Ashley Firm, Farmacist
PGY1 Rezident farmacie comunitară
Universitatea din Georgia
Atena, Georgia
Farmacia Barney
Augusta, Georgia

Caitlin Bertrand, PharmD
PGY1 Rezident farmacie comunitară
Universitatea din Carolina de Sud
Columbia, Carolina de Sud
Farmacia Barney
Augusta, Georgia

Cara Dantzler, PharmD
Farmacist compus
Farmacia Barney
Augusta, Georgia

US Pharm. 2015; 40 (9): 33-37.

REZUMAT: Terapia de substituție hormonală este un element important de gestionare a simptomelor experimentate de femeile aflate la menopauză. Atât produsele de înlocuire a hormonilor sintetici, cât și cele compuse sunt utilizate pe scară largă pentru a gestiona scăderea funcției sexuale și simptomele vasomotorii nedorite, inclusiv bufeurile și transpirațiile nocturne. Având în vedere numărul mare de combinații de hormoni și metode de administrare disponibile, selectarea produsului adecvat depinde de simptome, evenimente adverse și factori specifici pacienților. Farmaciștii pot juca un rol important în a ajuta pacienții și medicii care prescriu medicii la selectarea produselor și la gestionarea simptomelor. Pentru a face acest lucru, este important ca farmaciștii să înțeleagă rolul hormonilor în corpul feminin și simptomele asociate cu excesul și deficitul hormonal.

Terapia de substituție hormonală (HRT) este un element cheie în gestionarea simptomelor experimentate de femeile menopauzale. Obiectivul acestui articol este de a discuta rolul general al hormonilor în corpul feminin, simptomele cauzate de excesul și deficitul hormonal și opțiunile pentru terapia de substituție. Cititorul se va familiariza cu produsele aflate în prezent pe piață și cu rolul pe care îl pot juca farmaciștii în gestionarea HRT la pacienții de sex feminin care trec prin menopauză.

Bazele hormonilor

HRT este un subiect pe care majoritatea femeilor îl vor discuta cu prietenii, medicul și, eventual, cu farmacistul lor pe măsură ce abordează menopauza. Cu atâtea opțiuni disponibile, inclusiv inele, plasturi, creme, tablete și capsule, cum conduce farmacistul această conversație provocatoare? Majoritatea farmaciștilor pot explica în mod clar și concis diabetul, hipertensiunea și astmul, dar ce zici de echilibrul dintre estrogen și progesteron? Cum explică farmacistul pacientului de ce medicul ei recomandă înlocuirea testosteronului sau de ce TSH care este eficientă pentru prietena ei poate să nu fie cea mai bună opțiune pentru ea?

HRT a fost dezvoltat pentru a reduce (și, sperăm, a elimina) simptomele nedorite ale menopauzei. Simptomele menopauzei se manifestă atunci când hormonii produși de obicei de ovare în timpul anilor de reproducere încep să scadă. Simptomele dezechilibrului hormonal includ creșterea în greutate, bufeuri, piele uscată, uscăciune vaginală, dureri de cap, iritabilitate, schimbări ale dispoziției, insomnie, scăderea apetitului sexual și oboseală. Simptomele exceselor și deficiențelor hormonale specifice sunt enumerate în TABELUL 1. Prin completarea sau înlocuirea acestor hormoni cu HRT fabricat sau special compus, multe femei sunt capabile să corecteze dezechilibrele hormonale care contribuie la simptomele menopauzei. Primul pas pentru a înțelege dezechilibrele hormonale este să vă familiarizați cu rolurile hormonilor individuali și cu cascada hormonală naturală a corpului (FIGURA 1). 1

unui

Glandele suprarenale și ovarele produc o serie de hormoni care sunt derivați din colesterolul LDL. După ce a fost convertită în pregnenolonă, cascada hormonală se separă în două lanțuri; un lanț formează progesteron, aldosteron și cortizol, iar celălalt formează dehidroepiandrosteron (DHEA), testosteron și estrogen. 1

