Nutriția optimă la pacientul cu dializă este o componentă critică a îngrijirii nefrologice, deoarece malnutriția prezintă un risc ridicat de mortalitate, chiar și atunci când toate celelalte co-morbitite sunt adaptate. Dieteticienii și nefrologii se luptă constant pentru a îmbunătăți hrana generală a pacienților cu boli renale în stadiul final (ESRD) din cauza conflictului perceput între aportul bun de proteine ​​și anomaliile electrolitice, cum ar fi fosforul ridicat sau potasiul. Furnizarea suplimentelor nutritive observate în timpul tratamentului de dializă îmbunătățește albumina? Oferă un beneficiu de supraviețuire? Un articol recent publicat în American Journal of Kidney Diseases discută acest subiect foarte important. Autor corespondent și vicepreședinte pentru științe clinice, epidemiologie și cercetare pentru îngrijirea medicală Fresenius, Dr. Eduardo Lacson Jr (EL) și autorul principal Dr. Raymond Hakim (RH), fost director medical pentru grupul de îngrijire renală și pentru Fresenius Medical Care, a vorbit cu Dr. Kenar Jhaveri (eAJKD), editor de blog eAJKD. Dr. Frank Maddux (FM), vicepreședinte executiv al afacerilor clinice și științifice și actual director medical pentru asistența medicală Fresenius a fost de asemenea prezent în timpul interviului.

dializă

eAJKD: Studiul a fost o analiză de cohortă asociată retrospectivă a suplimentelor nutritive orale intra-dialitice la pacienții dializați. Ce a condus la acest studiu?

HR: Am avut un puternic interes în rolul nutriției asupra rezultatelor pacienților și noi și alții publicăm lucrări privind impactul benefic al suplimentelor nutritive orale asupra markerilor nutriționali, cum ar fi albumina. Am dorit să evaluăm impactul asupra parametrilor nutriționali, precum și să studiem efectul spitalizării și mortalității intervenției noastre la pacienții cu malnutriție documentată (albumina ≤3,5 g/dL).

EL: Interesul meu este în inițiativele de calitate, în programele de calitate și în analizarea celor mai bune practici pentru pacienții cu ESRD. Am avut această ocazie să lucrez cu Dr. Hakim în evaluarea potențialului de îmbunătățire a parametrilor nutriționali și a impactului acestuia asupra rezultatelor. Un program cheie inițiat de Dr. Hakim a fost administrarea de suplimente nutritive orale în timpul tratamentelor de dializă pentru pacienții cu niveluri de albumină de 3,5 mg/dL sau mai mici. Am reușit să comparăm mortalitatea pacienților cărora li s-au administrat suplimentele în comparație cu pacienții cărora nu li s-au administrat suplimentele pe parcursul unei perioade de urmărire de 15 luni.

FM: În timp ce ne uităm la constatările importante din programul suplimentului nutritiv oral (ONS), sperăm să aflăm cum pacienții își mențin competența nutrițională și gradul în care putem promova reziliența în starea nutrițională a pacienților. Acest lucru devine cel mai important în perioadele de tranziție de îngrijire în și din spital.

eAJKD: Au fost efectuate analize duale în studiul dvs.: intenția de a trata și așa cum este tratat. Poți să comentezi motivul pentru care ai făcut ambele?

EL: În orice proces, primul tău instinct este să separi grupurile în cei care primesc intervenția și cei care nu. În efectuarea comparațiilor, am identificat trei grupuri de pacienți. A existat un grup care era eligibil și a primit suplimentul, iar altul a fost eligibil și nu a primit suplimentul. În perioada de urmărire, am identificat un al treilea grup de pacienți care erau eligibili, nu au primit suplimente în timpul perioadei de includere a studiului de 3 luni, dar au primit ulterior suplimente orale în perioada de urmărire.

Pentru o analiză pură, am dorit să excludem acei pacienți și să analizăm rezultatele tratamentului față de cele netratate - aceasta ar fi analiza as-tratată. Cu toate acestea, acest lucru ar putea insufla o potențială tendință spre rezultate mai bune pentru cei care au fost tratați, excluzând acei pacienți care erau eligibili și care au primit ulterior tratament. Pentru a putea prezenta un raport echilibrat, am făcut și analiza intenției de a trata. În Figura 2, puteți vedea curbele de supraviețuire Kaplan Meier folosind ambele metode. Diferența dintre grupuri se diminuează în analiza intenției de a trata, dar ambele analize au avut o mortalitate statistic semnificativă mai mică pentru pacienții care au primit suplimente. În analiza așa tratată, care a exclus pacienții care au primit ONS în perioada de urmărire, diferența de mortalitate a fost de 34%.

eAJKD: Cum ați dat seama de ceea ce au făcut pacienții în ceea ce privește administrarea suplimentelor acasă? Cu alte cuvinte, ați constatat că pacienții care au fost monitorizați au fost mai predispuși să ia suplimente în zilele de nedializă acasă?

