Arzu Tatlıpınar

Clinica ORL, Spitalul de Cercetare și Instruire Fatih Sultan Mehmet, Kozyatağı, Istanbul, Turcia

riscuri

Emrah Kınal

Clinica ORL, Spitalul de Cercetare și Instruire Fatih Sultan Mehmet, Kozyatağı, Istanbul, Turcia

Abstract

Adenotonsilectomia (A&T) este o procedură chirurgicală foarte frecventă la copii. În ultimii 20 de ani, principala indicație pentru A&T la copii s-a schimbat de la adenotonsilită recurentă la apnee obstructivă în somn. Fiziopatologia sindromului de apnee obstructivă în somn (OSAS) este multifactorială și obezitatea sa dovedit a fi unul dintre principalii factori corelați cu apariția sa. Pe de altă parte, prevalența și severitatea obezității infantile au devenit o adevărată problemă epidemică în ultimii 30 de ani. Deci, prevalența crescândă a obezității la copii și prevalența ridicată a apneei obstructive de somn la copiii obezi implică faptul că un număr tot mai mare dintre acești copii se va prezenta pentru A&T. Datorită modificărilor anatomice mai frecvente ale căilor respiratorii oronasofaringiene, este adesea dificil să se prevadă succesul operației la copiii obezi. Cu toate acestea, studiile anterioare susțin că, deși riscul prezenței simptomelor reziduale ale OSAS și a complicațiilor perioperatorii legate de căile respiratorii la obezi poate fi mai mare decât grupul nonobez, A&T este eficient pentru a reduce simptomele obstructive și pentru a îmbunătăți calitatea vieții la copiii obezi cu OSAS.

Introducere

Într-o recenzie recentă, Arens și colab. Au stabilit o definiție clară a diferitelor fenotipuri ale OSAS la copii. 6 Conform acestei definiții, ar exista patru motive care sunt asociate cu OSAS. Acestea sunt hipertrofie adenotonsilară și colapsabilitate crescută a căilor respiratorii superioare, malformații cranio-faciale și anumite sindroame (sindrom Down și sindrom Pierre-Robin), tulburări neuromusculare primare și obezitate. Prevalența OSAS în rândul copiilor obezi pare să fie mai mare decât cea a altor fenotipuri și ar putea crește riscul de peste patru ori. 14, 15

Diagnostic

Diagnosticul precis al OSAS se face cu polisomnografie (PSG), dar acest lucru nu este ușor de utilizat, este costisitor și, de obicei, nu este posibil la cabinetele de birou. Datorită dezavantajelor PSG, răspunsurile oferite printr-un chestionar de simptome, rezultatele examinării fizice, radiografiile laterale, endoscopia cu fibre optice și rinometria acustică au fost susținute ca fiind fiabile în detectarea hipertrofiei adenotonsilare și a conexiunii acesteia cu obstrucția căilor respiratorii superioare. 16 - 19 Prin urmare, toate aceste metode pot fi utilizate pentru a decide despre opțiunile de tratament (observare sau intervenție chirurgicală).

OSAS și obezitate

S-a postulat că scăderea activității și hipersomnolența, ambele cunoscute a fi consecințele OSA la copii, pot duce la obezitate.

Se crede că mai multe mecanisme fiziopatologice contribuie la asocierea obezității și a OSAS. 8, 14, 30, 31 Obezitatea ar contribui printr-o creștere a presiunii critice de închidere a căilor respiratorii și infiltrarea grasă a structurilor căilor respiratorii superioare ar favoriza tendința lor de colaps. 8, 14, 30, 32 Prevalența ridicată a OSA la copiii obezi este asociată cu o scădere a secțiunii transversale a faringelui. Cauza acestei scăderi este multifactorială. Obezitatea infantilă este asociată cu îngustarea căilor respiratorii superioare cauzată de țesutul adipos adiacent căilor respiratorii faringiene. 6 În plus, poate exista o compresie externă a căilor respiratorii superioare de către grăsime în țesuturile subcutanate ale gâtului. 33 Amigdalele și adenoidele mărite la copiii obezi scad în continuare aria secțiunii transversale a faringelui. 21

