Mark A. Mueller, rezident senior; Michael Zdon, profesor și vicepreședinte, Departamentul de Chirurgie, Școala Medicală din Chicago de la Universitatea de Medicină și Știință Rosalind Franklin, Centrul Medical al Spitalului Mount Sinai, Chicago, IL

mycobacterium

Durerea abdominală la pacienții cu sindrom de imunodeficiență dobândită (SIDA) poate prezenta o provocare de diagnostic pentru clinicieni. Un număr mic, dar semnificativ de pacienți va necesita intervenție generală. În plus față de problemele chirurgicale mai frecvente, cum ar fi apendicita acută, pacienții cu SIDA pot prezenta afecțiuni atipice legate de infecția lor. Autorii raportează un caz neobișnuit de complex Mycobacterium avium care provoacă ab intraabdominal? șah și peritonită fibropurulentă difuză la un bărbat de 37 de ani cu SIDA.

Mark A. Mueller, MD

Michael Zdon, MD

Profesor și vicepreședinte

Departamentul de Chirurgie

Facultatea de Medicină din Chicago la

Universitatea de Medicină și Știință Rosalind Franklin

Centrul Medical al Spitalului Muntele Sinai

Durerea abdominală care necesită evaluare de către un chirurg este frecventă la pacienții cu sindrom de imunodeficiență dobândită (SIDA). 1 Deși majoritatea pacienților au afecțiuni relativ benigne, cum ar fi gastroenterita, un subgrup mai mic de pacienți are probleme intra-abdominale severe care pot necesita intervenție chirurgicală. Cele mai frecvente dintre acestea sunt enterocolita indusă de citomegalovirus (CMV) cu perforație și apendicită acută. Complexul 2 (MAC) este frecvent la pacienții cu SIDA avansat și se prezintă de obicei ca boală diseminată. 3,4 Manifestarea gastrointestinală (GI) a MAC la pacienții cu SIDA este, în general, limitată la limfadenopatie mezenterică sau, mai puțin frecvent, la peritonită la pacienții cu ascită sau cei supuși dializei peritoneale. 5 Descriem un caz neobișnuit de MAC care are ca rezultat peritonită fibropurulentă și abces intraabdominal la un pacient cu SIDA. Laparotomia exploratorie a fost necesară pentru a exclude perforarea GI.

Un bărbat afro-american în vârstă de 37 de ani a venit la secția de urgență, raportând dureri abdominale, febră și tahipnee cu o durată de 24 de ore. El a dat test pozitiv pentru virusul imunodeficienței umane (HIV) cu 5 ani mai devreme, moment în care deja dezvoltase SIDA. Pacientul a fost neconform în tratarea infecției sale în primii 4 ani de la diagnostic. De asemenea, el fusese tratat anterior pentru MAC (diagnosticat prin hemocultură), toxoplasmoză și pneumocită. Cu trei luni mai devreme, pacientul a fost evaluat pentru dureri abdominale și a fost supus unei tomografii computerizate (CT) a abdomenului, care a fost raportată ca fiind normală. Conformitatea pacientului cu regimul său antiviral și tratamentul MAC a fost raportată ca fiind excelentă timp de 6 luni fără prezentarea sa actuală la spital. Greutatea lui a crescut de la 93 lb la 132 lb și se descurca bine, dar a întrerupt singur tratamentul cu două medicamente pentru MAC, după ce a urmat regimul timp de aproximativ 1 an.

În timpul examinării fizice, pacientul se afla în dificultate moderată și avea o temperatură de 101 ° F, tensiunea arterială de 125/80 mm Hg, pulsul de 102 bătăi pe minut și o frecvență respiratorie de 25 de respirații pe minut. Abdomenul a avut sunete hipoactive intestinale, distensie ușoară și sensibilitate difuză, moderată la palpare, dar nu prezintă semne sau mase peritoneale.

Numărul său inițial de celule albe din sânge a fost de 24.500/mm 3 cu 93% neutrofile. Numărul de CD4 al pacientului a fost de 33 celule/mm 3. Sarcina virală a pacientului a fost de 5.200 de copii/ml. O radiografie toracică nu a prezentat modificări acute.

