Dr. med. Susanne Maurer

greutății

Adimed - Centre for Adiposit- und Stoffwechselmedizin Winterthur

Zermed - Centrul de Medicină de Urgență

Lagerhausstrasse 9, 8400 Winterthur, Elveția

Articole similare pentru „”

  • Facebook
  • Stare de nervozitate
  • LinkedIn
  • E-mail

rezumat

Introducere

Organizația Mondială a Sănătății (OMS) definește obezitatea și supraponderalitatea ca „acumularea anormală sau excesivă de grăsimi care prezintă un risc pentru sănătate” [1]. Fiind una dintre cele mai mari provocări de sănătate publică la nivel mondial, prevalența obezității s-a triplat în multe țări europene începând cu anii 1980. Obezitatea și excesul de greutate cresc riscul de a dezvolta numeroase așa-numitele boli netransmisibile (NCD), cum ar fi cancerul, diabetul și bolile cardiovasculare și de a provoca o varietate de dizabilități fizice și probleme psihologice. NCD sunt principala cauză de deces la nivel global, fiind responsabile pentru 38 de milioane (68%) din cele 56 de milioane de decese din lume în 2012 [2].

Următorul articol se concentrează în principal pe indicațiile pentru tratamentul obezității, precum și pe posibilele intervenții în stilul de viață, care sunt elementele principale ale oricărui program de tratament pentru obezitate.

Cu toate acestea, formula pierderii în greutate este simplă: „mai puțină intrare + mai mult randament = reducerea obezității” [3].

Praguri pentru management

Scopul principal al gestionării greutății în asistența medicală primară este de a reduce morbiditatea și mortalitatea pacienților supraponderali sau obezi și de a îmbunătăți bunăstarea psihologică și funcția socială. Pentru a realiza această reducere a morbidității sau mortalității, riscurile care le determină trebuie reduse. Tratamentul trebuie adaptat nevoilor individuale ale pacientului și profilului de risc. În general, intervențiile pentru obezitate sunt utilizate pentru pacienții cu risc crescut de morbiditate sau mortalitate.

În general, multe complicații medicale asociate cu obezitatea pot fi îmbunătățite prin scăderea intenționată a greutății și chiar s-a demonstrat că pierderile de greutate foarte modeste afectează markerii de risc cardiovascular și metabolic. O reducere de 40-50% a sumei factorilor de risc poate fi realizată prin pierderea a 2,25 kg pe parcursul a 16 ani [9].

Valoarea informativă a IMC ca factor de risc este limitată. Este evident că bolile mecanice asociate se corelează cu greutatea pacientului. Modelul de distribuție a grăsimii abdominale poate fi mai semnificativ și mai informativ în ceea ce privește comorbiditățile metabolice. Identificarea stărilor de obezitate în conformitate cu EOSS oferă un bun mijloc de determinare a indicațiilor tratamentului.

Modificări ale stilului de viață

Nutriție și aport energetic

Dieta bogată în grăsimi în zilele noastre este un factor de risc independent pentru supraponderalitate și obezitate [10]. În special alimente bogate în energie și bogate în carbohidrați, de ex. băuturile răcoritoare, consumate în copilărie sau adolescență predispun copiii și adolescenții la creșterea în greutate [11]. Cu toate acestea, această creștere în greutate variază din cauza mediului individual și a fundalului genetic al indivizilor.

Un aport crescut de grăsimi alimentare duce la riscuri cardiovasculare și metabolice crescute. Cu toate acestea, compoziția grăsimilor sau a acizilor grași este la fel de importantă ca aportul total. Un aport crescut de grăsimi saturate duce la afectarea acțiunii insulinei [12,13]. În schimb, un aport crescut de grăsimi nesaturate îmbunătățește sensibilitatea la insulină [14,15], în special acizii grași polinesaturați omega-6, care s-au dovedit a avea efecte pozitive asupra sensibilității crescute la pacienții diabetici [16].

Pe lângă efectele asupra sensibilității la insulină, acizii grași influențează metabolismul lipoproteinelor. Prin urmare, calitatea compoziției acizilor grași este la fel de importantă ca și conținutul de energie în tratament. Înlocuirea grăsimilor saturate cu grăsimi nesaturate a condus la concentrații reduse de lipoproteine ​​cu densitate mică și foarte mică la pacienții cu rezistență la insulină [17]. Acizii grași omega-3 cu lanț lung scad nivelul trigliceridelor fără a afecta sensibilitatea la insulină [18]. Tensiunea arterială poate fi redusă prin aportul de acizi mononesaturați [19,20].

Pentru a adapta tratamentul la nevoile pacientului, este benefic să reglați compoziția acizilor grași individual. Cel mai bun raport pentru aportul de acizi grași saturați, monosaturați și polisaturați este 1: 1: 1 în loc de raportul mai comun 7: 2: 1.