Morfologia căilor respiratorii superioare este în mare măsură influențată de tiparele adenotonsilare și de creștere facială care prezintă discrepanțe la copii OSA de diferite vârste și niveluri de adipozitate. 12, 13 Prin urmare, amploarea efectelor adenotonsilare asupra OSA din copilărie poate fi modificată de vârstă și obezitate. 34

Țesutul adipos depus în jurul faringelui și gâtului, împreună cu adenoidele și amigdalele hipertrofice, contribuie în mare măsură la sindromul de somn obstructiv la copiii obezi. 13, 35 Medicii deduc în mod rațional că copiii obezi, cu dimensiuni adenotonsilare egale, au un indice de apnee-hipopnee (AHI) mai mare decât copiii neobezi. În studiul lor, Dayyat și colab. Au identificat retrospectiv două cohorte mari de pacienți pediatrici cu OAHI care se potrivesc îndeaproape cu OSA, care au fost, de asemenea, potrivite pentru vârstă, sex și etnie și care au diferit doar în ceea ce privește IMC-ul lor. Ei au descoperit că magnitudinea hipertrofiei adenotonsilare necesară pentru orice magnitudine dată de OAHI este mai probabil să fie mai mică la copiii obezi comparativ cu copiii nonobezi. Ei au concluzionat, de asemenea, că scorurile crescute ale Mallampati la copiii obezi sugerează că modificările țesuturilor moi și depunerea potențială a grăsimii în căile respiratorii superioare pot juca un rol semnificativ în diferențele globale în dimensiunea amigdalelor și adenoidale în rândul copiilor obezi și neobezi cu OSA. 30

OSA reprezintă punctul final al interacțiunilor dintre mai mulți factori care contribuie la colapsarea căilor respiratorii superioare în timpul somnului, care includ, de asemenea, răspunsuri neuromotorii, precum și alți factori anatomici importanți, cum ar fi retrognatia și lungimea căilor respiratorii superioare. 36

În plus față de hipertrofia adenotonsilară, totuși, excesul de infiltrare grasă a țesuturilor moi ale căilor respiratorii superioare, împreună cu reducerea volumului pulmonar și a rezervei de oxigen din cauza depunerii de grăsime în jurul abdomenului și toracelui, au fost considerați ca factori primari care contribuie la OSAS la copiii obezi. 8, 37 Proporția tulburărilor respiratorii în timpul somnului a fost găsită în mod semnificativ crescută în rândul copiilor obezi. 20

S-a demonstrat că procesul de desaturare - reoxigenare reapus induce stresul oxidativ și promovează formarea de specii reactive de oxigen care sunt cei mai mari contribuabili la generarea moleculelor de aderență, la producerea leucocitelor și la activarea căii leucotrienelor. 4, 38, 39

În special, obezitatea, în special obezitatea viscerală, este unul dintre principalii factori de confuzie în analiza asocierii dintre SDB și inflamație. 40 Într-adevăr, obezitatea induce direct o stare inflamatorie de grad scăzut, deoarece adipocitele pot produce numeroase citokine. 41

Shen și colab au măsurat concentrația de leucotrien E4 în urina de dimineață pentru a evalua inflamația sistemică. Ei au descoperit că amploarea inflamației reflectată de LTE4 urinar este în mod semnificativ legată de severitatea SDB și a obezității. 42 Cu toate acestea, deși inflamația joacă un rol semnificativ în fiziopatologia SDB, nu se poate determina dacă acel mecanism inflamator este o cauză, o consecință sau ambele în tulburare. 43

Adenotonsilectomie

Adenotonsilectomia (A&T) este una dintre cele mai frecvente proceduri chirurgicale majore efectuate la copii. 44 În ultimii 20 de ani, indicația principală pentru A&T la copii s-a schimbat de la adenotonsilită recurentă la OSA. 8 Este adesea efectuat pentru a rezolva simptomele OSA, o afecțiune care este mai răspândită la copiii supraponderali și obezi. 45 Studii recente au arătat că A&T produce o îmbunătățire a parametrilor fiziologici ai somnului și o schimbare dramatică a calității vieții. Suen și colab. Au folosit PSG pentru a evalua eficacitatea A&T în tratarea OSA la 26 de copii. Și toți cei 26 de copii au avut un indice de tulburări respiratorii mai scăzut după intervenția chirurgicală, deși patru pacienți au avut încă un indice de tulburări respiratorii mai mare de 5. 46 Mitchell și colab. Au studiat modificările calității vieții la copii după A&T pentru OSA documentat de PSG pe toată durata nopții. Deoarece scorul total OSA-18 a fost de 71,4 înainte de operație și 35,8 după operație, au detectat o îmbunătățire a calității vieții după A&T la copiii cu OSA. 47

