ALEGEREA UNEI FORMULARE DE ALIMENTARE ENTERALĂ Michele Port, P.Dt. Dietetician clinic martie 2014

alegerea

OBIECTIVE DE ÎNVĂȚARE Identificați sursele comune de proteine, carbohidrați și grăsimi utilizate în formulele de hrănire enterală. Formule de identitate care ar putea aduce beneficii populației dvs. de pacienți și să le includă în formularul dumneavoastră. Familiarizați-vă cu formulele bogate în proteine ​​și produsele modulare.

REZUMAT Introducere Alegerea unei formule enterale Compoziția formulei Tipuri de hrăniri Formularul enteral Studiu de caz Concluzie

INTRODUCERE Alegerea unei formule enterale depinde de mai mulți factori. Trebuie să finalizați evaluarea nutrițională și să calculați cerințele nutriționale ale pacientului înainte de a decide asupra unei formule adecvate. Formulele de la diferite companii sunt adesea similare. Decizia care dintre formule să fie incluse într-un formular revine populației dvs. de pacienți, cu nevoile și costurile lor specifice.

ALEGEREA unei FORMULE ENTERALE Depinde de: Cerințe nutriționale: calorii, proteine, alte simptome gastrointestinale? Ex.: GERD, gastropareză,  motilitatea intestinului. Digestia și absorbția intacte? Pacientul are antecedente de IBD, debit mare de ileostomie, rezecții intestinale? Disfuncție de organ sau stare specifică a bolii Ex.: Insuficiență renală la dializă. Restricția fluidelor. Vâscozitatea formulei. Cost. Format: sistem închis versus sistem deschis.

ALEGEREA unei FORMULE ENTERALE Multe formule similare în compoziție. Diferite companii pot produce produse similare. De obicei, mici diferențe în macro sau micronutrienți. Cel mai bun mod de a compara produsele este în format grafic. Produse de specialitate: trebuie să evaluați literatura de specialitate pentru a verifica revendicările. Ex.: Spitalele cu program de dializă ar trebui să aibă o formulă renală.

COMPOZIȚIA FORMULUI Formulele pentru adulți sunt nutriție completă. Conține micro și macronutrienți pe baza aportului dietetic de referință (DRI) al Institutului de Medicină. Majoritatea nu conțin lactoză. Formulele sunt clasificate ca: polimerice: substanțe nutritive intacte Potrivit pentru funcția intestinală normală Elemental/semi-elementar denumit și predigestat: Proteine, carbohidrați predigerați sau semi-digerați Utilizați dacă funcția GI este compromisă Există, de asemenea, produse modulare care furnizează numai sau grăsime pentru a crește macronutrienții, după cum este necesar.

SURSA COMPOZIȚIEI DE FORMULĂ CARBOHIDRATICĂ CARBOHIDRAT Sursa primară de energie în majoritatea formulelor enterale. De obicei 40% -90% din totalul caloriilor SURSA CARBOHIDRATULUI Polimeric Elementar/Semi-Elementar Sirop de porumb Amidon de porumb Amidon de porumb hidrolizat Amidon de porumb Maltodextrină zaharoză fructoză

PROTEINĂ DE COMPOZIȚIE A FORMULAREI Sursa de azot și energie În formulele enterale: Proteină polimerică intactă: Proteine ​​întregi sau izolate proteice (cazeină, soia), lactalbumină, ouă albumină și zer Elemental/Semi-Elemental: Proteină hidrolizată, di- și tri-peptide, amino acizi

FORMULA COMPOZIȚIE GRASĂ Sursă concentrată de energie Sursă de acizi grași esențiali (acid linoleic și linolenic) Trigliceridele cu lanț mediu (MCT) nu conțin acizi grași esențiali SURSĂ DE GRASE Ulei de șofră polimeric Elementar/semi-elementar Ulei de nucă de cocos Ulei de soia Ulei de sardină Ulei de palmier Ulei Ulei de canola Ulei de Menhaden Ulei de porumb Ulei de borage Soia Lecitină Lipide structurate

COMPOZIȚIA FORMULAREI GRAS MCT: Absorbit în circulația portalului nu necesită formarea chilomicronului și săruri biliare pentru digestie și absorbție. Lipide structurate: Amestec de MCFA și LCFA pe aceeași moleculă de glicerol. Acizi grași omega-3 (uleiuri de pește) metabolizați în prostaglandine din seria 3 și leucotriene din seria 5 (proprietăți antiinflamatorii).

