AL Crain

1 HealthPartners Institute, Minneapolis, MN

întreținere

NE Sherwood

1 HealthPartners Institute, Minneapolis, MN

2 Universitatea din Minnesota, Minneapolis, MN

BC Martinson

1 HealthPartners Institute, Minneapolis, MN

2 Universitatea din Minnesota, Minneapolis, MN

3 Minneapolis Veterans Affairs, Minneapolis, MN

RW Jeffery

2 Universitatea din Minnesota, Minneapolis, MN

Abstract

fundal

Un pas important către îmbunătățirea eficacității intervențiilor de întreținere a pierderii în greutate este identificarea căilor prin care au funcționat intervențiile de succes, cum ar fi procesul Keep It Off.

Scop

Pentru a evalua viabilitatea relațiilor mediate între intervenția ghidată Keep It Off, potențiali mediatori și greutate fundamentați conceptual și empiric. Măsurarea repetată a mediatorilor și a greutății a permis documentarea ordinii temporale de livrare a intervenției și a modificărilor mediatorilor și a greutății în rândul participanților randomizați la grupul de intervenție ghidată sau de comparare auto-direcționată.

Metode

Efectele totale, directe și indirecte ale intervenției ghidate asupra modificării greutății au fost calculate și testate pentru semnificație. Efectele indirecte au fost compuse din influența intervenției asupra a trei scoruri de schimbare pentru fiecare mediator și relația dintre modificările mediatorului și schimbările de greutate 6 luni mai târziu.

Rezultate

Participanții la intervenție ghidată și-au recăpătat cu aproximativ 2% mai puțină greutate în decurs de 24 de luni decât participanții autodirecți. Începerea autocântăririi zilnice a reprezentat cea mai mare parte a acestei diferențe, urmată de neîncetarea autocântăririi.

Concluzii

Întreținerea zilnică a pierderii în greutate, mediată zilnic de auto-cântărire.

Menținerea pe termen lung a pierderii în greutate rămâne o provocare pentru tratamentul obezității. (1, 2) Strategiile de îmbunătățire a rezultatelor au inclus creșterea duratei tratamentului (3-5) și încorporarea lecțiilor învățate (de exemplu, niveluri ridicate de activitate fizică) din Registrul național de control al greutății (1, 6, 7) În plus, studii recente s-au concentrat asupra modalităților optime de a angaja oamenii în timpul fazei de întreținere a pierderii în greutate (8), inclusiv dezvoltarea și evaluarea intervențiilor comportamentale exclusiv pentru faza de întreținere. (9-11)

Mediatori de întreținere a pierderii în greutate. Un pas important către îmbunătățirea eficacității intervențiilor de întreținere a pierderii în greutate este identificarea căilor prin care au funcționat intervențiile de succes. Deși multe studii au examinat factori care sunt asociați cu schimbarea greutății, cum ar fi aderența la intervenție (12, 13) și rezultatele secundare ale intervențiilor, inclusiv factori psihologici, cum ar fi depresia, imaginea corporală și dezinhibarea, (14, 15) puțini au efectuat formale analize de mediere. Analizele de mediere pot informa dezvoltarea și perfecționarea intervenției în mai multe moduri, inclusiv prin confirmarea faptului că o intervenție are efectul dorit asupra mediatorilor ipotezi ai schimbării și, la rândul lor, rezultatul interesului. Analizele de mediere pot elucida, de asemenea, domeniile de îmbunătățire pentru intervenții. (16)

Au fost efectuate analize de mediere pentru a înțelege mai bine mecanismele de schimbare a comportamentului în contextul mai multor tipuri de intervenții privind schimbarea comportamentului în sănătate, inclusiv activitatea fizică (17-21), aportul alimentar (22, 23) și pierderea în greutate (24), cu unele cercetări axat pe mediatori de întreținere a pierderii în greutate (24). De exemplu, Teixeira și colegii (24) au evaluat dacă construcțiile de autoreglare au fost mediatori ai pierderii în greutate și a menținerii pierderii în greutate la 2 ani într-un eșantion mare de femei supraponderale. Rezultatele au arătat că scăderea consumului emoțional și adoptarea unui model flexibil de reținere a dietei au fost esențiale pentru pierderea în greutate susținută. Ei au raportat, de asemenea, că exercițiile fizice, motivația intrinsecă și autoeficacitatea au fost mediatori importanți pentru menținerea pierderii în greutate pe termen lung.

