odihna

Când pacienții se recuperează după leziuni traumatice și sunt limitați la repaus la pat, obiectivul principal este să-i ridice și să se miște cât mai repede posibil. Mai devreme este mai bine decât mai târziu.

Cu pacienții aflați în terapie intensivă, fiecare zi imobilizată în pat poate crește șansele unor complicații suplimentare care implică diverse sisteme corporale, de la probleme musculo-scheletice la probleme pulmonare. Medicii trebuie să se concentreze pe următoarele domenii.

Dificultăți musculo-scheletice.

Odihna excesivă la pat poate duce la contracturi, slăbiciune musculară și pierderea masei scheletice.

Contracturi. Contracturile pot fi în mușchi (miogenice) sau articulații (artrogene). Pierderea dorsiflexiei gleznei și rotația externă a umărului sunt cele mai frecvente locații pentru contractori și ambele afectează capacitatea pacientului de a funcționa. Contractele miogenice au obiective indistincte, moi; contracturile artrogene au obiective solide, ferme.

Contractele miogene se datorează factorilor intrinseci sau extrinseci. Factorii intrinseci includ leziuni musculare datorate hemoragiei, edemului, inflamației, ischemiei sau miopatiei. Factorii extrinseci, cum ar fi spasticitatea, paralizia sau imobilizarea din postura scurtată, acționează asupra mușchilor normali și îi determină să piardă elasticitatea normală.

Contracturile se formează cu modificări ale colagenului de tip III și tip I. Colagenul de tip III este slăbit și înfășurat și înconjoară mușchii și tendoanele, în timp ce tipul I este dens și localizat în ligamente. În cinci până la șapte zile, colagenul de tip III începe să se scurteze. În aproximativ trei săptămâni de imobilizare musculară, tipul I înlocuiește tipul III, iar mușchii se contractă dens.

Capilarele se scurtează și se îndreaptă în mușchi, ținute în postura scurtată, cum ar fi culcat, timp de șase până la opt săptămâni. Aceste modificări capilare pot explica de ce s-a contractat hemoragia mușchilor atunci când se întind prea repede. După câteva luni de repaus la pat, mușchii încep să piardă sarcomere - elementele structurale contractile ale fibrelor musculare striate.

Lipsa mișcării poate provoca și contracte artrogene. Fibroza capsulară poate apărea în timpul imobilizării simple, dar fibroza este mai gravă atunci când cartilajul este deteriorat de infecții, traume sau inflamații. Remobilizarea timpurie pare să crească ușor sinovita, deși poate ajuta la conservarea cartilajului articular pe termen lung.

O ușoară perioadă de odihnă, urmată de remobilizare, pare a fi cea mai bună rețetă pentru mușchii și articulațiile rănite traumatic. Mușchii răniți care sunt mobilizați prea repede au cicatrici dense cu o penetrare minimă a fibrelor musculare; mușchii mobilizați ulterior au o penetrare mai bună a fibrelor musculare în cicatrici. Cu toate acestea, articulațiile deteriorate care sunt mobilizate prea repede pot avea sinovită exacerbată, în timp ce cele mobilizate prea târziu au pierderi excesive de cartilaj articular.

Deficiențe de forță. Mușchii care nu sunt contractați activ își pierd puterea cu o rată de 10 la 15 la sută pe săptămână. După patru săptămâni, un pacient poate avea doar 50 la 60 la sută din puterea sa totală. Cifra de 50% este mai exactă în prezența diferitelor afecțiuni care contribuie, cum ar fi acidoză, infecție, neoplasm, diabet necontrolat, insuficiență renală, arsuri și traume.

Aceste condiții accelerează pierderea de proteine ​​prin calea ubiquitină-proteazom. Această cale este activată în timpul acestor stări și, ca rezultat, proteina se conjugă cu ubiquitina și o marchează pentru degradare. Mușchii antigravitaționali (cvadriceps, extensori ai trunchiului) sunt de obicei afectați mai sever decât alți mușchi.

