Tanja Schlereth

1 Clinică de neurologie, Johannes Gutenberg-Universität Mainz

tratamentul

Marianne Dieterich

1 Clinică de neurologie, Johannes Gutenberg-Universität Mainz

Frank Birklein

1 Clinică de neurologie, Johannes Gutenberg-Universität Mainz

Abstract

fundal

Practic există două tipuri de transpirație: transpirația termoreglatoare și emoțională. Acestea sunt controlate de diferite centre: transpirația termoreglatoare este reglată predominant de hipotalamus, transpirația emoțională predominant de sistemul limbic. Transpirația îmbunătățită, numită hiperhidroză, poate fi generalizată sau focală. Hiperhidroza focală primară este cel mai frecvent tip și afectează axilele, mâinile, picioarele și fața - zone implicate în principal în transpirația emoțională. Hiperhidroza secundară se dezvoltă din cauza disfuncției sistemului nervos central sau periferic.

Metode

Revizuire bazată pe o căutare selectivă a literaturii prin Medline și pe liniile directoare ale Asociației Societăților Medicale Științifice din Germania (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften [AWMF]).

Rezultate

Există diferite tratamente conservatoare și chirurgicale pentru hiperhidroză. Opțiunile de tratament conservator sunt aplicarea locală a clorurii de aluminiu, ionoforeza apei de la robinet și injecția intracutanată de toxină botulinică. Abordările chirurgicale includ simpatectomia endoscopică și chiuretajul tumescent axilar și liposucția, eliminând glandele sudoripare. Medicamentele sistemice (de exemplu, substanțele anticolinergice) pot fi utilizate în tratamentul hiperhidrozei generalizate.

Concluzie

Se recomandă o abordare pas cu pas pentru tratamentul hiperhidrozei. Opțiunile de tratament local cu efecte secundare puține și minore trebuie încercate mai întâi.

Transpirația este un proces fiziologic și vital. Distincția de bază se face între două tipuri de transpirație: transpirația termoreglatoare și emoțională. Majoritatea glandelor sudoripare sunt de tip eccrine. Acestea produc o secreție subțire care este hipotonă la plasmă (e1). Glandele sudoripare Eccrine sunt distribuite pe tot corpul; cea mai mare densitate a acestora se află în regiunea axilară, pe palmele mâinilor și pe tălpile picioarelor (1). Funcția lor principală este termoreglarea. Glandele sudoripare apocrine se găsesc în primul rând în axile și regiunea urogenitală. Aceste glande parfumate devin active în timpul pubertății și secretă un fluid vâscos. Aceștia sunt responsabili pentru mirosul „personal”, uneori neplăcut, al unei persoane (e1).

Termoreglarea este importantă pentru a menține o temperatură corporală uniformă și, prin urmare, homeostazia (e2). Transpirația crescută, la fel ca în hiperhidroză, poate constitui o problemă importantă. Cei afectați au deficiențe substanțiale în ceea ce privește mediul social și profesional din cauza producției crescute de transpirație, iar percepția subiectivă rezultantă a bolii la nivel individual poate fi substanțială.

Acest articol explică reglarea neuronală a secreției de transpirație, cu scopul de a oferi o mai bună înțelegere a fiziopatologiei hiperhidrozei. Oferim o imagine de ansamblu asupra diferitelor hiperhidroze primare și secundare, diagnosticul acestora și opțiunile terapeutice.

Metode

Acest articol se bazează pe o revizuire selectivă a literaturii bazată pe o căutare Medline și pe liniile directoare ale Asociației Societăților Medicale Științifice din Germania (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften [AWMF]).

Transpirații termoreglatorii

În afară de oameni, doar câteva animale - cum ar fi maimuțele/maimuțele și caii - pot evapora căldura prin activarea glandelor sudoripare ecrine (e3). Funcția glandelor sudoripare și circulația pielii este reglementată de sistemul nervos simpatic. Există mai multe bucle de feedback pentru a asigura reglementarea:

Cele mai importante sunt aferențele termoreglatorii constând din neuroni aferenți somatosenzoriale și termosensibili centrali.

Eferențele termoreglatorii sunt eferențele sudomotorii, vasomotorii și motorii.

Centrul central de reglementare este situat în principal în hipotalamus (2).

În periferie, cantitatea de transpirație secretată este reglată în principal prin temperatura pielii de către fibrele sudomotorii postganglionare care inervează glandele sudoripare (e4).

