autorul corespunzator

William C Lippert, MD, MPH; E-mail: [e-mail protejat]; Telefon: 336-713-5215. Twitter: @wclippertMD

Inspirată de campania Alegerea cu înțelepciune a Fundației ABIM, seria „Lucruri pe care le facem fără motiv” (TWDFNR) analizează practicile care au devenit părți comune ale îngrijirilor spitalicești, dar care pot oferi o valoare redusă pacienților noștri. Practicile revizuite în seria TWDFNR nu reprezintă concluzii „alb-negru” sau standarde de practică clinică, ci sunt menite ca un loc de plecare pentru cercetare și discuții active între spitaliști și pacienți. Vă invităm să participați la această discuție. https://www.choosingwisely.org/

facem

SCENARIUL CLINIC

Un bărbat în vârstă de 74 de ani cu demență Alzheimer și disfagie cronică cu antecedente de pneumonie prin aspirație prezintă infecții ale tractului urinar, hipovolemie și hipernatremie. În ultimele luni, el a consumat lichide îngroșate acasă. Deoarece starea sa generală se îmbunătățește cu lichide intravenoase și antibiotice, el solicită să bea lichide subțiri.

FUNDAL

Disfagia este definită ca dificultate sau disconfort la hrănire sau înghițire 1 și este o problemă clinică obișnuită cu care se confruntă spitalizatorii. Prevalența dificultăților de înghițire se estimează că va afecta 13 milioane de persoane din Statele Unite, ceea ce este probabil să crească odată cu îmbătrânirea populației. 2 Disfagia duce adesea la un consum inadecvat de lichide, ducând la complicații precum deshidratarea. 1 Cu toate acestea, cea mai temută complicație este pneumonia de la aspirație. Aspirația, intrarea materialului din orofaringe sau din tractul gastro-intestinal în laringe și plămâni, poate fi problematică, deoarece este adesea colonizată cu agenți patogeni. 3-5 Constituie 5% -15% din cele patru milioane și jumătate de cazuri de pneumonie dobândită în comunitate pe an, cu o rată a mortalității de până la 21%. 5.6

Disfagia este un diagnostic clinic, iar instrumentele de evaluare sunt disponibile pentru a ajuta la stabilirea mecanismului și a severității. 3 De exemplu, evaluarea înghițiturii de la noptieră folosește administrarea de apă de către clinician la pacient pentru a evalua prezența și severitatea disfagiei. 1.7 Evaluarea se realizează făcând pacientul să stea în poziție verticală la 90 ° și administrând fie înghițituri simple de ≤20 ml apă, înghițituri consecutive cu aport de până la 100 ml apă sau creșterea progresivă a volumelor de apă. Clinicianul observă apoi semnele clinice ale aspirației, cum ar fi sufocarea sau tusea. Această evaluare este ieftină, neinvazivă și eficientă în timp, cu o sensibilitate de până la 91%, dacă este efectuată folosind tehnica înghițiturilor consecutive. 7 Un examen video de înghițire fluoroscopic (VFSE) include administrarea diferitelor consistențe de bariu care pot fi utile în determinarea mecanismului precis al disfagiei, în special în stadiul faringian al deglutiției. 3.8 VFSE este adesea considerat standardul pentru evaluarea disfagiei, deși este costisitor, consumă mult timp, expune pacientul la radiații, iar transpunerea sa în capacitatea funcțională de a mânca și bea în condiții de siguranță nu este dovedită. 8

DE CE S-AȚI P putea crede că lichidele îngroșate sunt utile pentru pacienții adulți cu disfagie

Modificarea aportului de lichide pe cale orală folosind lichide îngroșate a fost piatra de temelie a practicii clinice în tratarea adulților cu disfagie. 4,9-11 Apa, un lichid subțire, cu vâscozitate redusă, curge rapid din gură în orofaringe. Rata rapidă poate fi prea rapidă pentru a compensa mușchii faringieni ai pacientului, permițând astfel aspirația. 10 Îngroșarea lichidelor este menită să încetinească fluxul de lichide pentru a permite mai mult timp pentru închiderea căilor respiratorii, ceea ce ar putea reduce riscul de aspirație. 10.11

Cele mai puternice dovezi ale lichidelor îngroșate provin dintr-un studiu bazat pe constatările videofluoroscopiei. Clave și colab. au studiat pacienții cu accident vascular cerebral sau leziuni cerebrale traumatice, pacienții cu boli neurodegenerative și voluntarii sănătoși utilizând videofluoroscopie în timp ce înghițeau boluri lichide, nectare și budincă. 11 Dintre cei 46 de pacienți cu accident vascular cerebral sau traumatism cerebral, 21,6% au aspirat lichid în căile respiratorii, dar această incidență a fost redusă la 10,5% și 5,3% când dieta a fost modificată în nectar și, respectiv, budincă. Dintre cei 46 de pacienți cu boli neurodegenerative, 16,2% aveau aspirație de lichid în căile respiratorii, care a fost redusă la 8,3% și 2,9% atunci când li s-au administrat nectar și, respectiv, bolusuri de budincă. Astfel, lichidele îngroșate au îmbunătățit semnificativ rezultatele videofluoroscopiei, ducând la o scădere prezumtivă a ratei complicațiilor respiratorii. Alți autori au ajuns la concluzii similare în diferite setări și au selectat populații de pacienți. Aceste rezultate, deși se bazează în principal pe constatări imagistice și doar la populații înguste, au fost extrapolate pe scară largă la practica clinică de rutină. 1,9,12