Estrogen: Adesea gândit ca un singur hormon sexual feminin, estrogen cuprinde de fapt un grup de hormoni feminini produși de ovare. Estrogenul se deplasează pe tot corpul, permițând sute de funcții cruciale, inclusiv reglarea temperaturii, menținerea mușchilor, reglarea tensiunii arteriale, scăderea acumulării plăcii și multe altele. Deficitul de estrogen poate fi cauzat de menopauză, în care excesul de estrogen poate fi cauzat de eliminarea afectată a estrogenului, lipsa exercițiilor fizice sau o dietă săracă în cereale sau fibre. 1

Există trei tipuri diferite de estrogen: estronă (E1), estradiol (E2) și estriol (E3). Estradiol, cea mai puternică formă de estrogen, a fost adesea menționată ca „estrogenul tinerilor”, deoarece este cel mai abundent la femele în adolescență și 20 de ani. Estrona, principala formă de estrogen produsă după menopauză, derivă din estradiol și funcționează în mod similar, doar mai slab. În prezent, singura funcție cunoscută a estronei este de a servi ca rezervor de estrogen. Estriol este cea mai puțin activă formă de estrogen, dar a fost găsită benefică pentru simptomele vaginale ale menopauzei (incluzând actul sexual dureros și uscăciunea și subțierea vaginale) și incontinența urinară. 1

Se crede că nivelurile ridicate de estrogen sunt asociate cu un risc crescut de a dezvolta cancer mamar sau uterin. Această viziune este susținută de mai multe studii, inclusiv Inițiativa pentru sănătatea femeilor (WHI), care a comparat terapia estrogen-progestin cu placebo la mai mult de 16.000 de femei. Nivelurile ridicate de estronă și estradiol sunt asociate cu o activitate crescută în țesutul mamar și uterin, despre care se crede că crește riscul de cancer mamar și uterin. 2 Estriolul este mult mai puțin activ în țesuturile mamare și uterine și poate ajuta la protejarea împotriva cancerului. 1

Progesteron: Progesteronul este un hormon sexual implicat în menstruație și sarcină. Progesteronul este produs mai ales în ovare, cu o cantitate mică care continuă să se producă în glandele suprarenale după menopauză. Alte roluri ale progesteronului includ echilibrarea estrogenului, construirea osului, reglarea stărilor de spirit și sprijinirea funcției adecvate a vezicii urinare. Femeile cu niveluri scăzute de progesteron pot prezenta furie, iritabilitate și anxietate. 1

Androgeni: DHEA și testosteronul aparțin unui grup de hormoni cunoscut sub numele de androgeni. DHEA, un hormon sexual produs de glandele suprarenale, este unul dintre primii pași în cascadă către testosteron și estrogen. DHEA are multe scopuri, inclusiv protejarea împotriva cancerului, diabetului, obezității, hiperlipidemiei și a altor condiții. 1.3 Deși testosteronul este considerat de obicei un hormon masculin, acesta este prezent și la femei. Cea mai mare parte a testosteronului din corpul feminin este legat de globulina care leagă hormonul sexual, ceea ce îl împiedică să prezinte un efect asupra corpului. Testosteronul rămas ajută la prevenirea excesului de grăsime corporală, la evitarea degradării osoase, la îmbunătățirea tonusului muscular și la creșterea interesului sexual. 1

Deși este mult mai puțin frecvent decât deficitul de estrogen, deficitul de androgeni este un alt dezechilibru hormonal care poate apărea la femei. Deficitul de androgeni poate implica o scădere a oricăruia dintre principalii androgeni: DHEA sulfat, DHEA, testosteron și dihidrotestosteron (DHT). Sulfatul DHEA și DHEA sunt prohormoni, ceea ce înseamnă că necesită activarea testosteronului și DHT pentru a-și exercita efectele asupra funcției sexuale și a preveni pierderea osoasă. Spre deosebire de sindroamele cu exces de androgeni, cum ar fi sindromul ovarian polichistic, în prezent nu există sindromul de deficit de androgen definit la femei și nici nu există criterii biochimice stricte pentru diagnosticarea deficitului de androgen. 4

