Abstract

Mai mulți membri ai personalului și departamente au responsabilitatea pentru diferite aspecte ale terapiei nutriționale pentru managementul glicemic în cadrul spitalului. Implementarea este inițiată de medici, asistenți medicali și asistenți medicali și planificată și operaționalizată de către dieteticienii înregistrați. Mesele sunt livrate de personalul serviciilor alimentare, iar asistentele medicale monitorizează și integrează componentele de control glicemic în planul de tratament medical al pacienților. Deși terapia nutrițională este recunoscută ca un aspect important al îngrijirii în cadrul spitalului, poate fi și o provocare să coordonezi în mod adecvat mesele cu monitorizarea glicemiei și administrarea insulinei. Acest articol abordează practicile actuale în timpul mesei și recomandările pentru îmbunătățirea acestor procese în îngrijirea acută.

Managementul diabetului și hiperglicemiei a devenit un indicator important al îngrijirii calității în cadrul spitalului. Mai multe organizații de îngrijire a sănătății oferă linii directoare pentru controlul glicemic, inclusiv recomandări pentru terapia nutriției medicale (MNT) și planuri consistente de masă cu carbohidrați. 1-4 În plus, momentul adecvat al livrării nutriției, al monitorizării glicemiei la punctul de îngrijire (POC) și al terapiei cu insulină în spital este recunoscut ca un pas crucial în îngrijirea sigură și eficientă a pacienților. 3.5

Deși aceste obiective sunt esențiale pentru reducerea daunelor și îmbunătățirea rezultatelor, modalitatea de a le atinge poate fi o provocare pentru spitale. Este necesară o abordare de îmbunătățire a calității cu sprijin administrativ puternic și un comitet de conducere multidisciplinar pentru a îmbunătăți calitatea îngrijirii pacienților. 2,3,6

Acest articol rezumă obiectivele terapiei nutriționale și recomandările pentru controlul glicemic la pacienții spitalizați cu boli noncritice; revizuiește rațiunea pentru planurile consistente de masă cu carbohidrați și liberalizarea „dietei diabetice”; și descrie practicile de succes ale mesei pentru a îmbunătăți coordonarea livrării meselor cu monitorizarea glicemiei și administrarea insulinei. Sunt incluse, de asemenea, rezultatele unui sondaj informal între educatorii diabetului intern și dieteticienii înregistrați (DZ) cu ​​privire la practicile actuale de servire a meselor în spital.

Terapia nutrițională în spital

MNT este o componentă bine recunoscută a managementului diabetului, iar experții sunt de acord că ar trebui integrată în managementul glicemic al pacienților spitalizați. 1,2,4 MNT este definiția legală a consilierii nutriționale oferită de un RD. 7 Termenul se aplică procesului de îngrijire nutrițională, care include evaluarea stării nutriționale; furnizarea de intervenții nutriționale, cum ar fi modificarea dietei, consiliere sau terapie nutrițională specializată; și monitorizare și evaluare. 8 RD-uri cu cunoștințe în managementul glicemic sunt membrii echipei de îngrijire a sănătății preferate pentru a furniza diabet zaharat MNT. 7 Datorită efectivului limitat al spitalului de dieteticieni clinici, MNT furnizat de un RD este, în general, disponibil numai prin consultare sau pentru pacienții identificați ca având un risc nutrițional ridicat. Termenul mai larg „terapie nutrițională” va fi utilizat în acest articol pentru a include alte aspecte ale îngrijirii nutriționale oferite de diverși profesioniști din domeniul sănătății în timpul spitalizărilor.

Controlul glicemic este principalul obiectiv nutrițional pentru pacienții internați cu diabet zaharat. Obiectivele suplimentare ale terapiei nutriționale includ promovarea aportului optim de calorii și nutrienți pentru a satisface nevoile metabolice; ajutarea la recuperarea după boli, intervenții chirurgicale și boli; și să permită preferințele alimentare referitoare la convingerile personale, culturale, etnice și religioase ale pacienților. În plus, ar trebui dezvoltat un plan de descărcare de gestiune individualizat pentru instruire și urmărire în domeniul auto-gestionării. 1,3,4 Recomandări cheie pentru planificarea meselor pentru a satisface cerințele nutriționale ale pacienților și pentru a îmbunătăți controlul glicemic în spital au fost identificate (Tabelul 1). 1–4,7,9,10

tabelul 1.

