Abstract

Poveștile de succes pentru îmbunătățirea calității sunt publicate de Asociația Americană a Diabetului în colaborare cu Colegiul American al Medicilor și Programul Național de Educație pentru Diabet. Această serie este menită să evidențieze cele mai bune practici și strategii din programe și clinici care au îmbunătățit cu succes calitatea îngrijirii persoanelor cu diabet zaharat sau afecțiuni conexe. Fiecare articol din serie este revizuit și urmează un format standard dezvoltat de editorii Clinical Diabetes. Următorul articol descrie un proiect menit să îmbunătățească gradul și calitatea sprijinului pentru schimbarea stilului de viață oferit pacienților cu diabet de tip 2 și obezitate în clinica de endocrinologie ambulatorie a unui centru medical academic rural.

dietetice

Descrieți setarea și locația practicii dvs.

Centrul Medical Dartmouth-Hitchcock este un centru medical academic rural situat în Liban, NH, care oferă îngrijiri primare și de specialitate. Echipa de endocrinologie ambulatorie include șase endocrinologi, doi asistenți medicali avansați, un dietetician și șase semeni de endocrinologie care îngrijesc pacienții cu boli endocrine generale, inclusiv diabetul.

Descrieți diferența de calitate specifică abordată prin inițiativă.

Proiectul nostru continuu de îmbunătățire a calității (QI) se concentrează pe îmbunătățirea sprijinului pentru schimbarea stilului de viață (exerciții fizice și consiliere dietetică) oferit pacienților cu diabet de tip 2 și obezitate. Liniile directoare publicate de Asociația Americană a Diabetului (ADA) recomandă ca, la vizita lor inițială la o clinică, pacienții să fie evaluați pentru vizitele anterioare cu un dietetician, precum și abilitățile de auto-gestionare a diabetului (1). Am ales să ne concentrăm eforturile asupra acestei vizite inițiale de admisie, deoarece acesta este momentul în care se stabilește o relație pacient-furnizor, se dezvoltă un plan de îngrijire și resursele sunt oferite pe baza unor orientări bazate pe dovezi.

Cum ați identificat acest decalaj de calitate? Cu alte cuvinte, de unde ați obținut datele de bază?

Evaluarea consilierii dietetice la vizita inițială a fost identificată ca o lacună în îngrijire după ce un sondaj auto-raportat a arătat că, în ultimele 6 luni, 50% dintre furnizorii noștri au raportat evaluarea istoricului pacienților de vizite la dietetici doar „uneori” sau „rar” ”.” Înțelegerea cunoștințelor și resurselor actuale ale pacienților este esențială pentru determinarea nevoilor viitoare ale acestora în ceea ce privește consilierea sau recomandarea dietetică.

Am confirmat acest decalaj în calitatea îngrijirii printr-o revizuire retrospectivă a evidențelor pacienților care au obezitate (IMC ≥30 kg/m 2) care au fost văzuți pentru o vizită inițială (spre deosebire de o vizită de urmărire) pentru diabetul de tip 2 . Datele colectate au inclus dacă furnizorii au documentat dacă pacienții au văzut vreodată un dietetician în trecut (da sau nu) sau au făcut trimiterea către un dietetician (da sau nu).

Rezumați datele inițiale pentru practica dvs. (înainte de inițiativa de îmbunătățire).

Înainte de a începe inițiativa QI, analiza retrospectivă a graficului a arătat că, la vizitele inițiale cu pacienții (n = 151, IMC mediu 38 kg/m 2, vârsta medie 56,8 ani), furnizorii au documentat istoricul vizitelor anterioare cu un dietetician 15,9% din timp și a făcut o trimitere la un dietetician 7,2% din timp (Figurile suplimentare S1 și S2). De asemenea, din interviurile nestructurate ale furnizorilor era clar că oportunitatea consilierii directe era limitată și că era necesară o abordare în echipă sau o recomandare pentru a sprijini eforturile de schimbare a stilului de viață ale pacienților.

Care a fost perioada de timp de la inițierea inițiativei dvs. QI până la finalizarea acesteia?

Acest proiect în curs de desfășurare a QI a început în ianuarie 2019. Analiza noastră include date până la 1 decembrie 2019.

Descrieți echipa dvs. de bază QI. Cine a fost lider de proiect și de ce a fost selectată această persoană? Cine a mai servit în echipă?

Liderul nostru de proiect este atât un rezident în medicina preventivă pentru conducerea Dartmouth-Hitchcock (DHLPMR), cât și un coleg de endocrinologie. DHLPMR este un program de 2 ani care pregătește clinicieni din mai multe specialități în metodologia QI; rezidenții finalizează un practicum ca parte a programului. Liderul a dedicat timp pentru QI ca parte a instruirii sale, cunoaște fluxul de lucru al secțiunii endocrinologie și are resurse, inclusiv QI și mentorat clinic, și sprijin pentru analiza statistică QI.