Opțiuni terapeutice

Există multe produse pentru HRT, inclusiv hormoni fabricați sintetic disponibili în comerț și produse hormonale bioidentice compuse special pentru a satisface nevoile pacientului. Ambele vin într-o varietate de forme de dozare, inclusiv tablete, plasturi și creme și inele vaginale. Produsele compuse pot veni sub forme de dozare suplimentare, cum ar fi creme transdermice, pastile (pastile mici) și capsule. Cremele topice sunt aplicate pe încheietura mâinii sau în spatele genunchiului, unde pielea este subțire cu perfuzie sanguină ridicată. Trocurile sunt dizolvate în gură, permițând absorbția hormonului fără a fi modificată de digestie. 5 În combinarea HRT, compusul poate modifica concentrația fiecărui hormon pentru a viza simptomele specifice ale pacientului, evitând în același timp efectele secundare ale unor preparate comerciale.

Primul pas în alegerea unui produs HRT este identificarea hormonului sau hormonilor care trebuie suplimentați sau înlocuiți. Vârsta este un alt factor de luat în considerare la HRT, deoarece cele mai multe efecte adverse observate în studiile WHI au apărut la femeile cu vârsta peste 60 de ani. Majoritatea femeilor se confruntă cu menopauză la 40 sau 50 de ani, totuși, deci acesta este momentul în care TSH ar fi cel mai benefic. Pacienții tineri și sănătoși care trec prin menopauză trebuie să fie liniștiți că riscul este foarte scăzut atunci când se utilizează HRT pe o durată de 5 ani. 6 În practica clinică, se știe că pacienții folosesc HRT de până la 10 ani. Produsul HRT este apoi titrat treptat la cea mai mică doză eficientă posibilă evitând în același timp simptomele de deficit hormonal.

Simptomele frecvente la pacienții cu scăderea estrogenului includ bufeuri, piele și păr uscat, transpirații nocturne, uscăciune vaginală și incontinență. Deoarece terapia cu estrogeni nu este lipsită de riscuri, este important să începeți cu cea mai mică doză și să titrați încet la o doză eficientă. 7 Opțiuni pentru produsele care conțin doar estrogeni includ comprimate orale Estrace (estradiol), plasturi Vivelle-Dot (estradiol) și comprimate Premarin (estrogen conjugat). Pentru simptome vaginale mai localizate, crema Premarin este o opțiune eficientă care evită alte simptome ale estrogenului crescut, cum ar fi creșterea în greutate, schimbările de dispoziție și sensibilitatea sânilor.

Prezența sau absența uterului este un alt factor important de luat în considerare atunci când este selectat un produs HRT. S-a demonstrat că estrogenul fără opoziție - terapia cu estrogeni singuri fără progesteron - crește riscul de hiperplazie endometrială și cancer endometrial, astfel încât femeile cu uter ar trebui să evite administrarea de estrogen fără progesteron pentru a preveni riscul de hiperplazie uterină. 7.8 Prezența unui uter nu trebuie considerată o contraindicație absolută a HRT, deși terapia trebuie limitată la 5 ani, pe baza riscului crescut de cancer de sân. 7 Un alt risc asociat cu terapia prelungită cu estrogeni este dezvoltarea cheagurilor de sânge care duc la embolie pulmonară și accident vascular cerebral. Ca și în cazul tuturor prescripțiilor, riscurile versus beneficiile HRT trebuie discutate cu pacientul înainte de inițiere. Multe femei care utilizează HRT raportează îmbunătățiri ale somnului, funcționării sexuale și simptomelor vasomotorii și experimentează o îmbunătățire generală a calității vieții. 9.10 În studiile WHI, raportul risc-beneficiu a fost mai favorabil la pacienții mai tineri cărora li s-au administrat estrogeni conjugați care au avut o histerectomie anterioară, comparativ cu pacienții cărora li s-au administrat estrogeni conjugați și acetat de medroxiprogesteronă. 11

Progestine: Progestinul, un progesteron sintetic, este adesea administrat împreună cu estrogenul pentru a nega efectele terapiei cu estrogen pe termen lung. Acetat de medroxiprogesteron, un progestin comun, a fost utilizat în studiile WHI. 8 Combinația disponibilă comercial de estrogeni și progesteni include Prempro (estrogeni conjugați și medroxiprogesteronă) și Femhrt (etinilestradiol și noretindronă). Medroxiprogesteronul în monoterapie, sub formă de comprimat separat, în plus față de comprimatele numai cu estrogen este, de asemenea, o opțiune adecvată pentru a preveni riscurile asociate cu estrogenul fără opoziție.