VITAMINE DE COMPOZIȚIE A FORMULEI ȘI ELEMENTE URMĂ: De obicei adecvate pentru majoritatea pacienților dacă primesc 100% din necesarul de calorii. Trebuie să verificați pentru a asigura un conținut adecvat de calciu și vitamina D, DRI pentru vitamina D a crescut în ultimii ani. Ieșire GI ridicată: este posibil ca hrana să fie suplimentată cu Zn și Se. Pentru pacienții care nu primesc 100% din cerințele nutriționale adăugați suplimente multivitamine și minerale. Este posibil ca pacienții cu ulcer de presiune să fie suplimentați cu multivitamine și minerale, vitamina C și Zn.

COMPOZIȚIA FORMULUI APĂ De obicei 70% -80% din formulă Trebuie să includă apă în formulă în aportul total de lichide OSMOLALITATEA (concentrația de particule dizolvate într-o soluție) Nu ar trebui inclusă în decizia de a folosi o formulă. Are puțin de-a face cu formula de toleranță. ELECTROLITI Majoritatea formulelor conțin cantități adecvate Formula hepatică foarte săracă în sodiu

TIPURI DE FORMULE POLIMERIC Standard (Ex.: Osmolite 1 CAL) 29% Au nevoie de o bună digestie și absorbție Proteine ​​ridicate (Ex.: Isosource VHN, Isosource VHP, Promote) 20% -25% Proteine ​​Carbohidrati 54% Proteine ​​17% Grăsimi 29% Isosource VHN Isosource VHP Promovează carbohidrații 50% 45% 52% Proteine ​​25% Grăsimi 30% 23%

TIPURI DE FORMULE POLIMERICE Proteine ​​ridicate (Ex.: Isosource VHN, Isosource VHP, Promote) 20% -25% Proteine ​​Indicații:  Catabolism Vindecare răni Ulcere de presiune Pacienți cu propofol Plasmafereză CVVHD - dializă continuă Pacienți arși

TIPURI DE FORMULE POLIMERIC Energic dens: (Ex.: Nutren 1.5, Nutren 2.0, Resource 2.0, Two Cal HN) Furnizați 1,5-2 Kcal/mL Indicații: Restricție de lichid CHF Insuficiență renală Ascită Hiponatremică (hipervolemică) Produs alimentar blenderizat comercial (Ex.: Compleat) din alimente (pui, legume din fructe, suc, etc ...) Formula este foarte bine tolerată, dar foarte vâscoasă

COMPOZIȚIE DE FORMULĂ Fibră POLIMERICĂ Formulă care conține fibre (Ex.: Jevity, Jevity 1.5, Isosource 1.5, Isosource VHN, Isosource HN Fiber) combinație de fibre solubile și insolubile: Promovată pentru menținerea regularității intestinului: Prevenirea constipației pe termen lung EN Scăderea diareei pe scurt termen EN Combinație de fibre solubile și insolubile: Fibre solubile: Fermentate în SCFA în colon de bacterii, favorizează absorbția de sodiu și apă Fibre insolubile: Crește greutatea fecală/vrac

FIBRĂ POLIMERICĂ DE COMPOZIȚIE A FORMULEI Aveți nevoie de cantități adecvate de lichid pentru a preveni constipația și impactul/obstrucția. JPEN 2009; 33:27 Chen și colab. NCP 2009; 24: 344

