S.W. Ngai, O.S. Tang, Y.M. Chan, P.C. Ho, Misoprostol vaginal singur pentru avortul medical până la 9 săptămâni de gestație: eficacitate și acceptabilitate, reproducere umană, volumul 15, numărul 5, mai 2000, paginile 1159–1162, https://doi.org/10.1093/humrep/15.5. 1159

vaginal

Abstract

Misoprostolul și mifepristona s-au dovedit a fi eficiente pentru avortul medical până la 9 săptămâni de gestație. Atunci când este utilizat singur, rata avortului complet reușită a scăzut la

Introducere

Întreruperea sarcinii este una dintre cele mai frecvente proceduri în practica ginecologică. Aspirarea în vid a fost utilizată pentru întreruperea sarcinii în primul trimestru. Odată cu introducerea unui agent de amorsare cervical, complicațiile au fost reduse semnificativ. Deși complicațiile sunt mai puțin frecvente, s-a dovedit că aspirația în vid este asociată cu perforația uterină, leziunile cervicale și hemoragia excesivă (Heisterberg și colab., 1986). Rata complicației globale variază între 4 și 10% (Farell și colab., 1982). În absența complicațiilor, există puține dovezi care să sugereze că avortul chirurgical are un efect advers asupra fertilității viitoare.

Avortul medical este disponibil în Europa din 1990. Femeile pot evita riscurile de intervenție chirurgicală și anestezie. Mifepristonul în combinație cu misoprostolul este extrem de eficient pentru avortul medical din primul trimestru (Norman și colab., 1991). Au fost explorate regimuri alternative, deoarece mifepristona nu era disponibilă în multe țări. De asemenea, metotrexatul urmat de misoprostol s-a dovedit a fi eficient (Creinin și colab., 1995). Cu toate acestea, efectele secundare legate de metotrexat și posibilitatea teratogenității îi limitează popularitatea.

Misoprostolul este un analog sintetic al prostaglandinei E1 care a fost utilizat inițial pentru tratamentul ulcerului gastric. Am arătat că este un agent de amorsare cervical sigur și eficient înainte de aspirațiile de vid în avortul din primul trimestru (Ngai și colab., 1995, 1996). Este, de asemenea, un avort eficace atunci când este administrat în doze repetate în avortul al doilea trimestru (Ho și colab., 1997). Rezultatele misoprostolului singur în primul trimestru avort medical au fost dezamăgitoare. Ratele complete de avort au fost de numai 61-66% (Bugalho și colab., 1996; Koopersmith și Mishel, 1996). O rată de avort complet de 92% în avortul medical din primul trimestru (amenoree Carbonell și colab., 1997). Aceasta a fost, însă, singura serie publicată care a arătat un rezultat satisfăcător. Am decis să realizăm acest studiu prospectiv pentru a afla dacă adăugarea de apă pe comprimatele de misoprostol înainte de introducere poate îmbunătăți eficacitatea misoprostolului singur în timpul avortului medical din primul trimestru.

Materiale și metode

Aprobarea etică pentru studiu a fost acordată de Comitetul de Etică, Spitalul Queen Mary. Un total de 80 de femei care au solicitat întreruperea sarcinii până la 9 săptămâni de gestație au fost recrutați în clinica noastră ambulatorie și în Asociația de planificare familială din Hong Kong. Toți au dat consimțământul în cunoștință de cauză după ce studiul a fost explicat, inclusiv dreptul lor de a se retrage din proces în orice moment, fără a aduce atingere îngrijirii lor medicale suplimentare.

Subiecții aveau între 16 și 42 de ani. Toate femeile au îndeplinit următoarele criterii: (i) examen general general și ginecologic; (ii) ≤9 săptămâni de gestație (calculate de la data la care ar fi trebuit să înceapă menstruația pierdută) în ziua 1 a studiului; (iii) dimensiunea uterului la examinarea pelviană a fost compatibilă cu durata estimată a sarcinii. Criteriile de excludere au inclus: (i) antecedente sau dovezi ale tulburărilor care reprezintă o contraindicație a utilizării misoprostolului (stenoză mitrală, glaucom, anemie falciformă, presiune diastolică> 100 mm Hg, astm bronșic); (ii) antecedente sau dovezi de trombo-embolie, boală hepatică severă sau recurentă sau prurit de sarcină; (iii) prezența unui dispozitiv contraceptiv intrauterin (IUCD) în uter; (iv) sarcină ectopică suspectă sau dovedită; (v) fumător intens (fumând> 10 țigări zilnic în ultimii 2 ani) sau a avut un alt factor de risc pentru bolile cardiovasculare.

