Abstract

fundal

Obezitatea a fost asociată cu îmbunătățirea mortalității pe termen scurt după o boală acută comună, dar relația sa cu mortalitatea pe termen lung este necunoscută.

Metode

Un studiu observațional al S.U.A. Participanți la studiul de sănătate și pensionare (HRS) cu asigurare federală de sănătate (Medicare contra cost pentru servicii), internați cu insuficiență cardiacă congestivăN = 4287), pneumonieN = 4182), sau infarct miocardic acutN = 2001), 1996–2012. Folosind modele de riscuri proporționale cox, am examinat asocierea dintre IMC supraponderal sau obez (IMC ≥ 25,0 kg/m2) și mortalitate la 5 ani după internarea în spital, ajustat pentru potențialii confundători măsurați în același timp cu IMC, inclusiv vârsta, rasa, sex, educație, statutul de parteneriat, venit, avere și statutul de fumat. Indicele de masă corporală (IMC) a fost calculat din înălțimea și greutatea auto-raportate colectate la ancheta HRS înainte de spitalizare (o medie de 1,1 ani înainte de spitalizare). Grupul referent a fost pacienții cu un IMC normal (18,5-2).

Rezultate

Pacienții aveau o mediană de 79 de ani (IQR 71-85 ani). Majoritatea pacienților erau supraponderali sau obezi: 60,3% spitalizați pentru insuficiență cardiacă, 51,5% pentru pneumonie și 61,6% pentru infarct miocardic acut. IMC supraponderal sau obez a fost asociat cu o mortalitate mai mică la 1 an după spitalizare pentru insuficiență cardiacă congestivă, pneumonie și infarct miocardic acut - cu raporturi de risc ajustate de 0,68 (IÎ 95% 0,59-0,79), 0,74 (IÎ 95%: 0,64-0,84 ).) și, respectiv, 0,65 (IC 95%: 0,53-0,80). Cu toate acestea, printre participanții care au trăit până la un an, supraviețuirea ulterioară a fost similară între pacienții cu IMC normal versus supraponderal/obez.

Concluzii

La americanii mai în vârstă, IMC supraponderal sau obez a fost asociat cu o supraviețuire îmbunătățită după spitalizare pentru insuficiență cardiacă congestivă, pneumonie și infarct miocardic acut. Cu toate acestea, această asociere este limitată pe termen scurt. Condiționat de supraviețuirea până la un an, nu am observat un avantaj de supraviețuire asociat cu excesul de greutate.

fundal

Impactul obezității asupra supraviețuirii de la o boală medicală acută rămâne o sursă de dezbatere. În timp ce obezitatea este asociată cu rezultate globale mai slabe legate de sănătate [1], este adesea asociată cu un avantaj de supraviețuire pe termen scurt (de exemplu, în spital sau 30 de zile) după insuficiență cardiacă congestivă acută decompensată (CHF) [2], pneumonie [3,4,5], infarctul miocardic acut (IMA) [6] și internările pentru boli critice în general - așa-numitul „paradox al obezității”. Cu toate acestea, se știe mult mai puțin despre asocierea obezității cu supraviețuirea pe termen lung. În timp ce un număr limitat de studii au inclus o perioadă extinsă de urmărire, nu au considerat riscul de mortalitate condiționat de supraviețuirea pe termen mai scurt [7,8,9]. Am emis ipoteza că obezitatea poate oferi protecție pe termen scurt, dar, după ce a supraviețuit unei ferestre inițiale, poate fi încă periculoasă pe termen lung, având în vedere asocierea puternică a obezității cu rezultatele negative asupra sănătății [1, 10, 11].