Recomandări nutriționale cheie pentru diabet și control glicemic în spital

control

Planificarea consistentă a alimentelor cu carbohidrați

Datorită dovezilor disponibile limitate care identifică planurile de masă ideale pentru pacienții spitalizați, consensul experților a stat la baza recomandărilor actuale. Deoarece aportul de carbohidrați oferă efectul nutrițional primar asupra glicemiei, planificarea consistentă a alimentelor cu carbohidrați a evoluat ca standard acceptat pentru controlul glicemic. Aceste planuri de masă oferă o metodă practică de servire a alimentelor pacienților, îmbunătățind în același timp glicemia. Nu sunt recomandate niveluri specifice de calorii; mai degrabă, o cantitate consistentă de carbohidrați este oferită la mese și gustări de la o zi la alta. Pentru confortul implementării, multe facilități oferă planuri consistente de masă cu carbohidrați, cu niveluri calorice specifice, care pot să nu răspundă nevoilor calorice efective ale unui pacient dat. Pentru a satisface cerințele de nutrienți, majoritatea carbohidraților oferiți ar trebui să provină din cereale integrale, fructe, leguminoase, legume și alimente lactate cu conținut scăzut de grăsimi, atunci când este posibil.

Alimentele care conțin zaharoză pot fi oferite în acest plan de masă și includerea lor poate ajuta o persoană să îndeplinească obiectivele de aport caloric și să asigure preferințele alimentare individuale. 11 Înțelegerea greșită a includerii alimentelor care conțin zaharoză rămâne obișnuită. Unii pacienți, furnizori și personalul spitalului pot crede că pacienții nu urmează o „dietă diabetică” decât dacă zaharoza este restricționată. În plus, pacienții și familiile ar putea să nu înțeleagă planul de masă, ceea ce ar putea duce la excese în aportul de calorii și carbohidrați din alimentele aduse din afara facilității sau restricții suplimentare atunci când membrii familiei bine intenționați scot alimentele din tava de masă.

Strategii pentru succes cu planificarea consistentă a alimentelor cu carbohidrați

Un punct cheie de predare pentru personalul spitalului este că cantitatea de carbohidrați consumată, mai degrabă decât conținutul de zahăr sau procentul din masa consumată, are cel mai mare impact asupra glicemiei. Dacă singurul parametru monitorizat la instalație este procentul mesei consumate, supra-sau subestimarea totală a carbohidraților consumați poate duce la o variabilitate glicemică crescută. Cu o pregătire adecvată, asistenții de asistență medicală și reprezentanții serviciilor de masă pot juca un rol în creșterea preciziei estimării glucidelor. Livrarea tăvii de noptieră oferă oportunități de comunicare cu pacienții și membrii familiei cu privire la conținutul de carbohidrați din meniu sau gustări. 9 Cu administrarea și administrarea adecvată a insulinei, gustările nu trebuie incluse automat în planul nutrițional pentru pacienții tratați cu insulină bazală. Includerea gustărilor ar trebui să se bazeze pe preferințele pacienților și obiectivele nutriționale. 12

Ar trebui să existe îndrumări pentru a aborda implicarea pacienților și a membrilor familiilor acestora în sarcini de auto-îngrijire, cum ar fi monitorizarea glicemiei, raportarea aportului de carbohidrați membrilor personalului și notificarea adecvată a membrilor personalului cu privire la alimentele aduse din afara spitalului. Asistentele și asistenții care asistă asistența medicală pot ajuta la educarea pacienților și a familiilor acestora, profitând de momentele învățabile în timpul îngrijirii pacientului. Resursele pentru estimarea glucidelor ar trebui să fie disponibile pentru personal și pacienți. Având conținutul de carbohidrați al alimentelor menționat în meniu, îi ajută pe pacienți să selecteze alimentele adecvate și poate fi folosit de personalul medical ca instrument didactic pentru a ajuta pacienții să înțeleagă mai bine conceptul de numărare a carbohidraților. Când pacienții obțin o mai bună înțelegere a alimentelor care conțin carbohidrați, se pot face substituții adecvate mai ușor pentru a satisface preferințele individuale. Includerea conținutului de carbohidrați din alimentele din meniul dietetic general, nu numai în meniul specific diabetului, permite o varietate mai largă de substituții alimentare. Obiectivele glicemice ale pacienților sunt mai susceptibile de a fi atinse atunci când pacienții, asistenții medicali și personalul din serviciile de masă înțeleg numărul de carbohidrați și rațiunea din spatele planului de masă. 9

