Privind în urmă la un sfert de secol de ISRS

prozac

În urmă cu douăzeci și cinci de ani, Prozac (fluoxetina) Eli Lilly a devenit primul inhibitor selectiv al recaptării serotoninei (SSRI) care a ajuns pe piață, unde a câștigat rapid popularitate pentru tratamentul depresiei. În curând, medicamentul câștiga venituri de peste un miliard de dolari - într-un moment în care venitul american mediu era de aproximativ 25.000 de dolari.

Un sfert de secol mai târziu, tratamentele pentru depresie nu mai sunt eficiente, dar sunt mai sigure. S-au întâmplat multe de la apariția fluoxetinei, dar până la jumătate dintre pacienți încă nu primesc ușurare în situațiile idealizate studiate în studiile clinice.

De ce a avut atât de mult succes fluoxetina? Potrivit lui John Markowitz, PharmD, profesor de farmacie la Universitatea din Florida, „Ușurința sa de dozare și lipsa letalității în cazul supradozajului au făcut [fluoxetina] mult mai de dorit în comparație cu antidepresivele triciclice [TCA] și cu inhibitorii monoaminooxidazei [IMAO] care au dominat înainte de Prozac. ” ISRS sunt mai sigure decât TCA-urile, dar au efecte adverse subapreciate.

C. Lindsay DeVane, PharmD, profesor de psihiatrie la Universitatea Medicală din Carolina de Sud, a remarcat faptul că indicațiile extinse ale fluoxetinei și utilizările off-label pentru tulburarea obsesiv-compulsivă și tulburările de anxietate au făcut ca marca Prozac să fie identificabilă ca Valium (diazepam - Roche) . DeVane a atribuit, de asemenea, utilizarea pe scară largă a medicamentului și acceptabilitatea acestuia ca factori în eliminarea stigmatizării depresiei.

Inițiativa creierului

La 2 aprilie 2013, președintele Barack Obama a anunțat Brain Initiative - un proiect de cartografiere a funcției creierului condus de Institutele Naționale de Sănătate (NIH), Agenția pentru Proiecte de Cercetare Avansată în Apărare (DARPA) și Fundația Națională pentru Științe. DARPA ne-a adus internetul, în timp ce NIH a condus proiectul genomului uman. La acea vreme, directorul NIH, Francis Collins, MD, dr., A făcut analogia că, în timp ce fixarea inimii necesită mai întâi înțelegerea modului în care funcționează acel organ, afecțiunile creierului sunt tratate fără a ști cum funcționează creierul. Ce cauzează cu adevărat depresia?

Neurotransmițătorii care ar trebui vizați pentru tratarea depresiei sunt necunoscuți. Problemele cerebrale sunt descrise ca dezechilibre chimice, dar orientarea neurotransmițătorilor ar putea să nu fie cea mai bună abordare. Cercetătorii au sperat inițial că promovarea unei substanțe chimice sau inhibarea alteia ar reechilibra creierul, permițând psihiatrilor să vindece, de exemplu, depresia cu o doză de serotonină sau un amestec de alți neurotransmițători. Dar, așa cum a spus Markowitz Farmacia astăzi, "Nu există dovezi că pacienții deprimați au în creier cantități mici de serotonină."

Așa cum a spus Obama în conferința de presă care anunța Brain Initiative, „Un creier conține aproape 100 de miliarde de neuroni care fac trilioane de conexiuni”. Collins a comparat înțelegerea neuronilor singuri cu ascultarea doar a secțiunii de corzi și încercarea de a-și da seama cum sună întreaga orchestră.

Poate că Inițiativa pentru creier va debloca secretele depresiei și ale altor tulburări mentale. Markowitz a teoretizat că la fel cum insuficiența cardiacă congestivă poate fi tratată eficient cu diuretice, care corectează insuficiența cardiacă afectând rinichii, abordări indirecte similare care vizează neurochimice nonmonoaminice pot deveni în cele din urmă principalele tratamente pentru depresie.

Opțiuni curente

Conform orientărilor Asociației Americane de Psihiatrie (APA) pentru tratamentul depresiei, diferite antidepresive sunt interschimbabile pentru majoritatea pacienților. Ratele de răspuns variază de la 50% la 75%. Profesioniștii din domeniul sănătății aleg antidepresivele pe baza tolerabilității, siguranței și a costurilor, precum și a preferințelor pacientului și a istoricului tratamentului anterior, mai degrabă decât a eficacității relative. Condițiile simultane pot oferi, de asemenea, un avantaj pentru un medicament sau categorie față de altul.

Alte antidepresive

În ultimii 25 de ani, mulți alți antidepresivi au intrat pe piață. Mai mulți alți ISRS au ajuns la pacienți după fluoxetină, precum și inhibitori ai recaptării serotoninei norepinefrinei (SNRI), cum ar fi venlafaxina. Mai multe alte antidepresive sunt, de asemenea, disponibile pentru pacienți; acestea includ bupropion, mirtazapină și nefazodonă.

