Subiecte

Abstract

Practica actuală a tratamentului medical non-consensual al solicitanților de azil cu greva foamei în detenție necesită o cercetare mai atentă.

juridice

Un regulament al guvernului australian împuternicește Departamentul pentru Imigrație și Afaceri Multiculturale și Indigene (DIMIA) să autorizeze tratamentul medical non-consensual pentru o persoană aflată în detenție pentru imigrație dacă este expusă riscului de vătămare fizică, dar există îndoieli cu privire la faptul dacă regulamentul ar rezista legal provocare.

Autorizarea de către DIMIA nu obligă medicii să aplice tratamentul dacă o astfel de acțiune este contrară „convingerilor lor etice, morale sau religioase”.

Asociația Medicală Mondială a stabilit orientări pentru medicii implicați în gestionarea persoanelor aflate în greva foamei. Declarația de la Tokyo (1975) și Declarația de la Malta (1991) ambele interzic utilizarea alimentării forțate non-consensuale a grevistilor foamei care sunt competenți mental.

Dacă sunt chemați să trateze greviștii foamei, medicii ar trebui să fie conștienți de responsabilitățile lor etice și legale și că ar trebui să acționeze independent de interesele guvernamentale sau instituționale.

Greve ale foamei ale solicitanților de azil au avut loc în Australia de la introducerea politicii de detenție obligatorie cu peste un deceniu în urmă.1 Uneori, numărul solicitanților de azil implicați în această formă de protest a atins punctul de criză, peste 200 de deținuți angajând o greva foamei la Centrul de procesare și prelucrare a imigrației Woomera în 2002. Grevele foamei sunt o problemă încărcată politic, fostul ministru australian pentru imigrație, afaceri multiculturale și indigene (Phillip Ruddock) afirmând că astfel de acțiuni sunt eforturi manipulative ale deținuților pentru a obține statutul de refugiat. . 2 - 4

Departamentul australian pentru imigrație și afaceri multiculturale și indigene (DIMIA) poate autoriza medicii, în conformitate cu Regulamentul privind migrația 5.35, să ofere tratament medical non-consensual. În 2001, DIMIA a emis aproximativ 40 de autorizații pentru tratament medical obligatoriu.4 Astfel de acțiuni riscă să încalce orientările medicale internaționale. Prin urmare, este oportun să examinăm atât implicațiile legale, cât și cele etice pentru medici dacă aceștia rehidratează coercitiv sau hrănesc forțat solicitanții de azil reținuți.

Asociația Medicală Mondială (WMA) a definit un atacant al foamei ca fiind „o persoană competentă din punct de vedere mental care a indicat că [sau ea] a decis să refuze să ia alimente și/sau lichide pentru un interval semnificativ” .5 Motivațiile care stau la baza grevei foamei de către solicitanții de azil sunt complexe. Un studiu din Statele Unite a indicat că solicitanții de azil se angajează în greve ale foamei în faza timpurie a detenției pentru a-și exprima suferința și opoziția față de încarcerare. În etapele ulterioare ale detenției, mai ales după ce cererile de refugiați au fost respinse, grevele foamei reprezintă de obicei dorința de a muri, mai degrabă decât de a fi repatriat cu forța în situații de pericol.

Relația dintre grevele foamei și bolile mintale este complexă. Un studiu al prizonierilor politici în greva foamei din Africa de Sud a constatat că 77% erau deprimați clinic.7 Cu toate acestea, prezența bolilor mintale nu înseamnă ipso facto că un atacant al foamei nu este competent să ia decizii cu privire la continuarea protestului. Solicitanții de azil reținuți în centrele de detenție a imigrației din Australia ar fi putut fi expuși unor niveluri ridicate de traume în țările lor de origine și în timpul călătoriei lor în Australia.8 După sosire, aceștia se confruntă cu stresuri continue, inclusiv separarea de familie, interviuri cu oficiali din domeniul imigrației și întârzieri în procesul de solicitare a azilului. Ei experimentează, de asemenea, izolarea socială, plictiseala și frustrarea. Ratele de depresie și tulburările asociate în detenție par a fi extraordinar de mari, în special în rândul celor deținute pentru perioade prelungite. circumstanțelor de mediu sau dacă competența persoanei de a decide să continue greva este afectată de o boală depresivă severă sau de o stare mentală morbidă asociată.