Metaanalize recente și studii de observații de amploare au sugerat că un indice de masă corporală între 25 și 35 pare a fi protector la pacienții vârstnici [12, 13], ceea ce i-a determinat pe unii să susțină că ghidurile actuale de control al greutății care vizează un indice de masă corporală normal (18,5 până 25) poate fi dăunător pacienților vârstnici [14]. Cu toate acestea, paradoxul obezității poate fi pur și simplu rezultatul confuziei și al prejudecății în studiile epidemiologice [15], explicat prin diferențe nemediate la pacienți din categoriile IMC. Într-adevăr, după un control atent pentru potențialii confundători, un studiu recent a constatat că riscul de mortalitate crește abrupt cu IMC de 27 și mai mari [16]. Înțelegerea asocierii pe termen lung a obezității cu supraviețuirea după spitalizarea acută este importantă pentru a ghida recomandările de control al greutății.

Mai mult, majoritatea lucrărilor anterioare care examinează asocierea obezității cu supraviețuirea după spitalizare acută sunt de calitate variabilă și generalizabilitate limitată [17]. O mare parte din datele existente sunt studii monocentrale, adesea analize post-hoc ale bazelor de date clinice sau studii clinice randomizate, cu capacitate limitată de a se adapta pentru potențiali confundători și excluderea unui număr mare de pacienți cu greutate lipsă [17]. Ponderile pacienților sunt obținute în general după internarea în spital [17, 18], când pot fi influențate de schimbări acute de lichid. Într-adevăr, această practică poate clasifica greșit categoria indicelui de masă corporală (IMC) la 20% dintre pacienți [19]. Mai mult decât atât, multe studii examinează mortalitatea în spital, care poate fi influențată de externarea la instituțiile de îngrijire medicală și de îngrijire acută pe termen lung [20]. Practicile de externare ar putea fi, în mod plauzibil, diferite pentru pacienții obezi, care de obicei necesită îngrijire medicală mai intensivă pentru un anumit nivel de boală.

Având în vedere prevalența ridicată a obezității (34,6% dintre adulții din SUA cu vârsta de 65 de ani și peste) [21] și datele limitate privind supraviețuirea pe termen mai lung după spitalizare acută, am căutat să examinăm asocierea IMC supraponderală sau obeză la supraviețuirea pe termen lung după trei boli acute comune - insuficiență cardiacă congestivă, infarct miocardic acut și pneumonie - într-un eșantion național cu date de mortalitate pe termen lung și măsurători ale înălțimii și greutății colectate înainte de spitalizare. Aceste diagnostice de spitalizare reprezintă 6% din spitalizările din SUA și 8,4% din costurile spitalelor din SUA [22].

Metode

Populația de studiu

Am studiat participanții la studiul reprezentativ la nivel național privind sănătatea și pensionarea din SUA (HRS), un eșantion de probabilitate pe mai multe etape al gospodăriilor, care este legat de revendicările Medicare [23]. Medicare este un program federal de asigurări de sănătate disponibil pentru toți cetățenii SUA ≥65 ani, precum și pentru a selecta persoane mai tinere. Rata de consimțământ pentru înregistrările Medicare în aproximativ 80% [23]. De când a început cohorta HRS în 1992, au fost înscriși peste 37.000 de adulți cu vârsta de peste 51 de ani în 23.000 de gospodării [23]. Distribuția sociodemografică și rasială este în general reprezentativă pentru populația mai în vârstă din SUA [24,25,26]. Cohorta este intervievată la fiecare doi ani, cu o rată de urmărire constantă peste 90% [23]. Întrebările din sondaj se concentrează asupra bogăției, sănătății, cunoașterii și ocupării forței de muncă [23]. Pacienții au acordat consimțământul informat pentru înscriere și din nou pentru legătura Medicare.

Am folosit reclamațiile Medicare din 1996 până în 2012 și am studiat toate persoanele cu spitalizare pentru insuficiență cardiacă (CHF), pneumonie sau infarct miocardic acut (IMA) în urma interviului lor inițial. Am folosit abordări validate pentru a identifica spitalizările pentru CHF, pneumonie și AMI prin coduri ICD-9-CM în revendicările Medicare legate (a se vedea fișierul suplimentar 1: Tabelul S1 pentru descrierea completă). Am urmărit pacienții până la moarte sau la data cenzorului administrativ (31 decembrie 2014).

