britanică din 1990.4, „UK-WHO Neonatal and Infant Close Monitoring Chart” sau „NICM” chart6 este destinat copiilor născuți după 23 de săptămâni de gestație. Graficele au inclus, de asemenea, greutățile longitudinale ale sugarilor născuți prematuri. Limitările lor includ date istorice, un număr mic de sugari și o datare obstetrică slabă. De exemplu, una dintre cele mai utilizate diagrame de creștere longitudinală pentru sugari prematuri, de la Ehrenkranz și colab., De la Institutul Național de Sănătate și Dezvoltare a Copilului din SUA, se bazează pe date de la 1660 sugari născuți la mijlocul anilor 1990, cu incluziuni bazate pe naștere greutăți între 501 și 1500 g mai degrabă decât vârsta gestațională.

În ultimii ani, unitățile neonatale din Marea Britanie au adoptat o evidență electronică a pacientului care oferă facilitatea de a înregistra măsurile longitudinale de creștere.8 Am folosit această oportunitate pentru a colecta date longitudinale de la o cohortă contemporană de bebeluși prematuri născuți la mai puțin de 32 de săptămâni de gestație. și construiți centile descriptive ale greutății la naștere după vârsta gestațională și curbe de creștere longitudinală după vârsta postmenstruală. Scopul nostru a fost să ilustrăm gama performanțelor de creștere observate cu managementul medical actual și să oferim un punct de referință pentru a examina creșterea bebelușilor individuali în raport cu alți copii născuți la aceeași vârstă gestațională și o linie de bază pentru examinarea viitoare a tendințelor temporale în tiparul de creștere în greutate după nașterea prematură.

Metode

Subiecte

Populația eligibilă cuprindea sugari născuți 0,9). Pentru comparație, figura 2 include, de asemenea, centilele 0,4, 50 și 99,6 pentru cele două sexe, pe baza referinței britanice reanalizate din 19905, așa cum este utilizată în diagrama NICM. Cele două referințe sunt destul de bune pentru mediană, în timp ce NICM 99.6th centile este constant ușor mai mare și cele două 0.4th centile sunt destul de diferite ca formă.

Frecvența greutății la naștere după sex și săptămâna de gestație completă

Greutatea la naștere după gestație la 2679 băieți și 2330 fete.

Centile de greutate la naștere după gestație și sex, cu britanicii din 1990 0.4, 50 și 99.6 centile suprapuse (sexe în medie).

Curbele longitudinale de creștere

Numărul de subiecți și măsurători în analiza curbei de creștere longitudinală, după săptămâna de gestație finalizată

Curbele de creștere ale greutății în funcție de vârsta postmenstruală la 1012 sugari născuți la 31 de săptămâni de gestație. Curbele sunt afișate (stânga) neajustate și (dreapta) ajustate utilizând efectele aleatorii SITAR (Suprapunere prin traducere și rotație) ale fiecărui copil. Vezi textul pentru detalii.

Figura 4 prezintă curbele de creștere corespunzătoare pentru cei 176 de copii născuți la 22-23 săptămâni, unde curbele sunt trunchiate la 46 săptămâni postmenstruale. Aici se explică 92% din varianță, scăderea reziduală de la 293 la 85 g la ajustarea SITAR. Spre deosebire de 31 de săptămâni, curba medie pentru 22-23 săptămâni nu prezintă semne de scădere în greutate după naștere, cea mai mică creștere în greutate fiind de 4,7 g/zi la 14 zile sau 7,3 g/kg/zi la 16 zile. Creșterea medie în greutate maximă este de 23,9 g/zi după 15 săptămâni postnatale sau de 15,6 g/kg/zi după 9 săptămâni postnatale.

Curbele de creștere a greutății în funcție de vârsta postmenstruală la 176 sugari născuți la 22-23 săptămâni de gestație. Curbele sunt afișate (stânga) neajustate și (dreapta) ajustate utilizând efectele aleatorii SITAR (Suprapunere prin traducere și rotație) ale fiecărui copil. Vezi textul pentru detalii.