Starea nutrițională în îngrijirea acută

Dietele terapeutice sunt destinate să ajute la tratarea stărilor de boală, la îmbunătățirea controlului metabolic și la promovarea stării de sănătate pozitive. Pentru a îndeplini cerințele terapeutice, aceste diete pot fi mai restrictive decât este necesar, în special pentru pacienții mai în vârstă, subnutriți și bolnavi acuti, care își autolimită aportul alimentar. Dietele care sunt excesiv de restrictive pot duce, în mod neintenționat, la reducerea aportului de alimente, pierderea în greutate și subnutriția, ceea ce este opusul efectului dorit. Permiterea pacienților să mănânce un plan de masă mai liberalizat poate contribui la îmbunătățirea stării lor nutriționale.

Pacienții care nu mănâncă bine ar trebui identificați și direcționați pentru consultare cu un RD pentru evaluarea și intervenția nutrițională. Pacienții care nu sunt în măsură să-și satisfacă nevoile nutriționale în dieta comandată pot beneficia de suplimente nutritive sau de sprijin nutrițional, cum ar fi nutriția enterală. Sunt disponibile o varietate de formule enterale specifice bolii pentru controlul glicemic și au de obicei un nivel mai scăzut de carbohidrați și un nivel mai ridicat de grăsimi mononesaturate decât formulele standard. 4 Efectele variabile ale nutriției enterale asupra glucozei postprandiale și a rezultatelor pacienților au fost raportate în literatură și sunt dincolo de scopul acestui articol. 19–22 Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a recomanda utilizarea formulelor enterale specifice diabetului pentru pacienții spitalizați cu hiperglicemie. 21 Indiferent de tipul de supliment enteral furnizat, importanța monitorizării la timp a glucozei, a ajustării proactive a insulinei și a reevaluării frecvente a stării pacientului este crucială pentru a preveni hipo- și hiperglicemia iatrogenă și pentru a menține un control glicemic adecvat.

Provocări ale coordonării livrării meselor, monitorizării glucozei și administrării insulinei

Există o conștientizare din ce în ce mai mare a pacienților din spital ca clienți. Spitalele se concentrează puternic pe serviciul pentru clienți, odată cu apariția raportării publice a scorurilor de satisfacție a pacienților. Ca urmare, multe facilități au trecut la servicii de livrare a meselor, cum ar fi room service, prin care pacienții au flexibilitate în a comanda mesele și în a alege ora la care ar dori să mănânce. Serviciul de cameră sau serviciul de masă „la cerere” poate crește satisfacția pacientului și poate oferi economii de costuri, îmbunătățind în același timp calitatea alimentelor. 13 Multe spitale au implementat acest tip de serviciu de masă și l-au pus la dispoziția pacienților cu diabet zaharat, ceea ce a creat provocări suplimentare în coordonarea meselor cu terapia cu insulină și monitorizarea glicemiei. 23.24 Asistenții medicali sunt esențiali pentru proces; cu toate acestea, este posibil ca acestea să nu fie susținute de proceduri optime sau să înțeleagă pe deplin efectul pe care îl pot avea calendarul adecvat al meselor și al medicamentelor asupra controlului metabolic. 23

Strategii pentru îmbunătățirea proceselor de masă

Asigurarea celor mai bune îngrijiri pentru pacienți necesită o cultură organizațională a muncii în echipă și a comunicării inter-profesionale. Procesele care promovează standardizarea și fiabilitatea, care susțin asistenții medicali în furnizarea de îngrijiri în timp util, pot ajuta la îmbunătățirea rezultatelor pacientului. 25.26 Mai multe spitale au raportat succes cu inițiative de îmbunătățire a calității pentru a îmbunătăți coordonarea calendarului meselor, monitorizarea glicemiei și administrarea insulinei.