Expuneri și rezultate

Am căutat să examinăm (1) asocierea excesului de indice de masă corporală cu mortalitatea în urma unor boli acute comune și (2) variația timpului în asociere. Data decesului a fost determinată din indicele național al decesului și confirmată de intervievatorii HRS și dosarul Medicare Denominator.

Expunerea primară a fost indicele de masă corporală (IMC) supraponderal sau obez conform definiției Organizației Mondiale a Sănătății (IMC ≥ 25,0 kg/m2). Referința a fost de masă corporală normală (IMC 18,5 până la 2), obezi (≥30,0 până la 2) și categorii de IMC sever obezi (≥35,0 kg/m 2) în raport cu IMC normal, deci au prăbușit aceste categorii pentru eficiență statistică. În analizele ulterioare (prezentate și în suplimentul online), am luat în considerare grupurile alternative și referente ale IMC 20,0-2 și IMC 22,0-2 .

Am calculat IMC din înălțimea și greutatea auto-raportate colectate la sondajul HRS înainte de spitalizare folosind ecuația: IMC (kg/m 2) = greutate (kg)/înălțime 2 (m 2). Înălțimea și greutatea auto-raportate au fost validate anterior împotriva măsurilor fizice în HRS [27]. Erorile medii de raportare au fost mici: 1-2% pentru înălțime și 1-3% pentru greutate [27]. Deoarece anchetele HRS au loc bienal și sunt aleatorii în raport cu spitalizarea, a existat un decalaj de timp variabil între măsurarea greutății inițiale și spitalizare: CHF, median 1,1 ani (IQR 0,6, 1,7); pneumonie, median 1,1 ani (IQR 0,6, 1,7); IMA, median 1,0 an (IQR 0,5, 1,5).

Covariate

Ne-am ajustat în funcție de vârstă, sex, rasă/etnie, educație, stare civilă, bogăția gospodăriei, venitul gospodăriei, starea fumatului (actual, fost, niciodată), anul de admitere și numărul de spitalizări, care au fost extrase din sondajele HRS și din cererile Medicare legate. . Aceste covariabile au fost toate măsurate în același timp cu IMC. Bogăția și veniturile au fost standardizate în 2010 SUA dolari utilizând indicele anual al prețului produsului intern brut [28], apoi transformat în variabile categorice în care categoria unu era activ (sau venit) negativ sau zero și categoriile 2 până la 5 reprezentau quartile de active (sau venituri) pozitive pentru întreaga cohortă HRS . Bogăția și veniturile gospodăriilor au fost extrase din „Fișierul cu grăsimi îmbunătățite RAND” [29], care estimează averea și venitul total al gospodăriilor folosind toate datele disponibile ale sondajului. Oferind această rată scăzută de lipsă (

Rezultate

Spitalizări pentru CHF, pneumonie și IMA

Am identificat 4287 spitalizări CHF, 4182 spitalizări pentru pneumonie și 2001 spitalizări AMI pentru includerea în studiu (Fișier suplimentar 1: Figura S1, Tabelul 1). Cohortele erau în vârstă (vârsta mediană 77-79) și predominant albă (75-84%), cu co-morbidități medicale multiple (indicele Charlson median ponderat 3-4). IMC median a fost de 25-26 la nivelul cohortelor, iar 52% -62% dintre subiecți erau supraponderali sau obezi. În general, mortalitatea pe 30 de zile a fost de 10,2% (IÎ 95%: 9,3% –11,1%), 17,4% (IÎ 95%: 16,2% –18,6%) și 15,6% (IÎ 95%: 14,0% –17,3%) în CHF, pneumonie și, respectiv, cohorte AMI. Mortalitatea la un an a fost de 40,1% (38,6% –41,6%), 40,9% (39,4% –42,4%) și 31,9% (29,9% –34,0%).