Figura 5 prezintă curbele medii de creștere adaptate pentru fiecare săptămână de gestație de la 22 la 23 săptămâni până la 31 de săptămâni, împreună cu centilele de greutate la naștere NICM. Formele curbelor pentru 24-28 săptămâni se potrivesc cu cele pentru 22-23 săptămâni, fără pierderea în greutate după naștere. În schimb, curbele pentru 29 și 30 de săptămâni arată ambele dovezi clare ale pierderii în greutate postnatală, similar cu 31 de săptămâni, cu pierderi de 109 și respectiv 143 g, la 7-8 zile. În ciuda absenței aparente a pierderii în greutate postnatală pentru bebelușii născuți înainte de 29 de săptămâni de gestație, rata creșterii în greutate este mai mică decât cea corespunzătoare centilelor de greutate la naștere, astfel încât curbele medii traversează centilii în jos până la cel puțin 31 de săptămâni postmenstruale. Pentru bebelușii născuți la 29 de săptămâni de gestație sau mai târziu, care scad în greutate timp de 8 zile în medie, durează în medie 2 săptămâni postnatale pentru a opri traversarea centilului în jos. Astfel, de la 32 de săptămâni postmenstruale, curbele medii de creștere pentru gestații mai devreme de 30 de săptămâni urmăresc aproximativ de-a lungul centilelor cu greutate mică la naștere. Centilele de urmărire și ratele de creștere sunt mai mici pentru gestațiile anterioare, astfel încât curbele de creștere prin gestație se extind după 31 de săptămâni postmenstruale.

Curbele medii de creștere a greutății după vârsta postmenstruală și săptămâna de gestație, suprapuse referinței britanice din greutatea la naștere din 1990.

Curbele medii de creștere a greutății după vârsta postmenstruală și săptămâna de gestație, suprapuse referinței britanice din greutatea la naștere din 1990. Greutatea este reprezentată pe o scară de jurnal, astfel încât panta fiecărei curbe indică o creștere relativă, iar viteza ventilatorului dă pante în g/kg/zi.

Discuţie

Folosind date capturate în cursul îngrijirii clinice, descriem tiparul de creștere postnatală într-o cohortă populațională mare de sugari foarte prematuri, care este reprezentativă pentru managementul medical contemporan în unitățile neonatale din Marea Britanie. Arătăm că centilele în greutate la naștere corespund în mare măsură cu cele din graficul NICM și că, după pierderea inițială în greutate la sugarii mai maturi, creșterea constantă în greutate se realizează după vârsta de 2-3 săptămâni, când greutatea medie urmărește de-a lungul unui centil între 0,4 și 9 NICM centile. Am inclus date despre toți sugarii disponibili; prin urmare, modelul de greutate longitudinală reflectă variația modelelor de susținere nutrițională, pierderea extracelulară de apă și severitatea bolii experimentate de nou-născuții prematuri.

Creșterea în greutate într-un interval prespecificat este menită să ofere asigurarea că un copil este sănătos, dar pentru cei născuți prematur acest lucru este problematic, deoarece cel mai sănătos model de creștere, care duce la rezultate optime de sănătate pe termen lung, este necunoscut. Cu un amplu studiu al populației ca acesta, considerăm rezonabil să presupunem că undeva în intervalul de creștere arătat pentru fiecare grupă de vârstă gestațională se află un astfel de model. Provocarea pentru medicina neonatală este de a identifica care este acel tipar.

Există motive temeinice de îngrijorare cu privire la costul potențial pe termen lung pentru sănătate al creșterii accelerate în greutate. Există dovezi convingătoare că aceasta crește riscurile de rezultate adverse metabolice și cardiovasculare. Au fost raportate adipozitatea abdominală, obezitatea, rezistența la insulină, diabetul de tip 2, dislipidemia, hipertensiunea și boala coronariană. Sugarii născuți extrem de prematuri pot fi un grup cu un risc deosebit. La termen, acești sugari au adipozitate abdominală crescută, 17 în copilărie, sensibilitate redusă la insulină, 18 și când au fost studiați în viața adultă tânără, adipozitate abdominală, tensiune arterială mai mare, lipide hepatice crescute19 și distensibilitate arterială redusă, 20 deși aceasta este o consecință a accelerării creșterea rămâne incertă.21 Posibil, cele mai puternice argumente împotriva creșterii rapide în greutate postnatală provin din studiile pe animale cu greutate redusă la naștere de cinci decenii, care demonstrează că intervențiile dietetice postnatale pentru încetinirea creșterii cresc longevitatea și protejează împotriva riscurilor pe care le prezintă un carbohidrat ridicat, dietă bogată în grăsimi în viața ulterioară.22–24

În acest sens, ar trebui să se recunoască faptul că creșterea rapidă rapidă în greutate la sugarii prematuri este asociată cu un rezultat îmbunătățit al dezvoltării în copilărie.25, 26., și optimizarea dezvoltării mentale, prin creșterea câștigului. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că, până în prezent, niciun alt studiu experimental care să evalueze regimuri nutriționale „agresive” concepute pentru a obține o creștere mai rapidă la sugarii prematuri nu a condus la îmbunătățirea rezultatului neurodezvoltării. Dacă relația dintre creșterea rapidă în greutate și îmbunătățirea neurodezvoltării este cauzală, rămâne, așadar, fără răspuns. De asemenea, este plauzibil faptul că factorii non-nutriționali pot juca un rol în rezultatele adverse ale neurodezvoltării asociate cu afectarea creșterii.