A spus DeVane Astăzi că niciuna dintre aceste clase de medicamente nu prezintă o eficacitate mai bună decât altele și că același lucru este valabil pentru diferitele ISRS. Unii pacienți găsesc rezultate mai bune trecând la alte antidepresive, a menționat el, dar nu este clar de ce un medicament funcționează uneori atunci când alții nu.

Antipsihotice atipice

Una dintre cele mai recente tendințe în psihiatrie a văzut profesioniștii din domeniul sănătății reutilizând antipsihotice atipice de marcă pentru depresie. Într-o meta-analiză recentă publicată în Medicina PLOS, Glen Spielmans, dr., Și colegii săi au examinat studii de antipsihotice atipice ca terapie adjuvantă pentru depresie. Deși acești agenți au redus modest simptomele evaluate de observatori, autorii și-au pus la îndoială valoarea, constatând că „constatările lor ridică îngrijorări semnificative cu privire la impactul acestor medicamente în îmbunătățirea bunăstării generale”.

Potrivit lui Spielmans și colegilor săi, în ciuda îmbunătățirii „mici” a severității depresiei, nu au existat dovezi că antipsihoticele atipice să îmbunătățească calitatea vieții pacienților cu depresie; de fapt, acestea erau adesea asociate cu rău, inclusiv creșterea în greutate și neliniște. În plus, aceste medicamente sunt scumpe. Markowitz a descris utilizarea extinsă a antipsihoticelor pentru depresia nonpsihotică drept „o idee proastă”.

Suplimente de dieta

Unii pacienți și profesioniști din domeniul sănătății au apelat la suplimentul alimentar St. Sunătoare (Hypericum perforatum), care părea să fie promițătoare pentru tratamentul depresiei. Adoptarea Legii privind sănătatea și educația suplimentului dietetic din 1994 a dus la o creștere a utilizării St. Sunătoare și alte produse. Cu toate acestea, în 2002, un studiu finanțat de Centrul Național de Medicină Complementară și Alternativă, Institutul Național de Sănătate Mentală și NIH publicat în JAMA și-a pus la îndoială eficacitatea, găsind „nicio dovadă pentru un efect superior ... față de placebo”.

Sf. Sunătoarea izbucnește, de asemenea, în percepțiile că suplimentele alimentare nu provoacă daune, chiar dacă sunt ineficiente. Suplimentul inhibă citocromul P450 (CYP) 3A4, care poate face ineficiente o serie de medicamente, inclusiv antiretrovirale pentru pacienții cu HIV, imunosupresoare utilizate după transplanturi de organe, contraceptive orale și alte medicamente utilizate pe scară largă.

Efecte adverse

Liniile directoare stabilite ajută pacienții și profesioniștii din domeniul sănătății să gestioneze efectele adverse antidepresive. Unele dintre aceste sfaturi sunt practice, cum ar fi administrarea SSRI cu alimente sau în doze divizate pentru a atenua greața. Alte recomandări includ administrarea ISRS dimineața pentru a face față activării și exercițiile fizice pentru a gestiona creșterea în greutate - care poate avea un efect benefic independent asupra depresiei.

Alte efecte adverse sunt mai greu de gestionat. Adăugarea unui alt medicament, cum ar fi un beta-blocant sau benzodiazepina, pentru a trata efectele adverse antidepresive, cum ar fi neliniștea, poate duce la alte probleme cauzate de polifarmacie. Trecerea la un alt medicament poate fi o strategie mai bună decât adăugarea de medicamente pentru a gestiona efectele adverse.

Sindromul de întrerupere

Efectele adverse cauzate de încetarea antidepresivelor sunt denumite sindrom de întrerupere în loc de sevraj, deoarece aceste medicamente nu sunt abuzate. Datorită utilizării pe scară largă a ISRS, farmaciștii și alți profesioniști din domeniul sănătății trebuie să înțeleagă bine această afecțiune. Pacienților care utilizează antidepresive trebuie să li se reducă treptat dozele, pentru a evita simptomele de întrerupere. Liniile directoare APA recomandă o reducere lentă. Pacienții pot, de asemenea, să treacă la un scurt curs de fluoxetină înainte de a se reduce.

Simptomele sindromului de întrerupere includ simptome asemănătoare gripei, cum ar fi greață, cefalee, amețeală, frisoane și dureri corporale și simptome neurologice, cum ar fi parestezie, insomnie și fenomene asemănătoare șocului electric. Aceste simptome se rezolvă de obicei fără tratament specific în 1 sau 2 săptămâni, dar pot duce la diagnosticarea greșită a unei alte probleme medicale dacă un furnizor de servicii medicale nu este conștient de istoricul medicației unui pacient sau nu este familiarizat cu sindromul de întrerupere. Datorită timpului de înjumătățire mai lung al fluoxetinei, pacienții care utilizează acest medicament sunt mai puțin susceptibili de a prezenta simptome severe de întrerupere, în timp ce paroxetina este mai probabil să provoace aceste efecte adverse.