DE CE LICHIDELE ÎNGROSATE NU SUNT AJUTOARE PENTRU PACIENȚII ADULȚI CU DISFAGIE

Dovezile împotriva lichidelor îngroșate datează din 1994, când un studiu comparativ de eficacitate la pacienții cu AVC a constatat că instrucțiunile familiale cu privire la tehnicile adecvate de înghițire compensatorie fără utilizarea lichidelor îngroșate nu prezintă risc crescut de pneumonie, deshidratare, malnutriție sau deces în comparație cu lichidele îngroșate. . 13 Dovezi recente au stabilit riscul de rău cu lichidele îngroșate. Mai exact, pacienții alocați lichidelor îngroșate într-un studiu au avut o rată mai mare de deshidratare (6% -2%), febră (4% -2%) și infecții ale tractului urinar (6% -3%) decât cei atribuiți lichidelor subțiri. . 14 Se presupune că acest lucru este legat de aportul slab de lichide și nutriționale rezultate din lichidele îngroșate. 1,9,14

Calitatea de viață percepută a pacienților este, de asemenea, mai mică atunci când se utilizează lichide îngroșate. Studiile au măsurat în mod obișnuit acest lucru folosind calitatea de viață de înghițire validată (SWAL-QOL), care este un instrument pentru rezultatele calității vieții și a calității îngrijirii, conceput pentru pacienții cu disfagie orofaringiană. 1.15 Un studiu a constatat că cei care au început să utilizeze lichide îngroșate au avut o reducere semnificativă a scorului SWAL-QOL cu aproape 14 puncte (P 15 Poate că din cauza acestei calități de viață reduse, conformitatea pacientului a fost raportată a fi de până la 35% la cinci zilele 16

Mai multe analize sistematice acceptă accesul la apă gratuită, mai degrabă decât limitarea pacienților la lichide îngroșate în condiții de disfagie. Gillman și colab., Kaneoka și colab. Și Loeb și colab. nu a constatat nicio diferență statistică în ceea ce privește riscul de a dezvolta pneumonie de aspirație la pacienții cărora li s-a acordat acces la apă gratuită în comparație cu cei cu lichide îngroșate. 1,9,12,15 În meta-analiza lui Gillman și colab. din 206 de pacienți, nu a existat o creștere semnificativă a șanselor de a avea complicații pulmonare atunci când a permis pacienților accesul la apă gratuită în comparație cu lichidele îngroșate (cota de raport 1,51, interval de încredere 95% 0,2-100,03). 1 Metaanaliza lui Kaneoka și colab. nu a arătat nicio diferență semnificativă în șansele de apariție a pneumoniei la pacienții cu acces la apă liberă, comparativ cu lichidele îngroșate într-un eșantion de 135 de pacienți (raport de cote 0,82, interval de încredere 95% 0,05-13,42). 12 Cu toate acestea, recenziile sistematice ale lui Gillman și colab. și Kaneoka și colab. au inclus studii cu criterii stricte de excludere, inclusiv limitări ale cunoașterii și a mobilității, care limitează aplicabilitatea acestora. 1.12

ÎN CE CIRCUMSTANȚE POT FI LICIDE ÎNGROSATE PUTEȚI FI DE UTILITATE

La pacienții care au sufocare extremă cu aportul de apă, restricționarea accesului la apa orală poate fi rezonabilă pentru a evita stresul fizic al tusei. În mod similar, în situațiile de sfârșit de viață, dacă tusea este atât de deranjantă pentru pacienți sau familii încât să fie incompatibilă cu obiectivele de îngrijire, atunci lichidele îngroșate pentru măsuri de confort pot fi rezonabile. În cele din urmă, Foley și colab. a constatat că combinarea lichidelor îngroșate cu diete modificate prin textură și sesiuni intensive de antrenament cu patologi ai limbajului vorbirii axate pe tehnici de înghițire a dus la un risc redus de pneumonie prin aspirație în primele șapte zile după un accident vascular cerebral acut. Deoarece reducerea riscului nu a persistat după șapte zile, este posibil ca modificarea prelungită să nu fie utilă. 4

CE TREBUIE SĂ FĂMĂ ÎN loc

Accesul la apă gratuită este important pentru hidratare, calitatea vieții și prevenirea delirului. O abordare colaborativă cu asistenții medicali, logopezi și îngrijitori ar trebui să fie utilizată pentru a se concentra asupra strategiilor de prevenire a pneumoniei prin aspirație prin poziționare, igienă orală și educație pentru pacienți și familie. Reglarea posturală cu postura de bărbie în jos modifică fluxul bolusului în timpul fazei faringiene a rândunicii. 14,17 Această tehnică a demonstrat siguranță superioară în comparație directă cu lichidele îngroșate, fără nicio diferență în ratele de pneumonie prin aspirație. 14 În plus, igiena orală pentru pacienții care nu pot efectua singuri îngrijirea orală ar trebui implementată pentru a reduce cantitatea de bacterii patogene din secreții. 1.15 În sfârșit, este esențial să se asigure că pacienții și familiile înțeleg riscurile și beneficiile accesului la apă gratuită.