În comparație cu pacienții cu IMC normal, pacienții cu IMC supraponderal sau obez au fost mai tineri, mai puțin bogați și au mai multe șanse de a fi bărbați, căsătoriți sau parteneri și negri/afro-americani (Fișă suplimentară 1: Tabelele S2, Fișa suplimentară 1: Tabelul S3, Fișier suplimentar 1: Tabel S4). În comparații neajustate, mortalitatea de 30 de zile, 90 de zile și 1 an a fost mai mică la pacienții supraponderali și obezi (p 2), p Tabelul 2 Asocierea IMC supraponderal sau obez cu mortalitate, în funcție de perioada de timp

Asocierea IMC supraponderal sau obez cu mortalitate, condiționată de supraviețuire la 1 an

Dintre pacienții care au supraviețuit până la un an după boala acută, riscurile ajustate ale mortalității la 5 ani nu s-au putut distinge între pacienții cu IMC supraponderal sau obez comparativ cu pacienții IMC normal: HR ajustat pentru mortalitatea la 5 ani 0,98 (IÎ 95%: 0,84,1,14) în CHF, 0,92 (IÎ 95%: 0,81, 1,05) în pneumonie și 0,90 (0,71, 1,13) la supraviețuitorii AMI (Tabelul 3), p > 0,05 pentru toate asociațiile.

Analize de sensibilitate

Asocierea dintre IMC supraponderal sau obez și mortalitatea scăzută la 1 an a persistat în fiecare dintre cele șase analize de sensibilitate și pentru toate cele trei cohorte (Fig. 1, Fișier suplimentar 1: Tabel S5).

obez

Ratele ajustate de risc (și cote) pentru mortalitate în panoul de analize primare și de sensibilitate A arată rezultatele mortalității la 1 an. Panou b arată mortalitatea la 5 ani, condiționată de supraviețuirea la un an. Se arată raportul de pericol ajustat al IMC supraponderal sau obez, în raport cu IMC normal (18,5-2). Analiza primară este în alb, în ​​timp ce analizele de sensibilitate sunt prezentate în culori: (1, roșu), excluzând pacienții cu traiectoria IMC necunoscută sau traiectoria IMC în scădere înainte de spitalizare; (2, portocaliu) ajustarea pentru severitatea bolii acute; (3, galben) model de regresie logistică; (4, verde) includ doar o spitalizare selectată aleatoriu per persoană; (5, albastru) analiza perechilor potrivite vârstei și sexului; și (6, violet) ajustare pentru dizabilitate pre-morbidă și selectivele comorbidități. Toate modelele se ajustează în funcție de vârstă, sex, rasă, stare civilă, educație, stare de fumat, anul de admitere, numărul de spitalizări, bogăția gospodăriei și venitul gospodăriei.

În regresia logistică multivariabilă, mortalitatea ajustată la 1 an după spitalizarea CHF a fost de 34,8% (IÎ 95%: 32,3%, 37,3%) la pacienții supraponderali și obezi față de 46,3% (IÎ 95%: 42,8%, 49,8%) la pacienții cu greutate normală, un declin absolut de 11,5% (IÎ 95%: 7,1%, 15,8%) p 2 ca grup referent (Fișier suplimentar 1: Tabel S7). HR ajustat pentru mortalitatea la 1 an a fost 0,70 (IÎ 95%: 0,60, 0,82), 0,77 (IÎ 95%: 0,67, 0,89) și 0,67 (IÎ 95%: 0,53, 0,85) după spitalizare, pneumonie și IMA, respectiv. HR ajustat pentru mortalitatea la 5 ani, condiționat de supraviețuirea la 1 an, a fost 1,03 (IC 95%: 0,88, 1,21), 0,98 (0,85, 1,13) și 0,89 (0,71, 1,13) după CHF, pneumonie și spitalizare AMI, respectiv. Cu toate acestea, atunci când se utilizează IMC 22,0 până la 2 ca grup referent, asocierea protectoare a IMC supraponderali și obezi după spitalizarea pentru CHF și pneumonie a fost atenuată; HR-urile ajustate pentru mortalitatea la 1 an au fost de 0,74 (IÎ 95%: 0,62, 0,88) și 0,85 (IÎ 95%: 0,71, 1,00) după spitalizarea cu CHF și respectiv pentru pneumonie.