Echipa include, de asemenea, un medic pediatru și specialist în medicina obezității la Centrul de Greutate și Wellness Dartmouth-Hitchcock, care servește ca antrenor al facultății DHLPMR; un endocrinolog personal cu expertiză în medicina obezității, care servește ca consilier de proiect; secția de endocrinologie dietetician înregistrat; și doi semeni de endocrinologie suplimentari. Proiectul QI a fost renunțat de comisia de revizuire instituțională Dartmouth-Hitchcock și supravegheat de conducerea departamentului.

Descrieți modificările structurale pe care le-ați făcut practicii dvs. prin această inițiativă.

Proiectul QI propus a fost prezentat furnizorilor de endocrinologie la rundele mari (la care au participat majoritatea) în februarie 2019 (indicat de o săgeată roșie în figura suplimentară S1), iar feedback-ul a fost obținut și încorporat pentru a asigura implicarea tuturor părților interesate. Această prezentare s-a axat, ca o intervenție inițială, pe o revizuire a recomandărilor curente (de la ADA și Asociația Americană a Endocrinologilor Clinici/Colegiul American de Endocrinologie) (1,2), dovezi care susțin beneficiile pierderii în greutate și ale schimbării stilului de viață în acest populația de pacienți (de exemplu, o reducere a A1C) și relevanța obținerii unei evaluări complete și precise a stilului de viață de bază, inclusiv istoricul vizitelor anterioare la un dietetician (1) pentru a ghida îngrijirea pacientului și pentru a oferi resurse și consiliere adecvate. Mai mult, am descris populația de interes, obiectivele proiectului, un plan de colectare și analiză a datelor, măsuri propuse (adică măsuri de rezultat, proces și echilibru) și date de bază care demonstrează diferența actuală de calitate. Ca măsură de echilibrare, am obținut feedback informal de la dieteticianul nostru cu privire la recomandări necorespunzătoare.

Începând din august 2019, un raport QI lunar a fost trimis prin e-mail către toți furnizorii (indicat printr-o săgeată mov în figura suplimentară S1), care include următoarele secțiuni: 1) îmbunătățiri implementate până în prezent, 2) actualizări și inițiative în curs, și 3) diagrame proporționale actualizate (diagrame P) care arată schimbări în indicatorii cheie în legătură cu eforturile de îmbunătățire. În fiecare joi, secțiunea organizează o conferință de caz la care discutăm în funcție de necesități datele trimise în mesajul de e-mail lunar (de exemplu, interpretarea diagramelor P).

Descrieți cele mai importante modificări pe care le-ați făcut procesului de livrare a îngrijirii.

Am recunoscut că obținerea unui istoric precis al vizitelor anterioare cu un dietetician a fost un element cheie al consumului de pacienți, ceea ce a determinat o discuție suplimentară asupra rolului consilierii dietetice pentru a sprijini schimbarea stilului de viață, precum și trimiterea la resurse suplimentare. Am modificat un șablon standardizat de notă pentru cabinetul ambulatoriu (utilizat în cea mai mare parte de semeni) pentru a include evaluarea vizitelor anterioare ale dietetistului la evaluarea pacienților cu diabet de tip 2. Am încurajat furnizorii care nu au folosit acest șablon să includă acest element în șabloanele lor personalizate.

Bursierii au pilotat șablonul și au oferit feedback (indicat printr-o săgeată albastră deschisă în figura suplimentară S1). Ca și în perioada de referință, am continuat să urmărim, o dată la două săptămâni, proporția vizitelor în care furnizorul a documentat dacă pacientul a văzut un dietetician în trecut sau a făcut trimiterea la un dietetician. În iulie 2019, aceste valori de calitate au fost raportate înapoi furnizorilor de clinici de endocrinologie și au fost încorporate feedback-uri suplimentare. Cea mai mare parte a feedback-ului a fost legată de indicarea careia dintre măsurile propuse pentru raportarea viitoare ar fi cele mai semnificative pentru ei.

Rezumați datele rezultate finale (la sfârșitul inițiativei de îmbunătățire) și modul în care acestea s-au comparat cu datele dvs. de bază.

Până la 10 luni de la inițierea efortului QI, furnizorii au documentat în medie istoricul pacienților cu vizite anterioare cu un dietetician 71,4% din timp, comparativ cu 15,9% la momentul inițial (Figura suplimentară S1) și au făcut trimiteri către un dietetician 34,2% din timp comparativ cu 7,2% din timp la momentul inițial (Figura suplimentară S2) în timpul vizitelor inițiale de consultare pentru pacienții cu diabet de tip 2 și obezitate (n = 178). O creștere a ratei de documentare a vizitelor anterioare cu un dietetician a precedat creșterea recomandărilor cu 2 luni. Mai mult, într-un sondaj repetat efectuat în decembrie 2019, 20% dintre furnizori (comparativ cu 50% la momentul inițial) au raportat că, în ultimele 6 luni, au evaluat doar vizitele dietetice anterioare „uneori” sau „rar”.