Păstrați-l în afara mediatorilor. Intervenția comportamentală Keep It Off a fost concepută pentru a ajuta persoanele care au pierdut recent cel puțin 10% din greutatea corporală să își mențină pierderea în greutate pe o perioadă de doi ani. Cadrul conceptual pentru intervenție a fost informat de mai multe modele teoretice, inclusiv modelul de întreținere a criteriilor de decizie ale lui Rothman (25), modelul de prevenire a recidivelor (26) și intervenții comportamentale de ultimă generație legate de greutate, care promovează comportamente de autoreglare, precum auto-monitorizarea, controlul stimulului și rezolvarea problemelor. Următoarele strategii cheie au fost promovate în timpul studiului Keep It Off: 1) Participarea la 60-90 de minute de activitate fizică de intensitate moderată în fiecare zi; 2) Scrierea regulată a greutății, a activității fizice și a alimentației, de preferință zilnic; 3) Consumați o dietă moderată în calorii; 4) Consumul de mic dejun în fiecare zi; 5) Înrolarea sprijinului social; 6) Nu lăsa „caderele” să se transforme în „recăderi” complete; și 7) Aprecierea progreselor realizate.

Scopul acestui manuscris este de a identifica factorii care explică de ce participanții Keep It Off Guided au avut mai mult succes în menținerea pierderii în greutate pe parcursul perioadei de studiu de doi ani față de participanții autodirecți. Cadrul conceptual al intervenției (27-29) și literatura empirică privind pierderea în greutate și întreținerea ghidate de selecția mediatorilor. Protocolul de măsurare Keep It Off a permis o examinare robustă a mediatorilor de întreținere a pierderii în greutate. Potențialii mediatori și greutatea au fost măsurați la fiecare 6 luni pentru perioada de 24 de luni după randomizare, astfel încât modificările pe termen scurt sau lung sau relațiile dintre ei să fie mai probabil observate. Datorită atribuirii aleatorii și măsurării repetate a mediatorilor și a rezultatelor, a fost posibil să se afirme cauzalitatea în relațiile dintre grupul de tratament și schimbarea mediatorilor și să identifice modele de rezultate în concordanță cu meditația cauzală în rândul mediatorilor care au fost legate de greutate. Această analiză de mediere are potențialul atât de a identifica țintele comportamentale care sunt cel mai puternic legate de greutate, cât și de a face lumină asupra zonelor în care intervenția ar putea fi îmbunătățită concentrându-se pe comportamentele care au fost legate de schimbarea greutății, dar nu influențate de intervenție.

Metodă

Recrutare

Am folosit mai multe strategii pentru a recruta participanți eligibili care au pierdut în mod intenționat cel puțin 10% din greutatea corporală în ultimul an. Adoptând procedurile Registrului național de control al greutății (30), participanții au fost rugați să furnizeze documentație pentru a asigura veridicitatea pierderii lor în greutate. Criteriile suplimentare de eligibilitate au fost: 19 până la 70 de ani, înscrierea în anul anterior în planul de sănătate HealthPartners și IMC ≥ 20,5 kg/m 2. Criteriile de excludere au inclus: istoric de anorexie nervoasă, chirurgie bariatrică, scor Charlson (31) modificat ≥ 3, cancer non-cutanat, insuficiență cardiacă congestivă, utilizarea unui program de pierdere în greutate pe telefon pentru a obține pierderea lor în greutate recentă sau participarea actuală la un alt studiu de gestionare a greutății. Participanții au consimțit să studieze participarea și au furnizat date referitoare la greutatea de bază și la chestionar, la o vizită de bază personală înainte de a fi randomizați în mod egal la intervenția ghidată sau auto-direcționată Keep It Off. Procesele de recrutare și înscriere sunt descrise mai detaliat în altă parte. (10, 11)