Sindromul serotoninei

O reacție potențial fatală a medicamentului legată de utilizarea SSRI, sindromul serotoninei este adesea dificil de diagnosticat. Simptomele includ dureri abdominale, diaree, înroșirea feței, transpirații, hipertermie, letargie, modificări ale stării mentale, tremor și mioclonie, rabdomioliză, insuficiență renală și șoc cardiovascular. Pacienții pot experimenta sindromul serotoninei numai de la un antidepresiv, dar starea apare de obicei atunci când pacienții utilizează un antidepresiv în combinație cu alte medicamente asociate cu eliberarea serotoninei.

Asigurați-vă că pacienții nu utilizează un IMAO concomitent cu un ISRS, deoarece aceste două medicamente prezintă un risc serios pentru sindromul serotoninei. Alte medicamente, cum ar fi linezolid, tramadol sau un triptan, pot declanșa, de asemenea, această afecțiune. Profesioniștii din domeniul sănătății ar trebui să poată recunoaște sindromul serotoninei și să înceteze imediat utilizarea agenților responsabili; cele mai multe cazuri sunt autolimitate.

Iubire și sex

Helen Fisher, dr., Antropolog al Universității Rutgers, a teoretizat că ISRS împiedică relațiile normale și dragostea. Prin creșterea serotoninei și scăderea nivelului de dopamină din creier, a susținut Fisher, SSRI-urile afectează sentimentele de exaltare și dragoste și pot împiedica pacienții să se îndrăgostească și să rămână îndrăgostiți.

ISRS sunt, de asemenea, legate de disfuncția sexuală, inclusiv scăderea libidoului, scăderea excitării și anorgasmia. Aceste efecte adverse pot fi mai frecvente decât se credea inițial, iar serotonina poate fi vinovată. Cu toate acestea, disfuncția sexuală la pacienții care utilizează antidepresive poate fi indusă de medicamente sau poate fi un simptom al depresiei. O doză mai mică poate atenua aceste efecte, dar poate duce și la scăderea eficacității. Pacienții pot încerca un alt antidepresiv, cum ar fi bupropion sau agenți antiserotoninici, dar acesta din urmă poate contribui la polifarmacie.

Comportamente și idei de sinucidere

Suicidul este un posibil rezultat al depresiei netratate sau subtratate, în timp ce ideea suicidară se gândește să se sinucidă - și un posibil efect advers al ISRS. Gândurile de sinucidere și actul în sine sunt inseparabile. Poate fi dificil să se facă diferența între depresie și tratamentul acesteia ca cauză a acestor rezultate în unele cazuri. Ideea și comportamentul sinucigaș pot fi cauzate de antidepresive, dar pot rezulta și din lipsa unei terapii adecvate.

Cercetătorii au teoretizat că antidepresivele pot duce la un comportament sinucigaș oferind pacienților energia pentru a acționa după gândurile lor. Astfel, profesioniștii din domeniul sănătății ar trebui să se concentreze asupra acestui efect potențial în primele faze ale tratamentului, în special pentru grupurile cu risc ridicat, cum ar fi adolescenții și adulții tineri.

David Angaran, MS, FCCP, FASHP, profesor la Universitatea din Florida și fondator al Centrului de Comunicare și Îngrijire Medication Therapy Management (MTM) al școlii, a comentat că „disfuncția sexuală nu te va ucide; sinuciderea va fi ". Drept urmare, programul MTM al universității se concentrează pe monitorizarea ideilor suicidare la începutul antidepresivelor.

Viitorul

În timp ce tratamentele pentru depresie pot fi eficiente, mulți pacienți nu primesc ușurare. Aceasta reprezintă o problemă gravă de sănătate publică, deoarece Institutul Național de Sănătate Mentală a estimat că una din șase persoane va avea depresie în timpul vieții sale.

Terapiile actuale au limitări care pot fi dificil de recunoscut, cum ar fi întreruperea și sindroamele serotoninergice. Din păcate, există puține terapii noi la orizont. Terapiile noi vor fi probabil mult diferite de tratamentele existente, a remarcat DeVane. Noile obiective ale receptorilor, cum ar fi receptorii de nicotină, sunt cercetate pentru a vedea dacă au utilitate clinică. Poate fi un efort inovator, cum ar fi Inițiativa pentru creier, care oferă pacienților o ușurare mai mare cu mai puține efecte adverse în alți 25 de ani.

Randy C. Hatton, BSPharm, PharmD, FCCP, BCPS
Scriitor contribuitor, Farmacia astăzi