Mecanisme centrale

O creștere a temperaturii corpului de bază - de exemplu, din cauza termogenezei, în mare parte a activității musculare - și a temperaturii pielii - de exemplu, din cauza iradierii solare - stimulează receptorii de temperatură și, astfel, aferențele termosenzoriale (e2). Receptorii de căldură și frig sunt situați în piele și viscere, care transmit impulsurile prin fibrele Ad și C către sistemul nervos central (2). Neuronii termosensibili centrali sunt situați în măduva spinării (e5), tulpina creierului (formațiune reticulară, nucleul rafei) (e6) și hipotalamusul (nucleul preoptic al hipotalamusului anterior). Hipotalamusul este centrul de integrare al tuturor aferențelor termosenzoriale (2, 3). Funcția sa este de a regla temperatura corpului la un nivel de 37 grade Celsius (mai mare dacă temperatura corpului este crescută) (e7). În funcție de gradul de acord al temperaturii țintă și al temperaturii reale, se induce termogeneza - prin tremor muscular și vasoconstricție cutanată - sau eliberarea de căldură - prin transpirație și vasodilatație cutanată (e8).

Numeroși alți factori de influență - cum ar fi hormonii, efectul, saturația oxigenului, osmolaritatea plasmatică - influențează, de asemenea, termoreglarea și, prin urmare, transpirația (e2, e9). Progesteronul crește temperatura corpului și scade rata transpirației (e10), unde estrogenul are efectul opus (e11). Rata transpirației scade și în caz de hipovolemie și creșterea osmolarității plasmatice (e12); crește ca urmare a saturației crescute de oxigen (e13).

Mecanisme periferice

Glandele sudoripare sunt inervate simpatic de fibrele postganglionare (4). Fibrele în cauză sunt fibre C simpatice. Transmițătorul periferic eliberat este - spre deosebire de eferențele vasomotorii - acetilcolina, care se leagă de receptorii muscarinici M3 localizați post-sinaptic ai glandelor eccrine și declanșează producerea transpirației (e14).

Glandele sudoripare, al căror scop este termoreglarea, sunt situate pe toată suprafața corpului; palmele mâinilor și tălpile picioarelor au relativ puține glande (2). Numărul de glande ecrine funcționale depinde, pe de o parte, de inervația periferică intactă (5, e15) și, pe de altă parte, de condițiile de mediu (climă) din copilăria timpurie (2). La periferie, rata transpirației este reglată de temperatura și circulația pielii: o creștere a temperaturii pielii mărește rata transpirației (e5), răcirea o reduce (e16).

Mecanismele periferice și centrale se pot influența reciproc. Prin urmare, nu este surprinzător faptul că, în termoreglare, nu există asociații liniare, dar complexe, între producerea transpirației pe de o parte și temperatura corpului și a pielii pe de altă parte (e16). Aceasta explică parțial și marea variabilitate a transpirației între indivizi.

Transpirație emoțională

Al doilea tip de transpirație este transpirația emoțională. Acesta servește ca un semnal fizic de „feedback” în afectarea emoțională a proceselor senzoriale, cognitive și comportamentale relevante. Mai mult, menține funcțiile trofice ale palmelor și tălpilor senzoriale importante. Acest tip de transpirație este reglementat de centrele neocorticale și limbice (2, 6). În prezent, centrele responsabile nu sunt definite exact, dar amigdala, cortexul prefrontal, cortexul insular și cingulul par să aibă un rol major (e17). Căile preganglionare și postganglionare (coloanei vertebrale și periferice) sunt aceleași ca și în transpirația termoreglatorie (e2). Cu toate acestea - spre deosebire de termoreglare, care afectează pielea hirsută - emoția, stresul sau alți stimuli stimulează în principal glandele sudoripare de pe față, axile, palme și tălpile picioarelor (7). O altă diferență este activarea simultană a vasomotorilor. Stresul induce vasoconstricție, în timp ce transpirația termoreglatorie este însoțită de vasodilatație (e18).

Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că distincția dintre transpirația termoreglatorie și transpirația emoțională nu este o distincție absolută (e19); s-a demonstrat că se influențează reciproc (e2). Cu toate acestea, distincția face fiziologia transpirației mai ușor de explicat și ambele tipuri pot fi examinate într-un mod diferențiat.

Hiperhidroza

Transpirația este un mecanism fiziologic. Cu toate acestea, transpirația excesivă - hiperhidroza - poate duce la suferințe individuale substanțiale. Se face distincția între hiperhidroza generalizată și hiperhidroza focală (8). Hiperhidroza generalizată afectează întregul corp și este cauzată, de exemplu, de

tulburări și modificări endocrine (hipertiroidism, hiperpituitarism, diabet, menopauză și sarcină, feocromocitom, sindrom carcinoid, acromegalie) și

tulburări neurologice (de exemplu, parkinsonism [e20])

tumori maligne (sindroame mieloproliferative, boala Hodgkin),

medicamente (de exemplu, antidepresive),

retragerea alcoolului sau a altor substanțe (e21).