Suplimentarea cu testosteron: Suplimentarea testosteronului se limitează de obicei la îmbunătățirea funcției sexuale la femeile aflate la menopauză. 11 Cu toate acestea, multe femei cu niveluri scăzute de testosteron suferă de depresie, dureri de cap și oboseală, pe lângă simptomele tipice ale scăderii poftei sexuale și probleme la atingerea punctului culminant. În practica clinică, suplimentarea cu testosteron este adesea utilizată pentru a elimina aceste simptome și ar trebui considerată o parte a echilibrului hormonal general. În plus, un studiu realizat pe 51 de femei care utilizează înlocuitor de testosteron pentru deficitul de androgen cauzat de hipopituitarism a raportat niveluri libere de testosteron care au atins limita superioară a normalului, densitatea minerală osoasă crescută a șoldului și a razei, o masă mai mare fără grăsimi și o creștere a mușchilor coapsei, dar a existat și o creștere a acneei. 12

Înlocuire DHEA: Înlocuirea DHEA este un alt aspect, deoarece DHEA este transformat în testosteron. Cu toate acestea, pe baza datelor disponibile, Societatea endocrină recomandă împotriva utilizării DHEA la femei pentru îmbunătățirea funcției sexuale. Unii experți sugerează un studiu al DHEA la femeile aflate în menopauză și postmenopauză cu stări de spirit semnificativ afectate sau sentiment de bunăstare, în ciuda tratamentului cu terapie de substituție optimă cu glucocorticoizi și mineralocorticoizi. 13 Deoarece DHEA este disponibil OTC, farmaciștii pot oferi educație cu privire la simptome și terapia de substituție femeilor interesate să cumpere acest produs.

Rolul farmacistului

Cu atât de multe opțiuni pentru THS, ce rol ar trebui să joace farmacistul în gestionarea THS la femeile aflate la menopauză? Pe lângă furnizarea de recomandări de optimizare a terapiei și consiliere pentru pacienți pentru a asigura utilizarea sigură și eficientă a HRT, farmaciștilor li se solicită, de asemenea, de către planurile de asigurări terțe să descurajeze inițierea sau întreruperea utilizării medicamentelor cu risc ridicat, cum ar fi estradiolul atunci când efectuarea managementului terapiei medicamentoase. Farmacistul trebuie să revizuiască profilul pacientului și să discute despre riscurile și beneficiile inițierii sau continuării tratamentului. Dacă pacientul dorește să întrerupă terapia hormonală, opțiunile posibile pentru controlul simptomelor includ estrogenul local (de exemplu, Estring sau Premarin Vaginal Cream) pentru simptomele vaginale; venlafaxină, fluoxetină, sertralină sau paroxetină pentru simptome vasomotorii; și alendronat, calciu plus vitamina D sau raloxifen pentru prevenirea osteoporozei. 13

Raloxifenul (Evista), un modulator selectiv al receptorilor de estrogen, este o opțiune pentru pacienții în menopauză și postmenopauză care nu pot tolera terapia cu bifosfonați pentru prevenirea osteoporozei. Raloxifenul inhibă resorbția osoasă, reduce riscul fracturilor vertebrale și reduce riscul de cancer mamar invaziv, dar crește riscul formării cheagurilor de sânge. Unii clinicieni preferă să limiteze terapia cu raloxifen pentru prevenirea osteoporozei la maximum 8 ani, pe baza unor dovezi insuficiente privind utilizarea mai îndelungată. 14