Prevalența crescândă a obezității la copii și prevalența ridicată a OSA la copiii obezi implică faptul că un număr tot mai mare dintre acești copii va fi prezent pentru A&T. În studiul lor prospectiv, Kudoh și Sanai au arătat că A&T a fost eficient în scăderea respirației neregulate și a desaturării oxigenului în timpul somnului, măsurată prin pulsoximetrie. În studiul lor, procentul perioadei de somn cu respirație neregulată a variat de la 10% la 85% înainte de operație și a scăzut cu aproape 0 după operație. 48

Soultan și colab. Au raportat că tratamentul OSA de către A&T la copiii obezi și obezi morbid duce la îmbunătățirea clinică a OSA, dar nu ar ajuta la reducerea greutății și ar putea chiar exacerba obezitatea. Ei au crezut că ar fi trebuit să se acorde atenție reducerii greutății prin măsuri precum exercițiile fizice, dieta și terapia comportamentală, în plus față de tratamentul OSA. 21 Într-un alt studiu, Goldstein și colab. Au raportat comportament, emoțional și îmbunătățirea calității vieții după A&T utilizând OSA-18 și Lista de verificare a comportamentului copilului în populația generală de copii cu OSA. 49

Wang și colab. Au comparat înălțimea amigdalelor, lățimea amigdalelor, grosimea amigdalelor, greutatea amigdalelor și volumul amigdalelor la 26 de copii obezi și 26 de copii cu control de vârstă și sex, cu SDB. Și au ajuns la concluzia că copiii obezi aveau amigdale palatine mai mari decât copiii cu greutate normală cu SDB. Această constatare sugerează că amigdalele palatine mai mari pot avea un efect mai mare asupra obstrucției căilor respiratorii superioare la obezi decât la copiii cu greutate normală cu SDB. 31

De asemenea, au fost raportate pe scară largă riscul de persistență a sindromului apneei obstructive de somn - hipopneei la copiii obezi după un tratament adecvat sau al complicațiilor în perioada imediat postoperatorie, când tratamentul este chirurgical. 8, 50, 51

S-a ajuns la concluzia că copiii obezi cu OSAS au prezentat o îmbunătățire dramatică după A&T și reducerea medie a AHI a fost mai mare la copiii obezi decât la copiii nonobezi, deși frecvența OSAS reziduală a fost mai mare în rândul obezilor decât copiii cu greutate normală cu OSAS. 50 Pe de altă parte, un studiu recent a arătat că eficacitatea A&T pentru SDB a fost similară pentru copiii obezi și non-obezi cu vârsta sub 10 ani, sugerând că hipertrofia adenotonsilară poate fi mai importantă decât obezitatea în patogeneza SDB la copiii mici. 52 Mai mult, frecvența AHI postoperator nu diferă semnificativ între copiii obezi și cei neobezi din același studiu.

Nafiu și colab. Au arătat, la o populație mare de copii supuși A&T, că copiii supraponderali/obezi au mai multe șanse să aibă complicații perioperatorii legate de căile respiratorii decât colegii lor slabi. Odată cu creșterea în creștere a obezității, este prudent să presupunem că mai mulți copii care se prezintă pentru A&T pot fi supraponderali sau obezi și au comorbidități medicale precum diabetul, hipertensiunea și astmul și, prin urmare, pot necesita îngrijire internă. 53

În concluzie, deși riscul prezenței simptomelor reziduale ale OSAS și a complicațiilor perioperatorii legate de căile respiratorii la obezi poate fi mai mare decât grupul nonobez, A&T este eficient pentru a reduce simptomele obstructive și pentru a îmbunătăți calitatea vieții la copiii obezi cu OSAS.

Note de subsol

Dezvăluire

Autorii nu raportează niciun conflict de interese în această lucrare.