Hiperhidroza focală primară se dezvoltă „idiopatic” la persoanele altfel sănătoase. Debutul este mai ales în pubertate. În total, aproximativ 3% din populație suferă de hiperhidroză, 51% dintre aceștia fiind hiperhidroză axilară focală (e22). Se pare că există o predispoziție genetică, deoarece 30% până la 65% dintre pacienți au un istoric familial pozitiv (e23). Hiperhidroza primară afectează în principal axilele (la 79% [e24]), dar picioarele, mâinile și fața pot fi, de asemenea, afectate (e21); adesea, mai multe zone sunt afectate. Modificările morfologiei glandelor sudoripare nu sunt observate. Hiperhidroza este o disfuncție complexă a sistemului nervos simpatic și parasimpatic (e25). Pacienții sunt adesea supuși unor probleme psihosociale severe. De multe ori evită să dea mâna sau au pete de transpirație nedorite sub brațe (e1).

Hiperhidroza focală secundară este rezultatul unor defecte neuronale centrale sau periferice. Cauzele periferice sunt neuropatiile - de exemplu, neuropatia diabetică. În acest scenariu, transpirația poate fi crescută periferic la debutul unei polineuropatii și poate dispărea pe măsură ce progresează afectarea nervilor (10, e15). Într-un scenariu de inflamație neurogenă cronică - cum ar fi sindromul durerii regionale complexe - hiperhidroza se găsește adesea la extremitatea afectată (e26).

După infarcte cerebrale sau hemoragii, eșecul centrilor inhibitori corticali duce la hiperhidroză contrar la leziune (11). După leziunile coloanei vertebrale, transpirația este redusă ipsilateral sau poate fi chiar complet absentă, astfel încât hiperhidroza compensatorie se dezvoltă pe restul părților corpului (e27). Adesea, pacienții prezintă absența transpirației ca fiind mai puțin perturbatoare decât creșterea compensatorie a transpirației în alte zone. În siringomielia posttraumatică, hiperhidroza în zona afectată poate fi unul dintre primele simptome (12).

Formele speciale de hiperhidroză focală includ sindromul Harlequin și sindromul Frey. În sindromul Harlequin, eritemul și hiperhidroza se dezvoltă unilateral. De obicei, aceasta este transpirație compensatorie, crescută în anhidroza contralaterală din cauza deteriorării eferențelor simpatice. Sindromul Arlequin poate fi cauzat de leziuni centrale (trunchiul creierului) sau periferice ale căilor simpatice (13). Sindromul Frey - transpirație focală gustativă (transpirație în timpul consumului/băuturii, în special a alimentelor calde) - se poate dezvolta după operații, dacă există tumori, sau la pacienții cu leziuni ale glandei salivare parotide cu leziuni ale nervului facial. Rezultatul este o inervație aberantă a glandelor sudoripare faciale normal inervate simpatic de către fibrele nervoase parasimpatice (chorda tympani) (e28). Transpirația gustativă apare și în familii (transpirația gustativă ereditară) sau ca transpirație compensatorie la pacienții cu diabet.

Diagnosticarea tulburărilor sudoripare

În special în tulburările de transpirație focală, testul de iod de amidon minor este adecvat (13, e29). Soluția de iod se aplică pe piele și pe deasupra se aplică pulbere de amidon. De îndată ce aceste substanțe sunt în contact cu transpirația, acestea iau o culoare violet. Modelul de distribuție a culorii (sau absența acesteia) permite deseori concluzii despre cauza tulburării de transpirație focală (e30).

Cantitatea de transpirație poate fi determinată utilizând sudometrie cantitativă (5, e31). Cantitatea de transpirație eliberată poate fi măsurată cu o capsulă de plexiglas și un flux continuu de aer - fie transpirația eliberată spontan, fie după stimulare, de exemplu prin utilizarea iontoforezei acetilcolinei (test cantitativ al axonului sudomotor, QSART) (e15).

Pentru a cuantifica transpirația axilară, gravimetria este un test deosebit de potrivit. Hârtia de filtru care a fost cântărită în prealabil este introdusă în axilă pentru o perioadă de timp definită (60 sec sau 5 min) și apoi cântărită din nou. Diferența corespunde cantității de transpirație eliberată în mg/timp (15).

Nu există valori normative echivoce; hiperhidroza axilară este definită ca o cantitate de transpirație eliberată> 50 mg/min. Pe palma mâinii, valorile> 20 mg/min sunt considerate patologice (e32).

Tratament

Sunt disponibile mai multe opțiuni conservatoare și chirurgicale pentru tratarea hiperhidrozei (caseta, figura 1 și figura 2) (8, 16).