Pe lângă verificarea produsului hormonal adecvat, a dozei, a frecvenței și a duratei terapiei, farmaciștii devin tot mai implicați în selectarea terapiei, colaborând cu furnizorii. Aceasta este o specialitate în creștere pentru farmaciști în arena produselor compuse. Farmaciștii, în calitate de cel mai de încredere furnizor de asistență medicală, primesc adesea informații detaliate de la pacienții de sex feminin despre THS. Farmaciștii sunt extrem de accesibile publicului, permițând multor pacienți să discute despre ameliorarea simptomelor - sau despre lipsa acestora - printr-un simplu apel telefonic de câte ori este necesar. Un pacient poate raporta farmacistului simptome vasomotorii îmbunătățite sau un efect secundar atunci când își preia reîncărcarea lunară, înainte de a se întoarce la medicul său pentru o programare de urmărire.

În timp ce HRT fabricat este disponibil într-un număr specific de doze și forme de dozare, terapiile compuse pot fi individualizate pentru fiecare pacient. Medicamentele hormonale compuse pot fi modificate în mici creșteri pentru a atenua simptomele menopauzei, reducând în același timp riscurile. Hormonii bioidentici utilizați în compoziția pe bază de rețetă au structura chimică exactă a hormonilor naturali ai corpului. Acest lucru permite produsului să fie recunoscut de organism și să imite funcția hormonilor pe care pacientul îi produce singură. Farmaciștii specializați în compoziție câștigă cunoștințe extinse, instruire și experiență în domeniul lor, permițând multor furnizori să îi considere experți în terapia hormonală. Mulți farmaciști compuși lucrează alături de furnizori pentru a prescrie HRT adecvat pentru pacienții lor.

În acest model, pacientul este trimis la un farmacist de către un medic care prescrie un medic pentru o consultație de HRT. Pacientului i se cere să prezinte un istoric de fond care să conțină informații pertinente privind sănătatea și să descrie simptomele actuale ale menopauzei. Aceste informații sunt combinate cu valorile de laborator ale pacientului, iar farmacistul recomandă medicului prescriptor o terapie adecvată pentru a fi aprobat. Odată ce terapia este aprobată, pacientul, medicul care prescrie și farmacistul care lucrează în echipă lucrează ca o echipă pentru a ajusta doza până când se observă îmbunătățirea simptomelor. Mulți pacienți au găsit ameliorarea simptomelor menopauzei și îmbunătățirea sănătății și a calității vieții pe această cale. La fel ca în cazul multor medicamente compuse, nu există multe studii ample privind eficacitatea lor, dar farmaciștii compuși continuă să fie o resursă valoroasă pentru mulți pacienți.

Concluzie

Pe scurt, multe produse HRT sunt disponibile pentru ameliorarea simptomelor asociate menopauzei. Mai multe medicamente sunt disponibile comercial, în timp ce altele sunt combinate în conformitate cu nevoile fiecărui pacient. Produsele comerciale sunt disponibile într-o varietate de forme de dozare, inclusiv tablete, plasturi, creme vaginale și inele vaginale. Majoritatea produselor HRT compuse sunt sub formă de creme, trocuri sau capsule. Medicamentele sunt alese în funcție de nivelul de deficit al hormonilor naturali ai pacientului, inclusiv estrogen, progesteron și testosteron. Deși există riscuri asociate cu HRT, există mai multe beneficii semnificative din punct de vedere clinic în ceea ce privește ameliorarea simptomelor nedorite ale menopauzei.

Farmaciștii ar trebui să asiste în continuare la gestionarea HRT, deoarece cunoștințele lor extinse despre produsele eliberate pe bază de rețetă și rolul hormonilor în corpul feminin le califică pentru a identifica cele mai potrivite produse pe baza simptomelor și valorilor de laborator. Farmaciștii sunt, de asemenea, capabili să recomande și să compună THS la cererea unui medic. Prin colaborarea cu pacienții și furnizorii, farmaciștii pot fi cheia optimizării terapiei la femeile care se confruntă cu simptome menopauzale.