Amintiți-vă că este nevoie de timp pentru a recâștiga puterea după o perioadă de imobilitate. O regulă bună: durează de două ori durata perioadei de imobilitate la un pacient relativ sănătos și chiar mai mult la un pacient bolnav clinic. O mare parte din îmbunătățirea rezistenței în primele 1-2 săptămâni după remobilizare se datorează „resincronizării” neurologice centrale. După aceea, creșterea forței se datorează în primul rând hipertrofiei musculare.

Pierderea masei scheletice. Oasele și tendoanele au nevoie de atracția gravitației pentru a menține masa. Repausul la pat inhibă osteoblastele și activează osteoclastele, ceea ce duce la o deteriorare a osului. Excreția urinară de calciu crește până în a doua sau a treia zi de repaus la pat; pierderea maximă apare după o lună. Revenirea la densitatea osoasă normală este lentă și durează adesea trei până la șase luni. Paralizia și osteoporoza premorbidă măresc riscul pierderii osoase semnificative.

Pacienții care au rămas imobile de cel puțin câteva săptămâni nu vor recâștiga densitatea osoasă premorbidă timp de câteva luni. În această perioadă de recuperare, acestea prezintă un risc crescut de fracturi dacă cad.

În plus, pacienții pot experimenta o creștere a lichidului discal, deoarece aceste structuri se bazează pe mișcare pentru hrană. Discurile îmbibă și se umflă cu repaus la pat.

Pacienții cu dureri lombare discogene experimentează adesea rigiditate crescută și durere dimineața atunci când discurile rănite se umflă, ceea ce pune apoi presiune pe structurile inelare și vertebrale sensibile. Rezultatele negative pentru tratarea durerii lombare cu repaus la pat se pot datora nevoii de mișcare a discului.

Probleme urologice

Odihna la pat poate crește riscul de pietre la rinichi. Rinichii sunt retroperitoneali și posteriori. Cursul urinei care se deplasează prin vezică și uretra este inferior și anterior, care funcționează bine atunci când un pacient stă sau stă în poziție verticală. Cu toate acestea, pacienții cu patul urină, practic, urinând în sus când sunt culcați. Când pacienții au și musculatura podelei abdominale și pelvine slăbite, pot apărea goliri incomplete și statis urinar. Acest lucru poate duce la calculi renali și vezicii urinare.

Pentru a preveni formarea pietrelor și pentru a asigura golirea adecvată a vezicii urinare, încurajați pacienții să se ridice pentru a urina, dacă este posibil, în loc să le permiteți să se bazeze pe o pată de pat.

Probleme gastrointestinale

Două probleme gastro-intestinale primare sunt echilibrul negativ al azotului și constipația.

Bilanț negativ de azot. Odihna excesivă la pat poate provoca atrofia mucoasei și a glandelor intestinale, reducând în același timp rata de absorbție a nutrienților. Aceste modificări pot contribui la creșterea catabolismului muscular, ceea ce duce la un echilibru negativ al azotului. Acest lucru începe prin a cincea zi de repaus la pat și atinge vârfurile în a doua săptămână. Bilanțul de azot se întoarce de obicei după ce pacientul a fost ridicat pentru aceeași perioadă de timp în care a stat jos pentru odihnă la pat.

Constipație. Combinația de peristaltism scăzut, scăderea volumului plasmatic, intervenții farmaceutice, pierderea forței abdominale pentru a genera presiune intraabdominală și poziționarea dezavantajoasă din punct de vedere biomecanic pentru defecare pot duce la constipație.

Constipația poate provoca stare generală de rău, anorexie, durere, sughiț intratabil, angoasă mentală, greață și vărsături la pacienții care încearcă să se recupereze după boli sau traume. Luați în considerare utilizarea tehnicilor de prevenire, cum ar fi dedurizatoarele scaunelor, fibrele și fluidele, înainte de apariția constipației.

În plus, este important să aveți la dispoziție o evidență clinică exactă a evacuării intestinului, spune Gary Goldberg, MD, director de reabilitare a leziunilor cerebrale la Universitatea din Pittsburgh Medical Center Health System și profesor la Universitatea din Pittsburgh Departamentul de Medicină Fizică și Reabilitare.