Pacientul a fost internat în spital și a fost supus unei tomografii abdominale, care a arătat o colecție de lichid de 8 x 10 cm adiacentă mușchiului psoas stâng, cu eșuare de grăsime în jurul mezenterului în concordanță cu un abces (Figura 1). Nu au existat dovezi de aer liber sau lichid liber în cavitatea abdominală.

Au fost obținute hemoculturi, iar pacientul a fost început cu antibiotice cu spectru larg. Pacientul a fost supus drenajului CT-ghidat al colecției de lichide. Aspiratul a fost descris ca fiind în concordanță cu abcesul; cu toate acestea, pata de gram și culturile inițiale au fost negative pentru bacterii și bacili cu aciditate rapidă. În ziua 4 a spitalului, pacientul a dezvoltat scaune libere. Un test pentru Clostridium difficile a fost pozitiv, iar pacientul a început tratamentul cu metronidazol. O sigmoidoscopie flexibilă a fost efectuată la 60 cm și a fost negativă pentru inflamație sau alte semne compatibile cu colita.

În următoarele 5 zile, pacientul a continuat să aibă dureri abdominale și febră din ce în ce mai severe. Scanările CT repetate au arătat persistența colecției de lichide psoas, colecții suplimentare de lichide intra-abdominale și modificări inflamatorii în concordanță cu peritonita (Figura 2). Deoarece durerea abdominală a pacientului a continuat să se înrăutățească și constatările fizice au progresat către peritonită sinceră, s-a luat decizia efectuării unei ex-laparotomii ploratorii pentru a exclude perforarea GI.

La intrarea în abdomen, au fost întâlnite câteva sute de centimetri cubi de lichid tulbure liber. Acest fluid a fost aspirat și trimis la microbiologie. Examinarea intestinului subțire a evidențiat numeroase aderențe fi-bropurulente și exudat, care s-au separat ușor. La baza mezenterului intestinului subțire, a fost observată o cavitate necrotică ab? Scess, care măsura aproximativ 6 x 6 cm. Au fost efectuate numeroase biopsii ale exsudatelor fibropurulente de pe seroasa intestinului și ale țesutului din jurul cavității abcesului. Examinarea atentă a întregii lungimi a intestinului nu a evidențiat nicio dovadă de perforație sau ischemie. Scurgerile au fost plasate în cavitatea necrotică la baza mezenterului, iar abdomenul a fost irigat extensiv.

Postoperator, pacientul a fost continuat cu antibiotice cu spectru larg și a rămas pe nutriție parenterală totală, fără a lua nimic pe cale orală, până când funcția intestinului a reluat în ziua postoperatorie 5. Din cauza culturilor bacteriene negative, pacientul a fost plasat empiric pe etambutol, pirazinamidă și izoniazid pentru o acoperire largă a agenților patogeni atipici. Durerea pacientului a scăzut semnificativ până în ziua 2 postoperatorie, iar drenajul a fost minim. Drenurile au fost îndepărtate în ziua postoperatorie 3. Toate specimenele operative au fost negative pentru creșterea bacteriană. Ulterior, biopsiile fibroase și lichidul intra-abdominal au fost pozitive pentru MAC. Pacientul a fost externat acasă în ziua 7 postoperatorie, tolerând o dietă regulată cu disconfort minim. La urmărirea ulterioară, el nu a raportat alte simptome abdominale.

Deși incidența infecțiilor oportuniste la pacienții cu HIV a scăzut odată cu regimurile antivirale actuale, incidența infecției cu HIV este în creștere, rezultând un număr tot mai mare de pacienți care necesită evaluarea de către chirurgii generali a problemelor legate de SIDA. 1,2,5 În timp ce majoritatea pacienților cu SIDA cu dureri abdominale nu necesită intervenție chirurgicală, există un număr semnificativ de pacienți cu simptome abdominale care necesită o investigație mai amplă. 6-8 Cele mai frecvent raportate afecțiuni intra-abdominale care necesită lapa-rotomie pentru ameliorarea simptomelor abdominale sunt enterocolita CMV cu sau fără perforație, apendicita acută, complicațiile din limfomul non-Hodgkin și adenopatia mezenterică din infecțiile MAC. 2,7,9