Intervenţie

Brațul de studiu autodirect a inclus două sesiuni de coaching telefonic care au avut loc în prima lună după randomizare. Participanții autodirecți au primit o carte de 10 capitole Keep It Off cu subiecte cum ar fi comportamentele cheie de întreținere a pierderii în greutate, istoricul pierderii în greutate, activitatea fizică, planificarea meniului, controlul stimulului, rezolvarea problemelor, depășirea barierelor în calea activității fizice și a alimentației sănătoase, prevenirea recidivelor, și imaginea corpului și obiectivele de greutate. Participanții au primit, de asemenea, un jurnal Keep It Off pentru a înregistra consumul, activitatea fizică și greutatea lor timp de o lună. În timpul celor două apeluri, participanții au revizuit instrucțiunile pentru auto-monitorizare și manualul de curs. Participanții nu au mai avut contact cu antrenorul lor de telefonie.

Protocoalele de studiu Keep It Off au fost revizuite și aprobate de către HealthPartners Institutional Review Board, iar consimțământul informat a fost obținut de la toți participanții individuali la studiu. Procesul este înregistrat la ClinicalTrials.gov (identificator:> NCT00702455 http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/> NCT00702455? Term = Keep + It + Off & rank = 1).

Măsuri

Punctele de colectare a datelor au fost la momentul inițial (0m) și la urmăririle de 6, 12, 18 și 24 de luni. Măsurătorile inițiale, de 12 și 24 de luni au fost efectuate personal; Măsurătorile de 6 și 18 luni au fost efectuate prin telefon de către personalul de evaluare orb pentru a studia starea. Excepțiile de la acest program au fost aportul alimentar și imaginea corporală, care au fost măsurate doar anual.

Rezultatul schimbării greutății

Rezultatul tuturor analizelor raportate este modificarea procentuală a greutății în raport cu valoarea inițială. Au fost calculate trei măsuri pentru fiecare participant randomizat ca greutate de 12, 18 sau 24 de luni minus greutatea inițială împărțită la greutatea inițială. La momentul inițial, 12 și 24 de luni, greutatea și înălțimea au fost măsurate în persoană cu participanți la îmbrăcăminte ușoară fără pantofi (Seca 770 Medical Scale; Seca 214 Portable Height Rod). Observațiile de 6 și 18 luni au fost auto-raportate și ajustate pentru potențiale sub-raportări (32).

Mediatori hipotezi ai întreținerii pierderii în greutate

Pentru fiecare mediator ipotezat, trei măsuri de schimbare a mediatorului pe persoană au fost calculate ca 6, 12 sau 18 luni minus de referință.

Activitate fizică moderată până la viguroasă

Activitatea fizică a fost evaluată folosind Chestionarul de activitate fizică Paffenbarger. (33) Acest instrument solicită indivizilor să indice numărul de blocuri urbane parcurse, scările urcate și activitățile de timp liber ușor, mediu și greu din ultima săptămână. S-a demonstrat că are fiabilitate satisfăcătoare (34) și valabilitate predictivă (35) și că este sensibil la schimbarea activității fizice în studiile de intervenție. (7, 36) Cheltuielile calorice din activități moderate și grele auto-raportate au fost însumate pentru a estima kcal săptămânal al cheltuielilor energetice de la activitate fizică moderată la viguroasă (MVPA).

Aport alimentar

Aportul alimentar a fost evaluat utilizând Institutul Național al Cancerului, bazat pe web, Diet History Questionnaire (DHQ). Deși nu a fost efectuat niciun studiu formal de validare a DHQ bazat pe web, mai multe studii documentează fiabilitatea și validitatea acceptabile a versiunii pe hârtie și creion. (37, 38) Aportul total zilnic de energie (kcals) derivat din DHQ a fost calculat din rapoartele inițiale, de 12 și 24 de luni.

