1 Departamentul de chirurgie generală, Universitatea din Cairo, strada Mourad 28, Giza, Egipt

2 Departamentul de chirurgie generală, Spitalul Cairo-Fataemic, str. Manial 85, Cairo 11451, Egipt

3 Departamentul de chirurgie generală, Spitalul Universitar Vall d'Hebron, 08035, Barcelona, ​​Spania

Abstract

Glandele tiroide mărite difuz (gușe) devin din ce în ce mai rare. Cu toate acestea, în unele zone geografice acestea sunt încă relativ frecvente și pot provoca simptome compresive care implică traheea, esofagul și nervul laringian recurent. Tratamentul chirurgical al glandelor tiroide mărite difuz necesită un nivel ridicat de expertiză și poate duce la complicații severe. Aici prezentăm un raport de caz al tratamentului chirurgical al unei glande tiroide extrem de mărite, găsit la o femeie în vârstă de 61 de ani. Pacientul a fost operat și i s-a efectuat o tiroidectomie. Specimenul rezultat a cântărit 4,7 kg (10,4 lbs). Examenul histopatologic a relevat un guș multinodular cu chisturi multiple și zone de hemoragie și necroză. Excizia chirurgicală poate rezolva imediat simptomele locale și este adesea recomandată atunci când extensia substernală este evidentă. Din câte știm, aceasta este cea mai mare glandă tiroidă raportată vreodată în literatură. Doar chirurgii cu experiență ar trebui să trateze gușele tiroidiene mari. În mod ideal, gușele tiroidiene mari ar trebui tratate înainte de a ajunge la o componentă substernală, altfel orice creștere bruscă a dimensiunii glandei ar putea compromite serios respirația.

1. Introducere

Goitres (din latină guttur, gât), care sunt definite ca o mărire a tiroidei, au fost o afecțiune medicală recunoscută încă din 2700 î.Hr., chiar dacă glanda tiroidă în sine nu a fost documentată până în perioada Renașterii. În 1619, Hieronymus Fabricius ab Aquapendente a recunoscut că gușele apar din glanda tiroidă. Termenul actual glandă tiroidă (greacă thyreoeides, în formă de scut) este, totuși, atribuit lui Thomas Wharton în Adenografie (1656) [1]. Glandele tiroide mărite difuz pot provoca simptome compresive care implică traheea, esofagul și nervul laringian recurent. Aceste simptome sunt de obicei asociate cu gușe maligne, iar gușele nodulare benigne nu cauzează în mod normal simptome obstructive [2]. În această lucrare, prezentăm un caz de goit eutiroid endemic multi-nodular, fără simptome obstructive sau de compresie.

2. Raport de caz

Într-o excursie la Geneina, Darfur, Sudan, organizată de Uniunea Medicală Arabă, într-o misiune medicală voluntară la un spital local, echipa noastră a operat o pacientă de 61 de ani (cu 11 fii și fiice, dintre care cel mai mic era 31 de ani). Pacientul nu a avut nici o morbiditate concomitentă, nici un istoric trecut (chirurgical sau medical) și nici un istoric medical relevant de familie. Pacienta a prezentat o umflare uriașă a gâtului care îi interfera cu mișcările normale și despre care s-a plâns că îi conferă o senzație de etanșeitate și greutate (Figura 1). Evident, au fost menționate și aspectele cosmetice ale unui guș atât de mare. Pacientul a observat prima dată gușa în urmă cu 40 de ani, care a progresat treptat în dimensiune, dar fără simptome obstructive sau de compresie. Gușa măsurată aproximativ

cm în dimensiunile sale cele mai mari și afișat mărire multidirecțională: anterior, unde era pendulos peste stern; posterior; superior, la mandibula și podeaua gurii; și inferior, în cazul în care marginea inferioară sau marginea gușei nu a putut fi palpată (sugerând o extensie subterană). Gușa nu a afișat mobilitate cu deglutire. Un profil de hormon tiroidian a confirmat starea eutiroidă a pacientului în timpul testelor preoperatorii de rutină. Deși am luat în considerare posibilitatea apariției malignității, nu au fost disponibile facilități medicale logistice care să ajute la diagnostic, cum ar fi citologia cu aspirație cu ac fin (FNAC). Prin urmare, decizia de a opera a fost luată pe baza plângerilor pacientului și a posibilității unei malignități ascunse.

multinodulară

Vedere externă a gâtului pacientului supus unei intervenții chirurgicale. Observați glanda mare.

În timpul intervenției chirurgicale, contrar așteptărilor noastre, am reușit să intubăm lin pacientul. Am început cu o excizie eliptică transversală a pielii redundante. Mușchii curelei au fost diluați și au trebuit tăiați pentru o expunere adecvată. După expunerea formală a glandei tiroide, s-a observat că umflarea se extinde în toate direcțiile: în sus până la baza limbii; în jos, în spatele sternului, până la joncțiunea manubrio-sternală; și înapoi, întins pe vertebre. Reperele anatomice au fost perturbate într-o asemenea măsură încât învelișurile carotide au fost aderate la umflare, constituind aproape o singură masă. Vasele de alimentare și de scurgere au fost megalizate și înglobate. Am continuat cu tiroidectomia totală formală, începând cu lobul drept (cel mai mare lob). Deși nu am putut identifica nervii laringieni recurenți (practica noastră de rutină), am fost capabili să identificăm și să păstrăm 2 dintre glandele paratiroide (pe partea stângă).

După finalizarea exciziei tiroidiene, s-a observat traheomalacia, care a necesitat inserarea unei traheostomii. Înainte de traheostomie, anestezistul a încercat un proces de extubare, dar s-a produs stridor și saturație arterială redusă de O2. Prin urmare, am inserat traheostomia. Închiderea plăgii a fost destul de dificilă din cauza mușchilor curelei subțiri, a mușchiului platism aproape atrofiat și a pielii redundante.

Specimenul tiroidian rezultat a fost

cm în dimensiunile sale cele mai mari și cântărea 4,7 kg (Figura 2). Examenul histopatologic a arătat un gușă multi-nodulară cu chisturi multiple și zone de hemoragie și necroză. Pacientul a fost ținut sub supravegherea noastră la un spital local timp de 2 zile, fără complicații postoperatorii, dar a trebuit să fie transferat la unitatea de terapie intensivă a unui spital separat, din cauza lipsei de personal, echipamente și alte resurse la acest primitiv spital local. Din păcate, din cauza lipsei de experiență la acel spital, pacientul a murit din cauza unui dop mucos în tubul de traheostomie, la două zile după operație.


3. Discuție

Un guș multi-nodular este pur și simplu o glandă tiroidă care este de obicei mărită și conține mai mulți noduli tiroidieni. Nodulii pot fi foarte mici, adesea de doar câțiva milimetri sau pot fi mai mari, poate de câțiva cm fiecare [2]. Glanda tiroidă adultă normală cântărește 10-25 g [3]. Termenul de gușă endemică se referă la apariția gușei la o proporție semnificativă de indivizi dintr-o anumită regiune geografică [1].

La nivel mondial, cea mai frecventă cauză a gușei este deficiența de iod. De fapt, s-a estimat că gușele afectează până la 200 de milioane din cei 800 de milioane de oameni care au o dietă cu deficit de iod [3].