Discuţie

În acest eșantion național de americani în vârstă, am arătat că IMC supraponderal sau obez este frecvent întâlnit la pacienții spitalizați cu CHF, pneumonie și IMA. Peste jumătate din toți pacienții din acest studiu au avut un IMC mai mare de 25. Am constatat că IMC supraponderali sau obezi erau asociați independent cu mortalitate redusă pe termen scurt până la un an după spitalizare pentru CHF, pneumonie și IMA, comparativ cu IMC normal ( 18,5 până la 2). Ratele ajustate ale mortalității la un an au fost cu aproximativ 10% mai mici la pacienții supraponderali și obezi, comparativ cu pacienții cu greutate normală, în fiecare dintre cele trei cohorte. Rezultatele noastre au fost solide pentru mai multe analize de sensibilitate, inclusiv analize care au reprezentat traiectoria IMC înainte de spitalizare și severitatea bolii în timpul spitalizării. Aceștia au fost, de asemenea, robusti pentru standardizarea directă pentru vârstă și sex într-o analiză potrivită. Asocierea protectoare a IMC supraponderal și obez a fost ușor atenuată atunci când s-a utilizat un grup referent de IMC 22,0 până la 2, sugerând că o parte - dar nu toate - a asociației protectoare se poate datora riscului crescut de mortalitate la pacienții cu IMC normal.

Este important să observăm că efectul protector al IMC supraponderal sau obez nu se extinde pe termen lung. Dintre pacienții spitalizați cu CHF, pneumonie și IMA care au supraviețuit până la un an, asocierea dintre IMC supraponderal sau obez și mortalitatea la 5 ani nu a fost semnificativă statistic în niciuna dintre analizele noastre.

În timp ce constatările noastre sunt în concordanță cu mai multe studii anterioare care arată că obezitatea este asociată cu scăderea mortalității spitalicești și pe termen scurt în urma bolilor medicale acute [2, 6, 18], se știe mai puțin dacă un astfel de avantaj potențial s-ar extinde în mortalitate la termen. Deși există unele studii care au examinat supraviețuirea pe termen lung după internare, acestea nu au modelat riscul de mortalitate condiționat de supraviețuirea pe termen scurt [7,8,9]. Datele privind mortalitatea pe termen lung sunt de o importanță centrală pentru evaluarea ghidurilor clinice pentru gestionarea greutății. De exemplu, obezitatea poate fi protectoare împotriva mortalității în spital, dar, condiționată de supraviețuirea pe termen scurt, poate fi totuși periculoasă pentru mortalitatea pe termen lung. Din câte știm, acest studiu este printre primii care examinează supraviețuirea condiționată, pe termen lung.

Există mai multe ipoteze biologice pentru care obezitatea poate fi protectoare în timpul bolilor acute. În primul rând, în timp ce obezitatea este asociată cu o inflamație mai mare în perioadele de sănătate, ea modulează, de asemenea, răspunsul pro-inflamator la o boală acută. La pacienții cu leziuni pulmonare acute, obezitatea este asociată cu niveluri mai scăzute de citokine pro-inflamatorii [32]. Pacienții obezi au răspuns scăzut la catecolamină la stres [33]. Mai mult, țesutul adipos servește ca rezervor de stocare pentru macrofagele M2, care au un fenotip antiinflamator protector în timpul bolilor critice [34]. Un studiu prospectiv recent al pacienților cu pneumonie de Singanayagam și colab., Cu toate acestea, a constatat că pacienții obezi au avut o supraviețuire mai bună la 30 de zile, în ciuda unor rate mai ridicate de sepsis și a unor niveluri mai ridicate de proteine ​​c-reactive (markeri ai inflamației sistemice mai mari) [5]. Mai mult, Brown și colab. au raportat recent o supraviețuire îmbunătățită la pacienții obezi cu pneumonie dobândită în comunitate, în ciuda nivelurilor similare de proteină c-reactivă, număr de celule albe din sânge și procalcitonină [7]. Împreună, aceste studii sugerează că mecanismele alternative sau suplimentare sunt susceptibile de a fi implicate în efectul protector.