Ca parte a unei inițiative care vizează reducerea hipoglicemiei, un spital de îngrijire acută a implementat o abordare multidisciplinară. 27 Orele programate pentru insulina de la masă au fost modificate în registrul de administrare a medicamentelor pentru a coincide cu serviciul de masă, cu un mesaj de „administrare în termen de 10 minute de masă”. În plus, departamentul de farmacie a furnizat departamentului de servicii alimentare o listă a pacienților care au luat insulină la masa. Personalul serviciului alimentar a semnalizat tăvile pentru pacienții care primeau insulină, au sunat la unități atunci când mesele ieșeau din bucătărie și au anunțat asistenții medicali când au sosit mesele în unitate și, de asemenea, când o tavă a rămas pe căruță, deoarece un pacient nu se afla în cameră la momentul livrării. Monitorizarea glicemiei a fost finalizată după prima notificare a tăvilor care au părăsit bucătăria. Asistentele medicale au reușit apoi să administreze insulină în timpul mesei cu livrarea tăvii. 27 Procesul de îmbunătățire a mesei a contribuit la obiectivul general al sistemului de reducere a hipoglicemiei.

Un alt spital academic de predare a folosit un studiu de timp în mișcare și a descoperit că membrii personalului testau glicemia din 166 minute înainte până la 98 minute după mese. 28 Spitalul a adoptat intervenții pentru standardizarea proceselor clinice, inclusiv timpul de livrare a meselor, și a implementat un proces condus de asistent medical pentru a coordona monitorizarea glucozei, livrarea meselor și administrarea insulinei. Diferența de timp între monitorizarea glicemiei și livrarea mesei la noptieră a scăzut de la o medie de 44 de minute la o medie de 14 minute. Pacienții cărora li s-a administrat insulină în decurs de 30 de minute de la monitorizarea glicemiei a crescut de la 39 la 97%.

Un studiu efectuat la un centru medical academic 29 care a examinat timpul dintre monitorizarea glicemiei, administrarea insulinei și masa de mic dejun de dimineață a arătat că insulina a fost administrată la 93 ± 53 minute după monitorizarea glicemiei. Micul dejun a fost furnizat la 73 ± 37 minute după administrarea insulinei. Optzeci la sută dintre pacienții al căror mic dejun a fost livrat> 45 de minute după insulină au avut valori de glucoză prelunch> 180 mg/dl. O reducere semnificativă a fost observată atunci când pacienții au primit insulină 180 mg/dl.

Un program-pilot recent la un spital afiliat la universitate, 30 a informat asistenții medicali cu privire la momentul exact al livrării tăvii de masă la pacienți și a redus la jumătate perioada dintre dozarea insulinei și consumul de masă. Pentru a realiza acest lucru, personalul serviciului de masă a înmânat un card secretarilor de unitate care identifică pacienții cu diabet care și-au primit masa. Secretarii au sesizat apoi asistentele. Ameliorarea a fost observată în timpul administrării la timp a insulinei, iar controlul glicemic sa îmbunătățit fără creșterea hipoglicemiei.

Pentru a asigura o dozare corectă a insulinei în timpul mesei, este important să se includă comunicarea cu pacienții și familiile, reprezentanții serviciilor de masă și personalul de îngrijire medicală. În plus, se recomandă educație continuă pentru personal, pacienți și membri ai familiei pentru a crește înțelegerea sistemului de mese al facilității pentru a îmbunătăți coordonarea acestor componente de management glicemic. Datorită cunoștințelor și abilităților lor specializate, educatorii pentru diabet zaharat și pacienții internați sunt membrii echipei cei mai potriviți pentru supravegherea instruirii și educației personalului pentru a îmbunătăți coordonarea consumului de masă, monitorizarea glucozei și administrarea insulinei.