Compoziția carbohidraților este importantă și pentru reducerea greutății. Carbohidrații diferă prin viteza de absorbție a acestora. Zaharurile simple pot fi absorbite mai repede și mai eficient. Prin urmare, alimentele cu aceeași cantitate de carbohidrați pot varia în ceea ce privește efectele sale hormonale, precum și răspunsul la glucoză [21,22]. Această observație a condus la stabilirea indicelui glicemic [23]. S-a demonstrat că alimentele cu indici glicemici mici și care conțin în principal carbohidrați lent absorbabili, prelungesc sațietatea postprandială [24,25]. Cu toate acestea, acest indice se aplică numai alimentelor din același grup de alimente [26]. Conținutul total de energie este încă important. Impactul carbohidraților complecși față de carbohidrații simpli a fost arătat într-un studiu cu schema ad libitum, redusă în grăsimi (cu 10% din energia totală) la persoanele supraponderale. Ambele diete au condus la o reducere semnificativă a greutății corporale și la menținerea masei lipsite de grăsime după 6 luni [27].

Mai multe studii au arătat că înlocuirea unor carbohidrați cu proteine ​​din gheață la un efect pozitiv asupra compoziției corpului se modifică în timpul restricționării energiei; prin urmare, pierderea de grăsime corporală poate fi îmbunătățită printr-un aport crescut de proteine ​​dietetice, în timp ce masa corporală slabă poate fi mai bine întreținută [28]. În plus, menținerea ratei metabolice de odihnă poate fi îmbunătățită printr-o dietă bogată în proteine ​​[29]. În general, pierderea de energie atunci când proteinele sunt absorbite, procesate sau stocate este cea mai mare dintre toți nutrienții, cu aproximativ 25-30% din energia ingerată [30]. Există mai multe studii care au arătat proteine ​​care promovează sațietatea și reduc apetitul [28,31]; aceste descoperiri sunt controversate [32]. În general, o dietă bogată în proteine ​​s-a dovedit a fi superioară în îmbunătățirea sensibilității la insulină [33], fără a afecta în mod negativ tensiunea arterială [34], nivelul colesterolului sau al trigliceridelor [28,35] și a fluctuației osoase [35,36]. Când proteinele sunt ingerate în combinație cu carbohidrați, secreția de insulină crește. Prin urmare, se poate sugera o separare a aportului de carbohidrați și proteine. Un aport mai mare de proteine ​​după scăderea în greutate poate contribui la o mai bună stabilitate a noii greutăți [37].

Concluzie

Dietele bogate în grăsimi sunt factori de risc independenți pentru supraponderalitate și obezitate. Compoziția acizilor grași este importantă atunci când se tratează un pacient supraponderal și se îmbunătățește pierderea în greutate. Înlocuirea grăsimilor saturate cu grăsimi nesaturate duce la reducerea concentrațiilor de lipoproteine, în timp ce aportul crescut de grăsimi nesaturate îmbunătățește sensibilitatea la insulină. În general, un aport de grăsimi saturate, monosaturate și polisaturate trebuie ajustat la un raport de 1: 1: 1 și cel al grăsimilor totale la maximum 40-60 g/zi. Compoziția aportului de carbohidrați este importantă, de asemenea. Carbohidrații simpli și complecși diferă prin viteza de absorbție. Dietele cu aport crescut de carbohidrați simpli sau carbohidrați complecși au arătat o reducere a greutății corporale, precum și menținerea masei lipsite de grăsimi. Pacienții rezistenți la insulină pot profita de o optimizare a timpilor de aport de carbohidrați. Vă recomandăm o cantitate suficientă de carbohidrați complecși dimineața și prânzul, precum și transmiterea carbohidraților seara. Dietele bogate în proteine ​​îmbunătățesc sensibilitatea la insulină.

Dietele

Dieta hipocalorică/săracă în grăsimi

La majoritatea pacienților se aplică o dietă cu conținut scăzut de calorii, deoarece conține toți micro- și macronutrienții esențiali și necesită o monitorizare minimă. Această dietă convențională restricționează energia totală a grăsimilor la mai puțin de 30% din aportul total de energie. Ar trebui să aibă cantități mari de carbohidrați și fibre complexe; prin urmare, aportul de cereale integrale, legume și fructe ar trebui crescut [38]. Conținutul total de energie variază între 1.200 și 1.800 kcal/zi. Cu toate acestea, pentru a adapta dieta la nevoile individuale ale unui pacient, este mai eficient să se estimeze necesarul total de energie, în funcție de activitatea medie a acestui pacient și să se scadă un anumit număr de calorii. Deficitul, care se realizează în principal prin reducerea grăsimilor alimentare, ar trebui să fie de aproximativ 600 kcal/zi. La reducerea aportului de grăsime cu aproximativ 10%, se poate ajunge la o pierdere în greutate de 2,9 kg în decurs de 6 luni [39]. O reducere a grăsimilor dietetice fără restricții energetice totale duce la prevenirea creșterii în greutate la pacienții normali și la pierderea în greutate la cei cu supraponderalitate [40].