Guvernul australian a introdus un regulament în 1992 care împuternicește DIMIA să autorizeze tratamentul medical unei persoane aflate în detenție de imigrare fără consimțământul acestora (Regulamentele migrației 1994 (Cwlth), Regulamentul 5.35). Regulamentul este invocat atunci când un ofițer medical al Commonwealth-ului sau un medic înregistrat oferă sfaturi scrise secretarului DIMIA că:

dacă nu se acordă tratament medical unui anumit deținut, va exista un risc grav pentru viața sau sănătatea acestuia; și

că deținutul refuză să dea sau nu este în mod rezonabil capabil să dea consimțământul pentru tratamentul medical.

Secretarul DIMIA poate autoriza apoi tratamentul non-consensual, inclusiv utilizarea unei forțe rezonabile (de exemplu, utilizarea de restricții și sedative). Autorizarea de către DIMIA nu obligă medicii să aplice tratamentul dacă o astfel de acțiune este contrară „convingerilor lor etice, morale sau religioase” 11.

Potrivit lui Hansard, regulamentul nu a primit nici o atenție sau dezbatere parlamentară la momentul introducerii sale. Nici nu a făcut obiectul niciunei contestații în instanțele australiene. Cu toate acestea, avizul juridic sugerează că, dacă ar fi contestat în instanță, regulamentul ar fi cel mai probabil eliminat.

Un principiu de drept comun de multă vreme susține dreptul la autodeterminare individuală, inclusiv alegerea de a refuza tratamentul. Persoanele considerate a avea capacitate mentală deplină pot refuza tratamentul, chiar dacă acel act echivalează cu sinuciderea. Un medic care efectuează tratament medical fără consimțământul pacientului poate fi considerat că a comis un atac.13 Acest lucru ar putea da naștere unei cereri de despăgubire.

S-au argumentat că există excepții de la acest principiu de drept comun, în special atunci când este în interesul statului să intervină. S-a susținut că alimentarea forțată a prizonierilor care fac greva foamei reprezintă datoria statului de a păstra viața deținuților, un imperativ care prevalează asupra problemelor de autonomie.14 Totuși, în Regatul Unit, o serie de decizii judecătorești au aprobat principiul de autonomie și autodeterminare în raport cu grevele foamei, reafirmând drepturile prizonierului de a refuza tratamentul

În rezumat, există întrebări serioase cu privire la faptul dacă reglementarea australiană existentă ar fi confirmată dacă va fi contestată în instanță, deoarece instrumentul nu este conform cu principiile dreptului comun și ar putea încălca legea internațională privind drepturile omului.

Literatura medicală indică faptul că moartea din greva foamei poate avea loc între 42 și 79 de zile de la un post complet. După aproximativ o săptămână, atacantul foamei suferă o slăbire dramatică. În următoarele săptămâni, ficatul și intestinele se atrofiază, urmate de inimă și rinichi. Pulsul încetinește și tensiunea arterială scade. Pacienții se plâng de oboseală, dureri de cap, leșin și amețeli. Aproximativ în a 40-a zi, atacantul se îmbolnăvește grav, este culcat la pat și suferă probleme de concentrare și apatie.16, 17

Cursul deteriorării fizice și cognitive înseamnă că evaluarea stării și intențiilor mentale ale unui atacant al foamei trebuie efectuată devreme, în timp ce acestea rămân competente din punct de vedere mental.18 După cum sa menționat, într-o astfel de evaluare, dovezile trebuie să fie ponderate dacă manifestările disperării și demoralizării sunt un răspuns realist sau reflectă o formă de boală mintală care în sine afectează competența. Dacă simptomele disperării și lipsa de speranță sunt bazate pe realitate, atunci tratamentele antidepresive standard nu pot fi neapărat eficiente, mai ales dacă condițiile de mediu care generează descurajarea (încarcerarea prelungită și amenințarea cu repatrierea forțată) nu sunt atenuate. Studiul de caz din casetă ilustrează această dilemă.