În al doilea rând, obezitatea poate fi asociată cu un răspuns îmbunătățit al gazdei la infecția bacteriană. Leptina este produsă de țesutul adipos, modulează răspunsul imun și se corelează strâns cu IMC [35]. Șoarecii cu deficit de leptină mor atunci când sunt expuși provocării bacteriene [35].

În al treilea rând, pacienții obezi pot fi mai bine pregătiți să tolereze stresul catabolic asociat cu boli critice. Herridge și colab. au constatat că pacienții care au supraviețuit sindromului de detresă respiratorie acută au pierdut în medie 18% din greutatea corporală în timpul spitalizării și mulți nu au revenit la greutatea lor inițială după un an de urmărire [36]. Acest grad de scădere acută în greutate este probabil să fie mai bine tolerat de pacienții cu un IMC mai mare.

În cele din urmă, este posibil ca asocierea să nu se facă din cauza unui efect protector al supraponderabilității sau obezității, ci mai degrabă se datorează diferențelor de prezentare clinică și/sau tratament la pacienții supraponderali și obezi. De exemplu, obezitatea este asociată cu rezerva pulmonară inferioară [37], astfel încât pacienții obezi pot deveni simptomatici și prezenți mai devreme în cursul lor sau insuficiență cardiacă sau pneumonie. În infarctul miocardic acut, pacienții obezi sunt mai puțin susceptibili de a avea boli coronariene extinse și disfuncție ventriculară stângă [38]. Pacienții obezi pot primi, de asemenea, un tratament acut mai agresiv, în special în cazul bolilor cardiovasculare, unde obezitatea însăși este privită ca un factor de risc major. În două studii efectuate pe pacienți admiși pentru boală cardiacă ischemică, pacienții obezi au fost mai predispuși să beneficieze de terapia recomandată și să fie supuși procedurilor de revascularizare, după ajustarea în funcție de riscul clinic [39, 40].

Din nou, descoperim că asocierea de protecție a excesului de greutate este pe termen scurt și se diminuează peste un an, ceea ce este în concordanță cu potențialele mecanisme biologice ale beneficiului. Obezitatea poate ajuta la bluntirea unui răspuns inflamator acut, poate media răspunsul gazdei la infecție și poate oferi rezistență în timpul stresului catabolic, dar odată ce aceste amenințări s-au rezolvat, obezitatea poate înceta să mai fie protectoare. Astfel, constatările noastre sugerează că liniile directoare de control al greutății nu ar trebui inversate, deoarece orice beneficiu de supraviețuire asociat cu obezitatea este pe termen scurt. Mai mult, în ciuda analizelor noastre de sensibilitate, orice confuzie reziduală din cauza pierderii în greutate cauzată de o boală severă este mai probabil să se manifeste în mortalitatea pe termen scurt.

Concluzii

La americanii mai în vârstă, IMC supraponderal sau obez a fost asociat cu o supraviețuire îmbunătățită la 1 an după spitalizare pentru insuficiență cardiacă congestivă, pneumonie și infarct miocardic acut. Condiționat de supraviețuirea la un an de la internare, totuși, nu există un avantaj de supraviețuire la 5 ani asociat cu IMC supraponderal sau obez.