Probleme pulmonare

Ca și în cazul altor articulații și mușchi, cei responsabili de respirație (mușchii gâtului și trunchiului) se deteriorează odată cu repausul la pat.

Slăbiciune și etanșeitate. Gama de mișcare costovertebrală și costocondrală scade. Se dezvoltă slăbiciunea diafragmei, intercostalii și mușchii accesorii ai respirației. Rata declinului pentru mușchii respiratori este similară cu cea a altor mușchi. Prin urmare, forța inspiratorie negativă poate fi aproximativ jumătate din ceea ce au fost inițial după patru săptămâni de odihnă la pat.

În prezența unor afecțiuni neurologice centrale sau periferice asociate cu paralizia musculară, un pacient are mai puțină rezervă fiziologică, spune Dr. Goldberg. Și în timpul repausului la pat, viteza cu care forța inspiratorie se deteriorează este mai mare.

Ventilație/perfuzie modificată. Când pacienții se află în decubit dorsal, câmpurile pulmonare posterioare sunt supraperfuzate, iar câmpurile pulmonare anterioare sunt supraperfuzate. Câmpurile pulmonare posterioare devin atelectactice - datorită slăbiciunii inspiratorii, scăderii presiunii osmotice coloidale și a presiunii hidrostatice - iar anterior devine uscat. Acțiunea mucociliară este mai puțin eficientă, tusea este slabă și se poate dezvolta pneumonie sau infecție pulmonară. Câmpurile pulmonare posterioare sunt slab ventilate și supra-perfuzate, ceea ce duce la manevrarea și deteriorarea gazelor arteriale din sânge.

Optimizarea factorilor mecanici este la fel de importantă ca o alegere cu antibiotice în ceea ce privește eliminarea cu succes a unei infecții pulmonare nosocomiale. De exemplu, ar trebui să-l ajuți pe pacient să se întoarcă, să se ridice (astfel încât plămânii să se balanseze) și să se mobilizeze.

Sistemul endocrin

Sistemul endocrin poate fi victima unei toleranțe scăzute la carbohidrați și a unei hiporespondențe generalizate.

Scăderea toleranței la carbohidrați. Siturile de legare a insulinei scad odată cu intoleranța la carbohidrați și se poate dezvolta hiperglicemie. Gravitatea acestei probleme este direct legată de lungimea repausului la pat. Și dacă pacientul ia steroizi, agravează situația.

Metabolismul carbohidraților pare să revină la normal cu exerciții izotonice - nu izometrice. Există, de asemenea, dovezi că chiar și o singură sesiune de efort poate crește sensibilitatea la insulină pentru pacienții cu rezistență la insulină.

Hiporesponsivitate generalizată. Odihna la pat poate reduce nivelul de androgeni. De asemenea, poate scădea eliberarea hormonului de creștere ca răspuns la hipoglicemie, nivelurile de ACTH și cantitatea de catecolamină eliberată din medulla suprarenală.

Urmăriți cu atenție necesitățile de insulină și episoadele hipoglicemice în scădere rapidă, deoarece pacientul este mobilizat simultan și reduce steroizii.

Sistemul cardiovascular

Trebuie să acordați atenție problemelor cardiovasculare, cum ar fi hipotensiunea posturală, scăderea funcției cardiace, redistribuirea volumului și tromboză venoasă profundă/embolie pulmonară.

Hipotensiune posturală. Când pacienții se deplasează de la decubit dorsal la vertical, aproximativ 700ccs de sânge se deplasează din piept în extremitățile inferioare. Sistemul nervos simpatic menține tensiunea arterială, ceea ce duce la eliberarea de catecolamine. La rândul său, tonusul venos și revenirea venoasă la inimă cresc, alături de o creștere a ritmului cardiac și a performanței arteriale.