Comportamente de stil de viață

Participanții au raportat despre comportamentele stilului de viață potențial legate de greutate recâștigă. Regularitatea meselor a fost calculată ca medie a numărului de ori din ultima săptămână, participanții au raportat că au mâncat a) micul dejun, b) prânz și c) cină. Mâncarea legată de TV a fost calculată ca medie a 5 articole care au evaluat numărul de ori în săptămâna trecută participanții au raportat a) a mânca după ora 19:00, b) a mânca o gustare în timp ce se uita la televizor, c) a mânca în timp ce se uită la televizor; și numărul de ore petrecute vizionând televizorul în medie d) în ziua săptămânii și e) în ziua de weekend. Mâncarea departe de casă a fost calculată ca numărul mediu de ori în ultima săptămână, participanții au raportat că au consumat a) mâncare rapidă și b) mâncare cumpărată de la un magazin. Pentru fiecare compozit, răspunsurile articolelor au fost mediate astfel încât scorurile mai mari să indice mai multă regularitate a mesei, mai multă alimentație legată de televizor și mai multă mâncare departe de casă.

Comportamente de auto-monitorizare

Frecvența cu care participanții au implementat strategii intenționate de control al greutății a fost calculată ca medie a frecvenței cu care participanții au notat a) conținutul de calorii din alimentele pe care le-au consumat și b) cantitatea și tipul de exercițiu pe care l-au făcut; și c) înlocuirea meselor utilizate, d) mese planificate și e) exerciții planificate pentru a-și gestiona greutatea.

Participanții au răspuns, de asemenea, la „Cât de des vă cântăriți?” (39) cu opțiuni care variază de la „niciodată” până la „în fiecare zi” și „mai mult de o dată pe zi”. Răspunsurile au fost dihotomizate ca fiind mai puțin decât auto-cântărirea zilnică și cel puțin zilnic auto-cântărirea. Modificarea auto-cântăririi zilnice (oprită auto-cântărirea zilnică, nicio modificare, a început auto-cântărirea zilnică la 6, 12 sau 18 luni față de valoarea inițială) a fost reprezentată de doi indicatori binari; începând auto-cântărirea zilnică și oprirea auto-cântăririi zilnice față de valoarea inițială.

Satisfacția formei corpului

O versiune cu 16 articole a chestionarului cu privire la forma corpului s-a dovedit a avea fiabilitate și validitate acceptabile (40) măsurând satisfacția formei corpului. Participanții au evaluat frecvența cu care se confruntă cu probleme legate de forma corpului pe articole precum „Ați fost atât de îngrijorați de forma dvs. încât ați simțit că ar trebui să urmați o dietă?” Răspunsurile la toate articolele au fost mediate, astfel încât scorurile mai mari să indice o satisfacție mai mare a formei corpului.

Plan de analiză

Setul de date analitice a fost construit pentru a susține testul principal al ipotezei dacă modificările induse experimental ale mediatorilor de la momentul inițial la urmăririle de 6, 12 și 18 luni ar putea media schimbările de greutate de la momentul inițial la 12, 18 și 24 de luni. Fiecare participant randomizat a avut trei observații care au reprezentat decalaje de 6 luni între modificările mediatorilor și ale greutății. Prima observație a constat în scorurile de schimbare a mediatorului inițial la 6 luni și a modificării greutății la 12 luni procentuale. A doua și a treia observație au constat din scorurile inițiale la modificările mediatorului de 12 și 18 luni, respectiv, și de bază la modificările de greutate de 18 și 24 la sută pe lună.