Alimentarea cu tuburi (de exemplu, tuburile nazogastrice și gastrice) permite livrarea fiabilă a nutriției enterale și a medicamentelor. Alimentarea cu tub nu scade evenimentele de aspirație în comparație cu dietele orale. Mai mult decât atât, riscul de a dezvolta pneumonie prin aspirație pare a fi similar în rândul tuburilor de hrănire gastrostomice, nazogastrice și postpilorice. 5 Această abordare poate fi de preferat, totuși, când disfagia este rezultatul unei anomalii structurale, cum ar fi deficitul de accident vascular cerebral, modificările neoplazice sau modificarea chirurgicală a laringelui.

Protocoalele de apă gratuite utilizează o abordare interdisciplinară pentru a îmbunătăți în siguranță accesul la apă pentru pacienții cu disfagie. Protocoalele de apă gratuite implică screening-ul populațiilor cu risc ridicat, cum ar fi pacienții vârstnici, confuzi sau cu accident vascular cerebral, cu o evaluare de înghițire la pat. Cei cu dificultăți în urmarea instrucțiunilor, care nu pot să-și limiteze consumul de alcool la înghițituri de dimensiuni ușoare sau cu tuse excesivă sunt limitați la consumul de apă supravegheat, cu acces la apă numai între mese (30 de minute după masă) și cu igienă orală agresivă. Pot fi folosite tehnici de posturare cu bărbia în jos. Pacienții și familiile acestora trebuie să fie educați cu privire la implementarea și raționamentul protocolului. 1,9,12

În general, protocoalele gratuite de apă au demonstrat o îmbunătățire a calității vieții, nicio modificare a evenimentelor adverse și un aport îmbunătățit de apă. Scorurile SWAL-QOL s-au îmbunătățit semnificativ cu aproape trei puncte (P 15 Nu a existat nicio diferență semnificativă în șansele de a dezvolta pneumonie prin aspirație atunci când s-au comparat cele de pe lichide îngroșate cu cele cu acces la apă liberă. 1,9,12 În plus, un studiu realizat de Loeb și colab. Au constatat chiar că cei alocați unui grup lichid îngroșat au avut mai multe șanse să dezvolte pneumonie de aspirație, deși această diferență nu a fost semnificativă statistic.9 În cele din urmă, cei cărora li s-a permis accesul la apă gratuită au avut cantități mai mari de aport de lichide cu o medie de 180 Jr 1

RECOMANDĂRI

  • Permiteți pacienților cu disfagie accesul la apă gratuită
  • Inițiază protocoale pentru a asigura o igienă orală adecvată, educarea pacientului și a familiei și optimizarea strategiilor de poziționare

CONCLUZII

Pacientul nostru este evaluat cu o evaluare de înghițire la pat și are probleme cu tuse minoră. În ciuda acestui fapt, el solicită în mod repetat accesul la apă gratuită, iar aceste cereri sunt supărătoare pentru familia sa. Riscurile potențialei aspirații i se explică, iar el și familia sa își exprimă înțelegerea. I se oferă acces supravegheat la apă între mese și este încurajat să stea în poziție verticală și să se spele pe dinți înainte de a bea. El continuă să se îmbunătățească pe tot parcursul spitalizării și în momentul externării, nivelul său de sodiu se află în limite normale și este încântat să bea apă obișnuită.

Pacienții cu disfagie sunt adesea limitați la lichide îngroșate. Această abordare modifică fluxul de lichid în orofaringe și dovezi clinice minime susțin această practică ca metodă de reducere a pneumoniei prin aspirație. Având în vedere potențialul rău și calitatea redusă a vieții, vă recomandăm împotriva lichidelor îngroșate în acest cadru. Luate în ansamblu, dovezile disponibile sugerează că protocoalele care facilitează accesul sigur la apă, 1 informațiile și educația familiei, 13 și tehnicile de poziționare 14 sunt sigure, eficiente și preferabile lichidelor îngroșate. 1.12

Credeți că aceasta este o practică cu valoare redusă? Este acesta cu adevărat un „lucru pe care îl facem fără motiv?” Distribuiți ceea ce faceți în practica dvs. și participați la conversație online, redistribuindu-l pe Twitter (#TWDFNR) și apreciindu-l pe Facebook. Vă invităm să propuneți idei pentru alte subiecte „Lucruri pe care le facem fără motiv” prin e-mail [email protected] .