În timp ce CMV poate fi detectat la mai mult de 80% din indivizii cu vârsta peste 35 de ani, în general nu are nicio consecință dacă este prezentă imunosupresie mai puțin semnificativă. 10 La pacienții cu SIDA, CMV afectează cel mai frecvent colonul, dar poate provoca infecții semnificative în orice porțiune a tractului gastro-intestinal. La cei cu colită CMV, sigmoidoscopia relevă frecvent ulcere geografice, friabilitate, edem al mucoasei și eritem. 11 Biopsia demonstrează de obicei corpurile tipice de incluziune intranucleară caracteristice CMV și poate fi confirmată prin reacția în lanț a polimerazei. Deși, în general, este tratat medical atunci când este diagnosticat, suspiciunea de perforație cu peritonită justifică laparotomia cu rezecția segmentului implicat. Anastomoza primară este rareori recomandată, deoarece riscul de perturbare anastomotică este mare. 12

Infecțiile diseminate cu MAC sunt destul de frecvente la pacienții cu SIDA în stadiu avansat. 3 MAC este dobândit din mediul înconjurător și intră în organism prin tractul gastro-intestinal. La pacienții imunodeficienți, aderența organismului la suprafața mucoasei este rapid urmată de invazia peretelui intestinal. Organismele se înmulțesc în interiorul macrofagelor și sunt eliberate odată cu ruperea celulelor. 3 Infecția se răspândește prin limfatice locale la ganglionii limfatici mezenterici, unde multiplicarea are loc din nou în macrofage și, în cele din urmă, organismul izbucnește, rezultând o diseminare atogenă a hem. Când boala progresează pentru a include întregul intestin, pacienții prezintă în general greață, diaree și scădere în greutate. Se consideră că diseminarea hematogenă este responsabilă pentru febra și transpirațiile nocturne observate la unii pacienți.

În ceea ce privește afecțiunile care necesită evaluare chirurgicală, MAC a fost asociată cu o varietate de afecțiuni, în durerea abdominală cu limfadenopatie mezenterică sau retroperitoneală mărită și peritonită la pacienții cu ascită sau cu dializă peritoneală continuă. 14,15 Al? Deși formarea abcesului este rară, au existat rapoarte individuale de abcese izolate care implică mușchii psoas, rinichii, spațiul epidural spinal și ficatul. 16-19

Prezentarea inițială a pacientului nostru este „Peredată ca un abces izolat în ret-r? Operitoneum. Vârsta inițială percutanată de scurgere a fost semnificativă pentru absența oricăror agenți patogeni bacterieni, sugerând o infecție atipică. Având în vedere pre-Dilecția MAC pentru afectarea ganglionilor limfatici în mezenterul intestinal și retroperitoneu, este posibil ca etiologia acestei colecții să fi rezultat dintr-o infecție MAC și necroza ganglionilor limfatici în mezenterul intestinului subțire. Această constatare ar fi în concordanță cu rezultatele laparotomiei. În plus, Dworkin a descris un abces indus de MAC în ganglionul limfatic axilar al unui pacient cu SIDA pe o terapie cu? Tiretroviral. 20

După drenajul percutanat, starea pacientului nostru s-a deteriorat. Au existat dovezi crescânde ale peritonitei și, în cele din urmă, a solicitat laparotomie pentru a exclude perforarea GI. Rezultatele laparotomiei au inclus exudate fibropurulente difuze pe suprafața intestinului și o cavitate necrotică a scessului în mezenterul intestinului subțire. Nu a fost identificată nicio perforație în tractul GI. Este posibil ca, în timpul tentativei de drenaj percutanat, să se producă o taminare conabdominală intraabdominală, rezultând o mai difuză a infecției. Combinația de spălare, scurgere - vârstă și acoperire antimicrobiană largă pentru calea atipică - ogeni, în plus față de terapia antiretrovirală, a dus la o recuperare fără evenimente.

Durerea abdominală la un pacient cu SIDA poate prezenta o provocare de diagnostic. În timp ce cele mai grave afecțiuni care necesită intervenție operatorie (cum ar fi enterocolita CMV cu perforație sau apendicită) pot fi relativ simple, susceptibilitatea pacienților cu SIDA la o varietate de agenți patogeni neobișnuiți poate duce la prezentări clinice care necesită laparot? Omy pentru a exclude afecțiunile care necesită rezecția intestinului.