Știind că bebelușii foarte prematuri urmează un model de creștere destul de diferit de cel prezentat în diagramele de greutate NICM (și alte), cum ar putea fi modificate diagramele pentru a le face mai utile? Figura 6 ilustrează o posibilitate, în care greutatea este reprezentată grafic pe o diagramă de scară g/kg și aceasta duce la modele de creștere longitudinală care sunt în general independente de vârsta gestațională. O alternativă mai simplă ar fi adăugarea unei regiuni umbrite la graficul NICM, începând de la 30 de săptămâni și extinzându-se de la 0,4 până la cel de-al 9-lea centil, reprezentând regiunea în care cele mai multe curbe de creștere vor fi centrate după atingerea stării de echilibru.

Studiul nostru are unele limitări. Una este că măsurătorile obținute în cursul îngrijirii clinice pot să nu fie la fel de fiabile ca cele efectuate la un standard de cercetare. Astfel, de exemplu, nu putem fi siguri dacă lipsa pierderii în greutate la sugarii mai imaturi reflectă o eroare de măsurare sau pierderea întârziată a apei extracelulare secundare severității bolii. nu este posibil să se exploreze măsura în care managementul local ar fi putut afecta pierderea în greutate.

În plus, chiar dacă curbele de creștere adaptate reprezintă modelul mediu de creștere pentru copiii născuți la fiecare săptămână de gestație, variația individuală în jurul curbelor adaptate este substanțială, așa cum se poate vedea în figurile 3 și 4. Unii dintre copii au murit și altele au fost transferate în altă parte, iar acest lucru va influența într-o oarecare măsură forma medie a curbei. Dar efectul general este probabil să fie minor, având în vedere dimensiunea mare a eșantionului și perioada îndelungată, în special pentru cei mai prematuri.

Studiul are, de asemenea, mai multe puncte forte. Dimensiunea mare a eșantionului și gama largă de unități neonatale care furnizează date înseamnă că rezultatele reflectă în mare măsură creșterea copiilor prematuri contemporani, ceea ce la rândul lor reflectă practica clinică actuală. Aplicarea analizei curbei de creștere SITAR a evidențiat tiparul mediu complex de creștere, care variază în funcție de gestație. În special, analiza SITAR își propune să suprapună curbele de creștere individuale, deplasându-le în sus și în jos și în stânga-dreapta, iar această din urmă ajustare permite sincronizarea modelelor individuale de scădere în greutate postnatală - în acest fel, scufundarea postnatală devine mai clară. Metodele anterioare mai simple de analiză a curbei de creștere au avut mai puțin succes în modelarea acestei porțiuni a curbei medii de creștere.

Datele pe care le prezentăm nu ar trebui în niciun fel să fie interpretate ca un „standard”, care descrie un model optim de creștere postnatală în al treilea trimestru. În schimb, propunem că utilitatea datelor noastre constă în următoarele puncte. Recomandăm ca clinicienii să nu aloce centila țintă a sugarului la naștere, adică pe baza greutății la naștere. În schimb, trebuie alocat în funcție de greutate la 2-3 săptămâni, odată ce creșterea în greutate sa stabilizat. În prezent, bebelușii născuți la 29 de săptămâni de gestație sau mai târziu durează 2 săptămâni pentru a opri traversarea centilului în jos, în timp ce cei de 22-24 săptămâni durează cel puțin 3 săptămâni. Îmbunătățirea asistenței nutriționale imediate, combinată cu severitatea redusă a bolii, cauzată de alte îmbunătățiri ale îngrijirii, ar putea scurta această perioadă. Utilizarea datelor electronice oferă posibilitatea reevaluării frecvente a creșterii în greutate postnatală la populații mari de copii prematuri. În absența studiilor controlate randomizate care vizează diferite modele de creștere în greutate postnatală, aceasta oferă teoretic un mijloc de a determina rata creșterii în greutate asociată cu o sănătate optimă pe termen lung.

Mulțumiri

Suntem recunoscători Tam Fry (Child Growth Foundation), Dr. Areli Guttierez-Mendoza și doamna Louisa Lee care au oferit instruire în măsurători antropometrice pentru personalul unității neonatale, lui Richard Colquhoun și Louisa Lee pentru sprijin administrativ și Clevermed pentru extragerea și transferul datelor.