Înțelegerea politicilor de asistență medicală și farmacie specifice spitalului pentru definiția și intervalul de timp al „a.c.” (ante cibum sau premeală) comenzile pentru medicamente și proceduri pot fi, de asemenea, utile pentru a ghida practicile în timpul mesei și respectarea standardelor de îngrijire ale spitalului. Coordonarea și comunicarea între profesioniștii din domeniul sănătății în toate disciplinele este o responsabilitate comună pentru a evita „efectul siloz”, care apare atunci când departamentele spitalului nu comunică și iau decizii independente unul de celălalt. 26 Colaborarea continuă între serviciile de nutriție a spitalelor, conducerea asistenților medicali, farmaciștii și medicii campioni este vitală pentru dezvoltarea proceselor durabile și reproductibile. În mod ideal, fiecare unitate ar trebui să aleagă o abordare preferată, standardizată, pe baza nevoilor sale unice. 4

Mai multe organizații și autori au recomandat intervenții de îmbunătățire a calității pentru a aborda procesele în timpul mesei. 2,18,31–35 Aceste abordări strategice includ:

Reduceți timpul dintre monitorizarea glicemiei, administrarea insulinei și mese; ia în considerare un obiectiv de 36 de întrebări Hirsch, „Este realist să credem că putem pune cu succes„ dieta ADA cu 1800 de calorii ”să se odihnească pentru totdeauna?” Din păcate, la mai bine de un deceniu după publicarea acestui editorial, această comandă de dietă învechită este încă introdusă și furnizată în multe facilități. Alte spitale au implementat planuri consistente de masă cu carbohidrați, cu niveluri specifice de calorii care sunt, de fapt, „diete ADA” care tocmai au fost reetichetate. Nevoile calorice ale pacienților internați cu diabet zaharat variază semnificativ, astfel încât caloriile nu ar trebui restricționate automat numai pe baza unui ordin „dietă diabetică”.

Există prea puțini dietetici clinici internați pentru a evalua nevoile calorice ale tuturor pacienților cu diabet zaharat. Permiterea personalului de asistență medicală autonomia și resursele pentru a putea oferi substituții alimentare și pentru a recalcula dozarea insulinei în timpul mesei pe baza alimentelor preferate de pacienți, poate ajuta pacienții să își satisfacă nevoile nutriționale și să își îmbunătățească satisfacția cu mesele. De asemenea, este important ca personalul care asistă asistența medicală să ajute la identificarea pacienților care au nevoie de o evaluare nutrițională suplimentară de către un RD.

rezumat

În cadrul îngrijirii acute, livrarea meselor și activitățile de asistență medicală în timpul mesei sunt întrețesute și interdependente. Mai mulți membri ai personalului și departamente au responsabilități pentru diferite aspecte ale terapiei nutriționale pentru managementul glicemic în cadrul spitalului. Implementarea este inițiată de medici, asistenți medicali sau asistenți de medic și planificată și operaționalizată de către RD. Mesele sunt livrate de membrii personalului serviciului alimentar, iar asistentele medicale monitorizează și integrează componentele de control glicemic în planul de tratament medical al pacienților. Munca în echipă, comunicarea și sprijinul administrativ au fost necesare pentru a face față provocării de a oferi un control glicemic sigur și eficient în cadrul spitalului.

Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a identifica cele mai bune strategii de coordonare a acestor eforturi către îmbunătățirea rezultatelor pacienților. De asemenea, sunt necesare cercetări pentru a determina practicile optime de planificare a meselor pentru pacienții spitalizați cu diabet și hiperglicemie. Este încurajată explorarea opțiunilor disponibile pentru a implementa planuri consistente de masă cu carbohidrați și pentru a oferi diete mai liberalizate.

Mulțumiri

Autorii le mulțumesc membrilor Asociației Americane a educatorilor pentru diabet, comunitatea de îngrijire internă; membri ai grupului de practici dietetice al Academiei de Nutriție și Dietetică pentru Îngrijirea și Educația Diabetului; și RD și asistenții medicali clinici ai Touch Point care au răspuns la sondajul nostru. Mulțumesc și lui Amy Musselman, MS, RD, Marc Kummer, MD și Edith Baker, RD, LDN, CDE, de la Spitalul Sacred Heart din Pensacola, Florida.