COMPOZIȚIA FORMULAREI POLIMERICE Prebioticele Prebioticele sunt: ​​Rezistente la aciditate gastrică și digestie Fermentate de microbiom endogen GIT Stimulați creșterea microbiotei intestinale care conține beneficii pentru sănătate Exemple: Inulină (cicoare, praz, ceapă, usturoi) Fructani de tip inulină (oligo fructoză sau fructo oligo zaharid) Lactuloza

COMPOZIȚIE FORMULARĂ POLIMERIC Prebiotic FOS adăugat la unele formule enterale precum Jevity 1.2, Jevity 1.5, Nepro cu carbohidrați stabili, Two Cal HN, Peptamen AF, Peptamen Fermentat de bacterii din colon în SCFA care stimulează creșterea bacteriilor benefice în colon și stimulează apa și absorbția electroliților

COMPOZIȚIE FORMULARĂ ELEMENTALĂ/SEMI-ELEMENTALĂ Concepută pentru a îmbunătăți absorbția nutrienților în stări mal digestive sau malabsorptive, cum ar fi insuficiența pancreatică. Ex.: Elemental: VitaL HN, Vivonex Plus Semi-Elemental: Peptamen, Peptamen 1.5, Peptamen AF Dacă este necesar un aport ridicat de proteine, Peptamen AF oferă 76g proteine ​​/ 1200 Kcal.

COMPONENȚA FORMULAREI BOLI SPECIFICE RENAL Pacienți dializați (hemodializă intermitentă) Ex.: Nepro, NovaSource Energie renală densă: 2 Kcal/ml Scăzut în K + și fosfor.: 81g proteine ​​/ litru Novasource Renal: 91g proteine ​​/ litru Grăsimi ridicate (majoritatea grăsimilor cu lanț lung FA) cu îngrijorare la pacienții cu gastropareză și insuficiență pancreatică

FORMULA COMPOZIȚIE BOLĂ SPECIALĂ RENAL Pacienți în prealializă. Ex.: Suplena Calorie densă 2 Kcal/mL Proteine ​​scăzute: 30g proteine ​​/ litru K scăzut și fosfor Grăsimi ridicate: 96g/litru

COMPOZIȚIA FORMULAREI BOLI SPECIFICE HEPATICE Ex.: NutriHep Densitate energetică: 1,5 Kcal/mL Aminoacizi cu lanț ramificat crescut Aminoacizi aromatici reduși Semi-elementari: Proteine: Aminoacizi liberi și zer Carbohidrați: Maltodextrină și amidon de porumb Grăsime: MCT: raportul LCT este 70%: 30% Cu dovezile actuale, utilizarea de rutină nu este justificată în encefalopatia hepatică Foarte costisitoare

COMPOZIȚIA FORMULAREI BOLI SPECIALE DIABETICE Ex.: Glucerna, Resurse Diabetice Carbohidrati scăzuti 34% -36% 17% -20% proteine ​​Grăsimi bogate (> 40%) Conține fibre Poate nu fi bine tolerate cu gastropareză diabetică Indicație: Hiperglicemie, pacienții cu corticosteroizi Optimizați glicemie cu protocol de insulină înainte de utilizarea acestui produs

COMPOZIȚIE FORMULARĂ BOLI SPECIFICE PULMONARE Ex.: Oxepa, pentru ALI și ARDS Cu un conținut ridicat de grăsimi: 55% (conține ulei de pește) ratio Raport Omega-3 până la Omega-6 Suplimentat cu antioxidanți (Vit E, Vit C și beta-caroten)

FORMULA COMPOZIȚIE BOLĂ SPECIFICĂ FORMULĂ SPECIFICĂ IMUNITARĂ IMUNITARĂ Ex.: Impact, Peptamen AF, Formulele Oxepa conțin una sau mai multe dintre următoarele: glutamină, arginină, Omega-3 FA, nucleotide și antioxidanți. Oxepa și Peptamen AF au un conținut ridicat de vitamina A, trebuie să ia în considerare acest lucru dacă hrănește cu o femeie însărcinată. La bolnavii critici, arginina și glutamina nu trebuie completate