Dietele foarte scăzute calorice

Dietele foarte scăzute calorice (VLCD) conțin mai puțin de 800 kcal/zi. Acestea sunt utilizate atunci când se dorește o scădere în greutate mai mare, mai rapidă pe termen scurt [41] și pentru a evita postul total. De obicei, astfel de diete sunt preparate ca diete cu formulă; prin urmare, este foarte probabil ca acestea să nu conțină toți micronutrienții necesari și să ducă la un aport de prea multe zaharuri simple. Pierderea în greutate rezultată dintr-o astfel de dietă este de două până la trei ori mai mare decât în ​​cazul dietelor convenționale (dietele cu conținut scăzut de calorii/cu conținut scăzut de grăsimi) [42]. Pacienții cu un IMC peste 30 kg/m² sau peste 27 kg/m² plus condițiile asociate pot beneficia de o astfel de dietă [41]. Rezultatele pe termen scurt sunt, de exemplu, o îmbunătățire a hipertensiunii arteriale și a sensibilității la insulină [43]. Cu toate acestea, astfel de diete nu sunt potrivite pentru pacienții cu boli de inimă [44] din cauza nivelului crescut de stres asociat cu o astfel de dietă, precum și pentru acei pacienți cu insuficiență renală [45]. În plus, sugarii, copiii și femeile însărcinate sau care alăptează nu sunt potrivite pentru astfel de diete [41].

Dietele cetogenice cu conținut scăzut de carbohidrați

În această dietă, aportul de carbohidrați este limitat la 50 g/zi, deși ingestia de produse de origine animală precum carne, ouă, pește etc. nu este limitat. Un aport de carbohidrați mai mic de 40 g/zi duce la cetonurie care poate fi ușor detectată cu o jojă de urină. Aderența la dietă poate fi testată prin această măsurare [46,47]. O dietă ketogenică cu conținut scăzut de carbohidrați este mai eficientă la pacienții în vârstă sau cu rezistență la insulină [48]. Cu toate acestea, mulți pacienți nu sunt capabili să susțină un aport scăzut de carbohidrați pe perioade lungi de timp [47]. Producția de glucoză prin gluconeogeneză este crescută atunci când aportul de carbohidrați este redus. Gluconeogeneza necesită mobilizarea aminoacizilor ketogenici. Dacă acestea nu sunt completate prin aport, proteinele musculare sunt mobilizate, ceea ce duce la promovarea cardiomiopatiilor.

Concluzie

Sunt disponibile diferite tipuri de diete. Dieta convențională, cu conținut scăzut de calorii/cu conținut scăzut de grăsimi restricționează energia totală a grăsimilor la 30%. Cu această terapie, este necesară o observație pe termen lung și regulată. Conține toți macro- și micronutrienții necesari și este bine realizabil deoarece se potrivește cu compoziția normală a alimentelor. S-a constatat o pierdere în greutate de 2,9 kg în decurs de 6 luni (reducerea aportului de grăsimi cu 10%). Cantități mari de carbohidrați complecși sunt favorabile. Reducerea doar a aportului de grăsimi dietetice fără adaptarea aportului total de energie duce la prevenirea creșterii în greutate (pacienți normali) și la scăderea în greutate (pacienți supraponderali).

VLCD conține mai puțin de 800 kcal/zi. Se poate obține o scădere mai mare, mai rapidă în greutate. Cu toate acestea, este posibil ca aceste diete să nu includă toți micronutrienții esențiali datorită preparării lor ca formule. Pierderea în greutate este de două până la trei ori mai mare. Cei mai potriviți pentru astfel de diete sunt pacienții cu un IMC peste 30 kg/m² sau peste 27 kg/m² plus condițiile asociate. Această dietă s-a dovedit a fi un prim pas către reducerea greutății.

Dietele ketogenice cu conținut scăzut de carbohidrați limitează aportul de carbohidrați la 50 g/zi. Ingerarea produselor de origine animală nu este limitată. Pacienții mai în vârstă sau rezistenți la insulină profită mai mult de astfel de diete.