Datele privind procesul și rezultatul nostru pot avea unele limitări. În perioada de referință, furnizorii ar fi putut întreba despre vizitele anterioare ale dieteticianului, dar nu au documentat acest lucru în mod consecvent în diagrama pacientului. Prin urmare, accentul nostru inițial a fost pe o documentare mai bună pentru a avea date exacte din care să evaluăm schimbările în practică și să solicităm următorii pași în îngrijire, cum ar fi consilierea furnizorului sau trimiterea la un dietetician. În plus, furnizorii pot îndruma pacienții către un dietetician la vizitele de urmărire în loc de la vizita lor inițială. Deși pot apărea recomandări de urmărire, astfel de vizite apar adesea la aproximativ 3-6 luni după cea inițială și reprezintă o oportunitate ratată. Utilizând șablonul inițial și plasând o comandă de trimitere, este ușor să evaluezi la vizitele ulterioare dacă s-a oferit sau a fost plasat un trimitere dietetician în timpul vizitei inițiale.

Concentrându-ne atât pe îmbunătățirea atât a proceselor de îngrijire, cât și a documentației, am reușit să demonstrăm îmbunătățirea măsurilor cheie ale procesului de calitate care au potențialul de a afecta pozitiv rezultatele asupra sănătății pacienților noștri cu diabet de tip 2 și obezitate.

Care sunt următorii tăi pași?

Vom explora alte resurse disponibile și asistență pentru pacienții noștri. Pentru a îmbunătăți colectarea datelor, am luat în considerare implementarea chestionarelor înainte de vizită și implicarea asistenților medicali și a asistenților medicali în acest proces. Vom lua în considerare standardizarea proceselor de trimitere către dietetician (de exemplu, astfel încât pacienților care fac referire la endocrinologie pentru diabetul de tip 2 li se oferă o întâlnire cu dieteticianul atunci când programează sau că toți sunt programați să întâlnească un dietetician ca parte a procesului nostru de rutină clinică).

De asemenea, vom lucra pentru a ne asigura că un meniu de alte resurse, cum ar fi trimiterea către Centrul nostru de Greutate și Wellness, este oferit pacienților. Centrul de Greutate și Wellness este o clinică multidisciplinară care oferă îngrijire pacienților cu obezitate, abordează condițiile conexe și promovează stiluri de viață sănătoase. De exemplu, le putem adresa furnizorilor întrebări precum: „Când ar trebui să fie trimis un pacient la un dietetician și să primească opțiuni mai cuprinzătoare și multidisciplinare, cum ar fi Centrul de greutate și wellness al Dartmouth-Hitchcock?” Faptul că furnizorii și dieteticienii răspund împreună la întrebări precum acestea ar putea genera acord și ar ajuta la co-crearea căilor clinice.

Ce lecții ați învățat prin procesul QI pe care ați dori să le împărtășiți cu alții?

Este important să construiți un caz pentru proiectul dvs. QI, subliniind raționamentul acestuia și obținând feedback timpuriu de la furnizorii care lucrează zilnic în microsistem pentru a primi buy-in. În cazul nostru, unele dintre intervențiile noastre inițiale au avut ca scop creșterea gradului de conștientizare și angajarea personalului și a furnizorilor în colaborare și, mai târziu, pentru a alimenta succesele și a face pașii următori. O mare parte a succesului nostru a venit din partajarea valorilor de calitate cu furnizorii noștri pe tot parcursul proiectului QI.

Deși în general sunt respectate liniile directoare ADA, valorile de calitate nu sunt partajate cu toți furnizorii. Acest proiect crește posibilitatea de a începe alte proiecte QI în cadrul departamentului și de a urmări alte metrici importante ale diabetului, cum ar fi atingerea obiectivelor A1C, realizarea controlului tensiunii arteriale și efectuarea de screening pentru nefropatie și retinopatie.

Note de subsol

Acest articol conține materiale suplimentare online la https://doi.org/10.2337/figshare.12210263.

Această serie este publicată de Asociația Americană a Diabetului în colaborare cu Colegiul American al Medicilor, Inc. și Programul Național de Educație pentru Diabet. Logo-urile Colegiului American al Medicilor și ale Colegiului American al Medicilor sunt mărci comerciale sau mărci comerciale înregistrate ale Colegiului American al Medicilor, Inc., din Statele Unite și nu vor fi utilizate în alt mod de către niciun terț fără acordul prealabil scris al Americanului. Colegiul Medicilor, Inc. De asemenea, produselor și materialelor care nu sunt dezvoltate de sau în parteneriat cu Programul Național de Educație pentru Diabet este interzisă utilizarea logo-ului Programului Național de Educație pentru Diabet.