Analizele principale de eficacitate au demonstrat că participanții ghidați au recăpătat semnificativ mai puțină greutate decât participanții autodirecți la 12 și 24 de luni. (11) Pentru analizele de mediere, un model de regresie pe mai multe niveluri a prezis cele trei măsuri de schimbare a greutății fiecărui participant dintr-un grup de tratament randomizat pentru a estima schimbarea ponderală medie procentuală în toate urmăririle în rândul participanților ghidați în raport cu cei autodirecți. Acest model a cuantificat efectul total al tratamentului care ar putea fi apoi partiționat în efecte directe și indirecte ale intervenției ghidate. Un model liniar general a prezis modificarea procentuală a greutății la 18 luni de la grupul de tratament pentru a cuantifica efectul total al tratamentului pentru care a fost disponibil doar un scor inițial până la 12 luni de modificare a mediatorului (adică aportul alimentar, imaginea corpului).

Șapte modele de căi pe mai multe niveluri au estimat simultan efectul direct, non-mediat al grupului de tratament Ghidat versus Autodirecție asupra schimbării procentuale de greutate (calea c '), precum și parametrii necesari pentru calcularea puterii efectului indirect, mediat al Ghidului comparativ cu grupul de tratament autodirect după schimbarea unui mediator selectat (o cale) și asocierea acesteia cu schimbarea în greutate procentuală ulterioară (calea b). Ca rezultat al decalajelor de 6 luni încorporate în structura setului de date, calea a estimat efectele randomizării către grupul de tratament ghidat versus autodirect asupra modificărilor mediatorilor la 6, 12 și 18 luni și calea c 'estimată efectul grupului de tratament asupra modificărilor de greutate la 12, 18 și 24 de luni. Calea b a estimat asocierea dintre schimbarea unui mediator și schimbarea procentuală a greutății 6 luni mai târziu.

În aceste șapte modele de căi pe mai multe niveluri, grupul de tratament a fost o variabilă de clasificare binară, scorurile mediatorului și schimbării procentuale în greutate au fost specificate ca distribuite în mod normal, iar coeficienții de cale au fost estimate ca parametri fixi. Mediatorii care reprezintă pornirea și oprirea auto-cântăririi zilnice au fost specificați ca binom. Modelele de căi pe mai multe niveluri au cuibărit trei observații de schimbare a greutății la nivel de mediator în cadrul fiecărui participant, au specificat interceptări aleatorii specifice participantului și au implementat o probabilitate maximă restrânsă (pentru mediatorii normali) sau estimarea celor mai mici pătrate ponderate (pentru mediatorii binari). Două modele de căi suplimentare au evaluat medierea prin aportul alimentar și imaginea corporală dintr-o singură observație per persoană (schimbarea procentuală a greutății la 18 luni, schimbarea mediatorului la 12 luni).

tabelul 1

Caracteristicile de bază ale participanților Keep It Off.

GuidedSelf-DirectedAll
N209210419
Vârstă, M (SD)46,6 (10,9)46,3 (10,3)46,4 (10,7)
Femeie (%)80,982,481.6
IMC, M (SD)28,6 (4,5)28,4 (5,2)28,5 (4,9)
Alb non-hispanic (%)87.186,786,9
Diplomă universitară (%)67,061.964.4
Angajat cu jumătate de normă sau cu normă întreagă (%)86,687,687.1
% pierdere în greutate înainte de studiu, M (SD)16,6 (5,6)15,7 (5,0)16,2 (5,3)

Majoritatea participanților (n = 334, 79,7%) au fost reținuți la toate urmăririle. Patruzeci și unu (9,8%) au ratat urmăriri sporadice, reprezentând 58 de observații ratate; iar 44 (10,5%) au renunțat la 6 (n = 21), 12 (n = 10), 18 (n = 2) sau 24 de luni (n = 11), reprezentând 129 de observații ratate. Participanții cu date complete au fost mai predispuși să fie albi non-hispanici (89,8%) decât cei care au renunțat (75,0%) sau au ratat sporadic urmăririle (75,6%). Au avut, de asemenea, greutate inițială mai mică (M = 173,6) și IMC (M = 28,1) decât cele cu date lipsă sporadic (M = 194,6, M = 30,9).