Dintr-o perspectivă etică, practicantul care se ocupă de greviștii foamei se confruntă cu tensiunea dintre, pe de o parte, imperativul de a păstra viața și, pe de altă parte, respectul pentru autonomia individului. Practicanții australieni se confruntă cu complexitatea adăugată a reconcilierii problemelor etice și medicale cu prioritățile politicii guvernamentale, în special interesul statului de a menține ordinea și securitatea în centrele de detenție într-o perioadă de controverse politice cu privire la detenție. DIMIA însuși îndeplinește roluri complexe și potențial conflictuale: această autoritate guvernamentală unică este responsabilă de reținerea și reținerea solicitanților de azil, de stabilirea statutului lor de refugiat, de îndeplinirea unei obligații de îngrijire continuă și de impunerea repatrierii celor ale căror cereri de azil eșuează.

Cu toate acestea, orientările etice internaționale sunt neechivoce în directivele lor pentru practicienii care gestionează grevi ai foamei. Conform Declarației WMA de la Tokyo (1975):

În cazul în care un deținut refuză hrana și este considerat de către medic ca fiind capabil să formeze o judecată rațională neîmpăcată și cu privire la consecințele unui astfel de refuz voluntar de hrană, acesta nu va fi hrănit artificial. Decizia cu privire la capacitatea deținutului de a forma o astfel de hotărâre ar trebui confirmată de cel puțin un alt medic independent. Consecințele refuzului hranei trebuie explicate de către medic prizonierului .19

Principiile Declarației de la Tokyo au fost susținute de o declarație de poziție a Colegiului Regal al Medicilor din Australia, în iulie 1993

Preambulul Declarației de la Malta (1991) (revizuit în 1992) subliniază riscurile etice cu care se confruntă medicii care lucrează cu agențiile guvernamentale:

Decizia finală cu privire la intervenție sau neintervenție ar trebui lăsată la latitudinea medicului individual fără intervenția unor terți al căror interes principal nu este bunăstarea pacientului.5

În același timp, această dispoziție nu permite unui medic care acționează singur să oblige tratamentul, întrucât Declarația arată clar că dacă un medic tinde spre intervenție obligatorie, „pacientul ar avea dreptul să fie asistat de un alt medic”. Cu toate acestea, Declarația de la Malta prevede că un medic poate lua propria decizie în ceea ce privește tratamentul dacă greviștii foamei se află într-o stare în care aceștia „devin confuzi și [prin urmare] sunt incapabili să ia o decizie nedeteriorată sau [au] căzut o comă ”.

Dificultatea aderării la principiile universale constă în faptul că grevele foamei apar aproape întotdeauna într-un context de interese concurente și priorități administrative și clinice contradictorii. Clinicienii sunt adesea în centrul unor astfel de presiuni instituționale, în special atunci când contractul lor de muncă îi face direct responsabili în fața detenției sau autorităților guvernamentale care au interesul să asigure încetarea rapidă a acțiunilor percepute ca subminând gestionarea pașnică și eficientă a centrelor de detenție. dilemele etice cu care se confruntă practicantul în mediul centrului de detenție nu sunt diferite de cele cu care se confruntă clinicienii din alte medii de detenție. Ghiduri etice detaliate au fost deja dezvoltate pentru aceste setări. 22, 23

O decizie de a nu interveni și de a permite unei persoane să moară este extrem de dificilă pentru un medic. Din fericire, majoritatea grevelor foamei se încheie fără decese. Cu toate acestea, este imperativ ca greviștii foamei să fie evaluați pe deplin la începutul grevei pentru a evalua atât starea lor mentală, cât și intențiile lor autentice, în mod ideal sub forma unei directive confidențiale privind avansul. Pentru ca o astfel de evaluare medicală să fie legitimă, grevatorul foamei trebuie să se simtă convins că medicul acționează independent și imparțial și nu numai în calitatea sa de angajat al centrului de detenție sau al spitalului. Atacantul trebuie, de asemenea, să fie sfătuit în detaliu despre consecințele medicale ale refuzului alimentelor și despre valoarea suplimentării postului cu minerale și vitamine esențiale pentru a preveni daunele neurologice ireversibile.

În studiul de caz prezentat, profesioniștii din domeniul sănătății implicați se confruntau cu o situație stresantă a unui tânăr care se deteriora fizic și mental. Profesioniștii din domeniul sănătății au crezut, fără îndoială, că acționează în ceea ce au perceput a fi cele mai bune interese medicale ale sale, dar dependența lor (sau respectarea) de reglementarea imigrației ridică inevitabil îngrijorări cu privire la natura cu adevărat independentă a acestor hotărâri.