RH: Întreaga idee a acestui studiu a fost de a compara rezultatele pacienților care s-au calificat (albumina ≤3,5 g/dL) și au luat suplimentele în timp ce făceau dializă. Cu toate acestea, ne-am uitat în dosarul medical pentru suplimentul nutrițional luat în afara programului de suplimente nutritive orale. În Figura 1 a lucrării, veți vedea că am exclus aproximativ 2000 de pacienți care ar fi putut primi acasă suplimente nutritive, cel puțin înregistrate, pe care le-am putea găsi în afara programului de nutriție. Dacă a fost documentat, este foarte specific că l-au primit; dar a nu avea nicio înregistrare sau documentație nu înseamnă neapărat că nu au primit nimic acasă.

eAJKD: Există vreun motiv fiziologic pentru a oferi sprijin nutrițional în timpul tratamentului ESRD?

HR: Da. Există mai multe studii care arată că aportul de proteine ​​este mult mai mic în zilele de dializă. Acest lucru se poate datora timpului de călătorie, oboselii post-dializă sau timp de patru ore de tratament. De asemenea, în timpul tratamentului de dializă, pacienții pierd câteva grame de aminoacizi, ceea ce se traduce prin descompunerea proteinelor musculare.

eAJKD: Pacienții au avut vreo preferință față de unul dintre cele patru suplimente pe care le aveți în Tabelul 1? Credeți că alegerea suplimentului poate schimba rezultatele?

HR: Nu am comparat diferitele suplimente nutritive. Pacienții au avut opțiunea de a trece de la unul la altul pentru a evita oboseala gustului. Unele dintre suplimente aveau atât proteine, cât și carbohidrați, iar altele aveau doar proteine. Ar fi o întrebare dificilă, deoarece din câte știu, niciun pacient nu a rămas exclusiv pe unul dintre suplimente pe toată durata studiului.

eAJKD: Diferența de mortalitate a fost semnificativă. Au fost observate modificări ale anemiei, controlului fosforului sau spitalizărilor între cele două grupuri?

EL: Ne-am uitat la rezultatele spitalizării, dar acest lucru a fost în analiza tratată. Am prezentat aceste rezultate în ICRNM în iunie 2012. În grupul tratat, am constatat o rată mai mică de spitalizare. Analiza noastră inițială a urmărit albumina. Din păcate, în timpul perioadei de urmărire, am avut unele probleme cu un calibrator utilizat în laborator, care a dus la o variație mai mare a datelor, astfel încât datele despre albumină nu păreau de încredere. Nu ne-am uitat în mod specific la hemoglobină și fosfor, dar din moment ce acești doi factori sunt gestionați în mod activ, ar fi rezonabil să credem că ar exista mai mult zgomot în acești doi în raport cu aportul de suplimente nutritive orale unice în timpul tratamentelor de dializă.

eAJKD: Credeți că beneficiul mortalității este rezultatul îmbunătățirii albuminei?

HR: Impactul suplimentelor nutritive orale asupra mortalității se datorează, probabil, unei îmbunătățiri a albuminei. Cu toate acestea, poate fi mai mult legat de declinul procesului catabolic care are loc în timpul fiecărei dialize. Este o intervenție care poate avea un impact pozitiv la început, chiar înainte de ceea ce alte studii au arătat că este timpul necesar pentru îmbunătățirea albuminei. Impactul suplimentelor nutritive orale nu este că este doar o îmbunătățire a albuminei, ci că a redus sau a inversat procesul catabolic care are loc în fiecare zi de dializă din cauza consumului scăzut de alimente în zilele de dializă și a pierderilor crescute în timpul tratamentului de dializă.

eAJKD: Cum îi implicați pe dietetici într-un model atât de excelent?

HR: La momentul publicării datelor, aveam suplimente nutritive orale disponibile la toate facilitățile care doreau să participe la aceasta. Celelalte facilități de dializă se interesează. În toate facilitățile, dieteticienii au fost mari campioni ai programului și au încurajat pacienții să mențină respectarea ONS.

FM: O schimbare a mentalității trebuie să se întâmple în modul în care abordăm nutriția la pacienții cu ESRD. Atât nefrologii, cât și dieteticienii trebuie să-și dea seama că hrănirea adecvată a pacientului este mai importantă decât unele dintre restricțiile care au fost aplicate în mod tradițional populației de dializă. Programul trebuie nu numai să-i educe pe dietetici și pe medici în modificarea abordării lor, ci trebuie să identifice acei pacienți cu cel mai mare risc din cauza pierderii competenței nutriționale. Sentimentul nostru general este că nutriția a fost și continuă să fie un marker foarte puternic al rezultatelor la această populație.