În special în ceea ce privește sprijinul pe termen lung, următoarea abordare sa dovedit a fi de mare ajutor: În primul rând, pentru a începe reducerea greutății, se poate aplica un VLCD pentru a genera un anumit succes la începutul terapiei; astfel, pacientul nu trebuie să se gândească prea mult la dietă. După aceea, pot fi aplicate modificări nutriționale, în special reducerea grăsimilor. Mediile moderne, cum ar fi smartphone-urile, aplicațiile, consilierea online și rechemările prin telefon, pot fi utilizate ca instrumente de supraveghere și pentru a dovedi respectarea dietei. La fiecare 4-6 luni, focalizarea tratamentului dietetic ar trebui să se schimbe, de ex. concentrându-se pe restricția carbohidraților sau accentul proteic. Este deosebit de necesar să se stabilească un sistem practic de control, cel puțin o dată pe an, atâta timp cât pacientul este dispus.

Exercițiu fizic

Exercițiul fizic este, în general, o componentă importantă a cheltuielilor energetice zilnice, care este ușor de modificat și, prin urmare, foarte potrivit pentru a fi inclus în programele de slăbire. Efectele depind de durata și intensitatea unei unități de exercițiu. În funcție de tipul de exercițiu, de ex. antrenament de forță, antrenament de rezistență sau o combinație a ambelor, pot fi obținute răspunsuri diferite.

Exercițiul fizic poate îmbunătăți tensiunea arterială [49], precum și crește sensibilitatea la insulină [50,51], capacitatea cardiovasculară [52] și oxidarea grăsimilor [53,54] independent de greutatea corporală. Cu antrenament fizic regulat, grăsimea abdominală poate fi mobilizată [55]. În plus, un studiu a scos la iveală faptul că doar 30 de minute de activitate în majoritatea zilelor săptămânii reduc mortalitatea prin toate cauzele cu aproximativ 20-30% [56].

Efectul exercițiului fizic nu poate fi explicat numai prin creșterea cheltuielilor de energie în timpul exercițiului. Studiile au arătat că exercițiile fizice regulate duc la creșteri mici ale ratei metabolice de repaus [57,58]. Cu toate acestea, există și alte observații care arată o scădere a ratei metabolice de odihnă cu antrenamentul de exercițiu [59,60]. Cu toate acestea, antrenamentul prin exerciții fizice promovează creșterea mușchilor scheletici [61].

Pentru a slăbi, se recomandă de obicei exerciții de intensitate scăzută. Cu intensități mai mari, oxidarea grăsimilor este mai probabil să fie înlocuită cu oxidarea carbohidraților [62]. Cu toate acestea, cantitatea absolută de grăsime oxidată este crescută cu o cantitate mai mare de muncă. Prin urmare, intensitățile mai mari sunt mai eficiente dacă pacientul nu este limitat fizic. Pentru a preveni creșterea în greutate, o cheltuială calorică egală cu mersul pe jos 6-7 mile/săptămână, adică aproximativ 30 min/zi, este suficient [63]. Pentru menținerea pierderii în greutate este necesară mai multă activitate fizică, aproximativ 60-90 min/zi [64,65]. Un studiu privind efectul exercițiului fizic, cu sau fără dietă, a arătat că bărbații supraponderali au pierdut încă 3 kg în decurs de 30 de săptămâni, în timp ce femeile supraponderale au pierdut 1,4 kg în decurs de 12 săptămâni [66].

Scăderea în greutate indusă doar de restricții alimentare este însoțită de o scădere a ratei metabolice de repaus, care se datorează parțial reducerii masei lipsite de grăsimi. Încă nu este clar dacă exercițiul fizic poate preveni această reducere. Cu toate acestea, exercițiul fizic fără restricții ale aportului caloric are ca rezultat doar mici modificări ale greutății corporale. Pierderea în greutate, în special pierderea de grăsime, poate fi promovată prin exerciții aerobice și o dietă hipocalorică.

Concluzie

Exercițiul fizic este important pentru programele de slăbire. Tensiunea arterială, sensibilitatea la insulină și altele pot fi îmbunătățite prin exerciții fizice regulate. Doar 30 de minute/zi de activitate poate reduce mortalitatea din toate cauzele, precum și preveni creșterea în greutate. Pentru menținerea pierderii în greutate este recomandată mai multă activitate fizică, aproximativ 60-90 min/zi. Se recomandă intensități mai mari de antrenament pentru a crește cantitatea absolută de grăsimi oxidate. Acest lucru se aplică numai dacă pacientul nu este limitat fizic. Exercițiul fizic fără modificări ale aportului caloric duce la modificări destul de mici ale greutății corporale.

Declarație de divulgare

Autorul este consultant, vorbitor și consilier sau primește sprijin pentru cercetare de la: Bayer, Mylan, Ethicon-Endosurgery, Novo Nordisk, OVIVA, Sanofi. Autorul nu deține acțiuni.