Rapoartele despre hrănirea forțată a deținuților de către medici sunt un motiv de mare îngrijorare. Indiferent dacă medicii implicați acționează în necunoașterea orientărilor internaționale sau sub constrângere, este important să reiterăm faptul că, în majoritatea cazurilor, astfel de acțiuni contravin drepturilor fundamentale ale omului solicitanților de azil. Medicii care intră în contact cu un deținut în greva foamei ar trebui să fie conștienți de obligațiile lor profesionale, legale și etice. În ciuda îndoielilor serioase cu privire la legitimitatea Regulamentului 5.35, până când va fi contestat în instanțe, acesta va oferi autoritatea de a administra tratament împotriva consimțământului unui deținut. Cu toate acestea, medicii pot acționa fără etică, bazându-se pe această dispoziție.

Dacă liniile directoare etice internaționale și locale contemporane privind gestionarea medicală a grevelor foamei sunt inadecvate sau inadecvate, atunci trebuie să se facă declarații către AMM și colegiile specializate relevante pentru a lua în considerare o revizuire. În prezent, însă, medicii care încalcă orientările etice promulgate de aceste organisme riscă să se confrunte cu acuzația de conduită neetică. Este necesară o campanie mai largă de educație medicală pentru a se asigura că toți practicienii sunt conștienți de responsabilitățile lor medicale, etice și legale, dacă sunt chemați vreodată să gestioneze greviștii foamei. S-ar putea lua în considerare dezvoltarea unor grupuri etice independente care să ghideze medicii individuali, având în vedere contextul extrem de complex și politizat în care au loc grevele foamei, fie în rândul solicitanților de azil sau al altor deținuți.

Studiu de caz - disperare realistă sau boală mintală?

Un tânăr bărbat deținut a început o grevă a foamei într-un centru de detenție îndepărtat după ce cererea sa de statut de refugiat a fost respinsă. Greva inițială a fost un protest cu privire la tratamentul său în detenție, despre care ar fi presupus o perioadă de izolare și reținere fizică. În timpul primei grevă, a fost rehidratat intravenos conform Regulamentului 5.35. Câteva luni mai târziu, el a refuzat din nou mâncarea și a fost rehidratat și hrănit printr-un tub nazogastric de mai multe ori, în conformitate cu Regulamentul 5.35. El a dezvoltat simptome de depresie severă cu o pierdere în greutate asociată de peste 10 kg. După 2 luni de tratament eșuat cu un antidepresiv, a fost transferat la un spital metropolitan. Clinicii prezenți au considerat că nu mai este în greva foamei active și că simptomele sale de anorexie, lipsă de speranță, pierderea interesului și gânduri vagi de sinucidere s-au echivalat cu depresie clinică. Terapia electroconvulsivantă, hidratarea intravenoasă și hrănirea nazogastrică au fost recomandate de personalul de tratament. Pacientul a refuzat consimțământul, ducând la invocarea Regulamentului 5.35.

A existat o oarecare îmbunătățire inițială a stării pacientului cu acest regim de tratament forțat, dar depresia sa agravat atunci când tratamentul era în curs și el a refuzat din nou mâncarea. A fost recomandată hrănirea nazogastrică. Pacientul și-a instruit avocații că nu dorește administrarea acestei proceduri, deoarece i-a cauzat durere și disconfort. Personalul spitalului a afirmat că acționează sub autoritatea secretarului Departamentului pentru Imigrație, Afaceri Multiculturale și Indigene (DIMIA). Deși pacientul era descurajat, îngrijorările sale cu privire la situația sa păreau a fi bazate pe realitate, iar avocații săi au considerat că pacientul acționează cu competență în alegerea de a nu mai beneficia de tratament. Avocații au informat spitalul că vor contesta autoritatea Regulamentului 5.35 și au indicat că vor solicita o ordonanță pentru a împiedica administrarea unui tratament aplicat în continuare. S-a subliniat că regulamentul nu impunea ca un medic să acționeze contrar orientărilor etice permanente.

După cum s-a întâmplat, nu a fost necesar un tratament suplimentar, deoarece pacientul a reluat în mod voluntar consumul de lichide și alimente. El a fost în cele din urmă eliberat în comunitate cu o viză de legătură până la stabilirea cererii sale.