Femeile au fost randomizate în două grupuri: grupul 1, misoprostol cu ​​3 picături de apă pe comprimat (grup de apă) și grupul 2, numai misoprostol (fără grup de apă). În ziua 1, femeile din grupul 1 au primit misoprostol vaginal 800 μg cu 3 picături de apă adăugate pe fiecare tabletă; femeile din grupul 2 au primit misoprostol vaginal 800 μg fără apă. Au stat în secția de zi pentru o perioadă de observație clinică de 4 ore (înregistrări orare ale tensiunii arteriale și ale pulsului). Momentul administrării misoprostolului și al expulzării produselor gestaționale, dacă a apărut, au fost înregistrate pe formularele de date. Au fost evaluați de unul dintre anchetatori la sfârșitul perioadei de 4 ore. Femeilor li s-a cerut să aducă înapoi masa țesutului dacă a fost transmisă acasă. Ei au fost sfătuiți să revină dacă s-au observat sângerări excesive sau dureri abdominale. În zilele 3 și 5, misoprostolul vaginal (același tratament cu cel din ziua 1) a fost inserat și observațiile au fost repetate. Au fost urmărite din nou în zilele 15 și 43. Ecografia transvaginală a fost efectuată la toate femeile în ziua 15. Pacienții au fost examinați și modelele de sângerare au fost verificate în ziua 43. Pentru cei care prezentau sângerări persistente sau când menstruația nu revenise, o a fost făcută o nouă numire ulterioară.

Cei care nu au necesitat aspirarea în vid au fost definiți ca fiind cazuri de succes. Eșecul a fost definit ca recursul la avortul chirurgical, fie din cauza eșecului metodei, fie din schimbarea deciziei pacienților. Incidența efectelor secundare, durata sângerării vaginale, dozarea necesității analgezice și rata infecției între cele două grupuri au fost, de asemenea, comparate. Un chestionar standardizat a fost dat pacienților în timpul și după avort, pentru a evalua acceptabilitatea față de pacienți. Diferențele în variabilele discontinue au fost analizate prin testul χ 2 sau testul exact al lui Fisher. Diferențele variabilelor continue au fost analizate prin testul t Student pentru date distribuite în mod normal și testul Mann-Whitney pentru date înclinate.

Calculul erorii eșantionului sa bazat pe următoarele ipoteze: (i) eroarea de tip 1 de 0,05 și puterea de 0,8 erau acceptabile; (ii) „grupul de apă” și „grupul fără apă” ar duce la rate de avort complete de 90 și respectiv 60%. Dimensiunea eșantionului din fiecare grup ar fi trebuit să fie de 38. Se permite pentru

5% din datele nefiind disponibile pentru utilizare, numărul din fiecare grup a fost 40. Prin urmare, dimensiunea eșantionului total a fost de 80.

Rezultate

Caracteristicile pacienților sunt prezentate în Tabelul I. Un total de 73 de femei din 80 au finalizat tratamentul medical. În total, șapte femei din grupul 2 au renunțat la studiu și au fost supuse unui tratament chirurgical după două doze de misoprostol. Nu s-au obținut diferențe semnificative statistic atunci când caracteristicile demografice au fost comparate între cele două grupuri.

Incidența efectelor secundare este prezentată în Tabelul II. Nu s-au obținut diferențe semnificative statistic pentru frecvența efectelor secundare dintre grupuri. Toți pacienții au considerat că efectele secundare au fost tolerabile, tranzitorii și au scăzut treptat după prima zi de tratament. Greața și vărsăturile au fost frecvente, dar au fost bine tolerate. Aproximativ o cincime din pacienții din ambele grupuri s-au plâns de sensibilitate la sân, iar jumătate dintre aceștia s-au plâns de oboseală, care este probabil legată de sarcina însăși. Crampele uterine au fost cea mai frecventă problemă (75 și 57% în grupurile 1 și respectiv 2). Cerința de analgezie a fost similară între cele două grupuri (55,8 și 55,3% în grupurile 1 și respectiv 2). Majoritatea acestor pacienți au avut nevoie de o singură doză de doloxen oral. Incidența și intensitatea durerii nu au variat în raport cu grupul de tratament sau cu vârsta gestațională. Durata sângerării a fost bine acceptată la toate femeile. Valorile hemoglobinei pre și post-tratament au fost comparabile între cele două grupuri și nu a existat o scădere semnificativă a hemoglobinei după tratament. Niciun pacient nu a suferit sângerări excesive sau nu a necesitat transfuzii de sânge. Timpul mediu pentru debutul sângerării a fost de 6,9 ​​ore în grupul 1 și 4,4 ore în grupul 2.

Rezultatul întreruperii sarcinii a fost prezentat în Tabelul III. Ratele de succes au fost similare în cele două grupuri. În grupul 1, tratamentul a avut succes pentru 34 din cei 40 de pacienți din grupul 1 cărora li s-a adăugat apă [85%; Interval de încredere 95% (IC), 70-94%] și pentru 26 din cei 40 de pacienți din grupul 2 care nu au adăugat apă (65%; IC 95%, 48-79%; nesemnificativ). La începutul sarcinii (≤7 săptămâni de gestație), rata de succes în grupul 1 a fost de 94,4% (IC 95%, 72-99%) comparativ cu 68,4% (IC 95%, 43-87%; nesemnificativă) în grupa 2.