1. Parente F, Cernuschi M, Antinori S și colab. Dureri abdominale severe la pacienții cu SIDA: frecvență, aspecte clinice, cauze și rezultate. Scand J Gastroenterol. 1994; 29 (6): 511-515.

2. Mueller GP, Williams RA. Infecții chirurgicale la pacienții cu SIDA. Sunt J Surg. 1995; 169 (supl. 5A): S34-S38.

3. Horsburgh CR Jr. Fiziopatologia bolii diseminate a complexului Mycobacterium avium în SIDA. J Infect Dis. 1999; 179 (supl. 3): S461-S465.

Scand J Infect Dis

4. Huh JJ, Panther LA. peritonită complexă la un pacient cu SIDA. . 2001; 33 (12): 936-938.

5. Potter DA, Danforth DN Jr, Macher AM și colab. Evaluarea durerii abdominale la pacientul cu SIDA. . 1984; 199 (3): 332-339.

6. Davidson T, Allen-Mersh TG, Miles AJ și colab. Laparotomia de urgență la pacienții cu SIDA. Fr J Surg. 1991; 78 (8): 924-926.

7. Lowy AM, Barie PS. Laparotomia la pacienții infectați cu virusul imunodeficienței umane: indicații și rezultat. Fr J Surg. 1994; 81 (7): 942-945.

8. Ferguson CM. Complicațiile chirurgicale ale infecției cu virusul imunodeficienței umane. Sunt Surg. 1988; 54 (1): 4-9.

9. Wilson SE, Robinson G, Williams RA și colab. Sindromul im? Mune deficient dobândit (SIDA). Indicații pentru chirurgia abdominală, patologie și rezultat. Ann Surg. 1989; 210 (4): 428-433.

10. Ho M. Epidemiologia infecției cu CMV la om. În: Greenbough WB, Merigan TC, eds. Citomegalovirus. New York, NY: Kluwer Academic Publishers; 1982: 79-104.

11. Cappell MS, Friedel D. Rolul sigmoidoscopiei și colonoscopiei în diagnosticul și gestionarea tulburărilor gastro-intestinale inferioare: constatări endoscopice, terapie și complicații. Cu Clin North Am. 2002; 86 (6): 1253-1288.

12. Robinson G, Wilson SE, Williams RA. Chirurgie la pacienții cu sindrom de imunodeficiență dobândită. Arch Surg. 1987; 122 (2): 170-175.

13. Gray JR, Rabeneck L. Infecție micobacteriană atipică a tractului gastro-intestinal la pacienții cu SIDA. Sunt J Gastroenterol. 1989; 84 (12): 1521-1524.

14. Perazella M, Eisen T, Brown E. Peritonită asociată cu complexul diseminat de Mycobacterium avium la un pacient cu sindrom de imunodeficiență dobândită pe dializă peritoneală cronică ambulatorie. Sunt J Dis rinichi. 1993; 21 (3): 319-321.

15. Fernandez-Miranda C, Medina J, Palenque E și colab. Peri? Tonită cu Mycobacterium avium la un pacient cu ciroză hepatică. Sunt J Gastroenterol. 1993; 88 (4): 615.

16. Boyd AE, Brettle RP. Abces localizat de Mycobacterium avium-intracellulare psoas la pacienții cu SIDA după terapia anti? Retrovirală. SIDA. 1999; 13 (15): 2185-2186.

17. Colebunders R, Kint I, Bastian I și colab. Abces renal datorat complexului Mycobacterium avium la un pacient cu imunodeficiență umană pozitivă la virus. Int J Infect Dis. 2002; 6 (3): 238-239.

18. Rotstein AH, Stuckey SL. Mycobacterium avium complex abces epidural spinal la un pacient cu HIV. Radiol Australas. 1999; 43 (4): 554-557.

19. Casado JL, Pintado V, Gomez-Mampaso E și colab. Abcesul ficatului micobacterian la un pacient cu SIDA. Postgrad Med J. 1998; 74 (869): 181-183.

20. Dworkin MS, Fratkin MD. Abcesul ganglionului limfatic complex Mycobacterium avium după utilizarea terapiei antiretrovirale extrem de active la un pacient cu SIDA. Arch Intern Med. 1998; 158 (16): 1828.