Cu toate acestea, după trei săptămâni de odihnă la pat, acest mecanism este complet tocit din motive care nu sunt clare. Dar revenirea reflexelor posturale are loc între trei și 10 săptămâni. Pacienții vârstnici, traumatizați mai grav, bolnavi sau care au alte tendințe predispozante spre hipotensiune posturală, cum ar fi disfuncția autonomă la pacienții cu diabet zaharat, pot avea nevoie de mai mult timp pentru recuperare. Pacienții prezintă, de asemenea, un risc mai mare de cădere din cauza hipoperfuziei cerebrale asociate cu hipotensiunea posturală, Dr. Spune Goldberg.

Cei cu boli coronariene sau cerebrovasculare sunt expuși riscului de accident vascular cerebral și infarct miocardic cu remobilizare. Amintiți-vă că arterele coronare se umplu în timpul diastolei și că diureticele și antihipertensivele pot deraia controlul presiunii posturale. Ciorapii compresivi ai extremităților inferioare și lianții abdominali pot ajuta acești pacienți cu risc ridicat.

Scăderea funcției cardiace. După două săptămâni, volumul accidentului vascular cerebral scade cu aproximativ 15%, iar ritmul cardiac în repaus crește cu 0,5 bătăi pe minut pe zi de repaus la pat. După trei săptămâni, VO2 max scade cu 25%.

Revenirea toleranței la efort după trei săptămâni de repaus la pat reflectă revenirea reflexelor posturale, care durează aproximativ trei până la 10 săptămâni de activitate.

Redistribuirea volumului. Cu culcare, 700ccs de sânge curge spre venele toracice și atriul drept. Debitul cardiac crește temporar și rinichii pot crede că există prea mult volum intravascular.

Eliberarea de renină și ADH este suprimată și „extra” sodiu și apă sunt excretate; volumul plasmatic scade cu 12% până în a patra zi. Ca urmare, volumul efectiv de sânge circulant scade și vâscozitatea sângelui crește. Exercițiile izotonice pot preveni această redistribuire a volumului.

Tromboză venoasă profundă/embolie pulmonară. Clinicienii au observat o relație directă între frecvența trombozei venoase profunde (TVP) și durata repausului la pat. Staza venoasă și hiperco-coaguabilitatea ușoară din cauza viscozității crescute a sângelui sunt asociate cu repausul la pat.

Cu toate acestea, o mică ambulație pare să ajute foarte mult. De exemplu, la pacienții cu accident vascular cerebral, TVP este de cinci ori mai frecventă pentru persoanele care nu pot ambula, comparativ cu cei care pot merge cel puțin 50 de metri.

Modificări neurologice

Odihna la pat poate impozita sistemul neurologic. De exemplu, după câteva zile de odihnă la pat, pacienții pot experimenta scăderea concentrării, orientării și abilităților intelectuale. Schimbările comportamentale și emoționale pot provoca anxietate, depresie, iritabilitate și mai puțină toleranță la durere. Privarea senzorială și modificările sistemului nervos central în neurochimie pot juca un rol în aceste modificări. Cercetările au arătat modificări ale nivelului de amine cerebrale și comportament la modelele de șobolani supuse odihnei la pat, care se corelează cu anxietatea și depresia crescute.

Mononeuropatiile compresive, în special ale nervului peroneal la nivelul capului fibular și ulnar la cot, sunt de asemenea frecvente. Mai mult, se pot dezvolta mononeuropatii axilare și sciatice din injecții. Factorii de risc pentru căderi și fracturi, cum ar fi slăbiciune, ataxie, scăderea densității osoase, hipotensiune posturală, disfuncție a nervilor periferici și confuzie, se adaugă după repaus prelungit la pat.

Odihna la pat are beneficii evidente și este necesară în fazele inițiale de recuperare după o boală critică sau o intervenție chirurgicală, spune dr. Goldberg. Dar nu trebuie să fie în detrimentul rezultatului sănătos al unui pacient dacă recunoașteți riscurile potențiale, puneți în aplicare prevenirea și faceți pacienții să se ridice și să se miște imediat ce este sigur.

Acest articol a fost adaptat de la o prezentare la Academia Americană de Medicină Fizică și Reabilitare de James K. Richardson, MD, profesor asociat la Universitatea din Michigan Medical Center din Ann Arbor. Informațiile sunt atribuite Dr. Richardson, dacă nu se menționează altfel.