Cazurile în care a apărut eșecul au fost clasificate (Winikoff, 1996) după cum urmează: (i) eșecul metodei: grupul 1 (n = 6) și grupul 2 (n = 7) fie sarcină vie, fie avort ratat în ziua 15 care necesită aspirarea vidului, (ii) decizia proprie a femeilor: grupul 2 (n = 7), și-au schimbat decizia și au optat pentru aspirația în vid înainte de finalizarea tratamentului medical, (iii) decizia medicului. Nici o femeie nu a necesitat transfuzie sau i.v. terapie și niciunul dintre ei nu a avut o intervenție chirurgicală de urgență din cauza durerii excesive sau a sângerărilor.

Șapte femei s-au retras din studiu. Toți au aparținut grupului 2, grupul fără apă. Trei dintre ei s-au retras în ziua 3 și patru dintre ei s-au retras în ziua 5. Toți au avut evacuarea prin aspirație fără complicații.

Motivele alegerii avortului medical sunt enumerate în Tabelul IV. S-a observat că îngrijorarea cu privire la riscurile și complicațiile intervenției chirurgicale a fost motivul principal. Alți factori care au contribuit la luarea deciziilor au inclus posibilul efect advers asupra sarcinii viitoare și încrederea în noua tehnologie medicală.

În general, 40% dintre pacienți ar prefera tratamentul chirurgical în viitor; 60% din acest grup au prezentat eșecul tratamentului. Motivele pentru alegerea intervenției chirurgicale, dacă este necesar, au inclus inconveniente datorate vizitelor repetate (n = 15); rata mare de eșec (n = 8); sângerări prelungite (n = 3); incertitudine cu privire la succesul tratamentului medical (n = 1) și durere (n = 1).

Discuţie

O combinație de antiprogestin (mifepristonă) și o prostaglandină exogenă administrată de i.m. injecția sau pesarul intravaginal este un mijloc extrem de eficient de a induce avortul la începutul sarcinii (Rodger și Baird, 1987; Organizația Mondială a Sănătății, 1989). Cu toate acestea, căutarea unui preparat stabil de prostaglandină orală nu a reușit în mare parte. Misoprostolul are avantaje mai mari față de alți analogi sintetici ai prostaglandinelor. Este ieftin și stabil la temperatura camerei. Medicamentul este ușor disponibil. Când 200-1000 μg de misoprostol au fost administrate 48 de ore după 200 μg de mifepristonă orală, avortul complet a avut loc la 95% dintre femei (Norman și colab., 1991) cu sarcină Creinin și colab., 1995, 1996; Hausknecht, 1995). Cu toate acestea, efectele secundare legate de metotrexat și teratogenitatea potențială în sarcina viitoare îi limitează popularitatea.

Eficacitatea misoprostolului vaginal singur pentru avortul medical din primul trimestru variază foarte mult, de la 47 la 94% (Creinin și colab., 1994; Carbonell și colab., 1997). Ultimul grup (Carbonell și colab., 1997) a utilizat trei doze de 800 μg la fiecare 48 de ore la femeile cu sarcină lungă Carbonell și colab., 1997). Cu o rată de avort totală totală de 85%, probabil că nu este o metodă acceptabilă clinic, chiar dacă adăugarea de apă poate îmbunătăți rezultatele. Mai mult, inconvenientul administrării repetate de misoprostol vaginal se compară nefavorabil cu regimul mifepristonă - misoprostol. Cu toate acestea, rata completă a avortului cu adăugare de apă pare rezonabilă (94%) la sarcinile cu întârziere menstruală de ≤ 7 săptămâni. Studii suplimentare pot fi utile la acest grup de femei.

Toate femeile care s-au retras din studiu au făcut acest lucru după a doua doză de misoprostol. Acest lucru a fost probabil legat de protocolul de tratament relativ lung. Pacienții au devenit mai anxioși și îngrijorarea eșecului tratamentului a crescut dacă nu răspundeau după „medicamente repetate”. Din rezultatele noastre, am observat că

70% din ambele grupuri au trecut masa țesutului după a doua doză și încă 10% au trecut masa țesutului după a treia doză. Aceste informații sunt utile în consiliere în viitor.

Concluzionăm că utilizarea misoprostolului în monoterapie (fie cu sau fără apă adăugată) nu este recomandată pentru avortul medical până la 9 săptămâni de sarcină din cauza ratei ridicate de eșec și a acceptabilității scăzute de către pacienți. Studiile suplimentare care se concentrează asupra avortului medical de până la 7 săptămâni pot fi utile.