PRODUSE MODULARE PROTEINE Ex.: Beneproteină pulbere Proteină din zer 6g proteină/lingură 7 g Oferă 25 Kcal/lingură relativ scăzută în K, fos, dar trebuie luată în considerare dacă se utilizează un număr mare de linguri Se amestecă ușor cu apă Util pentru a suplimenta formulele atunci când este necesară proteina. 2g/kg Suplimentele de proteine ​​lichide există, dar nu sunt disponibile în Canada

PRODUSE MODULARE CARBOHIDRAT Ex.: Policoză FAT Ex.: Ulei MCT Pulbere de glucoză amestecată cu apă sau băuturi pentru creșterea caloriilor Ex. GRAS: Ulei MCT Utilizat pentru creșterea caloriilor la pacienții cu digestie slabă a grăsimilor sau malabsorbție 120 Kcal/lingură

Studiu de caz 56 ani bărbat Lt. disecția arterei vertebrale și tromboza arterei bazilare după manipularea gâtului de către un chiropractor în 2010. Traheostomia și PEG plasate în 2010 și pt au fost transferate la un spital de îngrijire pe termen lung. Iulie 2011: Admis la ICU cu insuficiență respiratorie hipoxemică (pneumonie), 2 ulcere de presiune ale coccisului - infectate. Laboratoarele sunt remarcabile, cu cantități scăzute de albumină, așa cum era de așteptat. La Peptamen 1,5 hrănirea enterală prin PEG din cauza intoleranței la alte formule, în special una cu fibre înainte de admitere. Diaree probabil datorată antibioticelor. Nu C. difficile. Pectină adăugată ca sursă de fibre solubile Cantități adecvate de vitamina C, Zn, vitamina A pentru vindecarea rănilor Calciuri adecvate și vitamina D Calorii: calculate cu ecuația statului Penn Proteine: 1,5g/kg

Studiu de caz Diareea s-a rezolvat, ulcerele de presiune au început să se vindece, înțărcate din ventilator. Transferat la secția medicală noiembrie 2011. Iulie 2012: revenit la UCI cu insuficiență respiratorie, hipersalivație, puncte negre în PEG.

Care au fost punctele negre? Studiu de caz Care au fost punctele negre?

Studiu de caz Ciuperca probabilă a petelor negre. 1 august: tubul PEG s-a schimbat - contrastul utilizat și radiografia făcută pentru a se asigura că nu există scurgeri. Feed-urile Peptamen 1.5 au fost repornite.

Studiu de caz Aspiratie? Secreții verzi în jurul traheostomiei Nu BM 3-7 august Clismă dată Regurgitare a furajelor 18 august Radiografia Abdo prezintă contrast (de la 1 august) pe tot intestinul

Studiu de caz Recomandare PEG/J Sotia lui Pt a refuzat, ea vrea să fie hrănit în stomac Medicamentul de promovabilitate a început Golit utilizat prin PEG cu scaun L/A

Studiu de caz Formula a fost modificată în Isosource 1.5 cu 7g fibre/litru (fibră de soia și guargum) S-a schimbat alimentarea în intermitent datorită reziduurilor ridicate (400ml)

Studiu de caz Constipație în ciuda laxativelor și a medicamentelor de promovabilitate Încercarea diferitelor laxative - niciunul nu a funcționat BM la fiecare 4 zile cu algoritm laxativ de balonare pentru constipație în boala neurologică.

Studiu de caz Gastroenterolog consultat Formula recomandată pentru diabetici cu conținut ridicat de grăsimi (12g fibre de soia/litru, 40% calorii sub formă de grăsime) Soția crede că pt avea candida în stomac și este balonată din acest motiv Balonare continuă Scaun dur uscat. Apa furnizată a fost mărită. Balonare continuă cu formulă diabetică, dar BM q 2-3 zile cu laxative și balsam de scaun

Studiu de caz A vorbit cu soția re. formula alimentară curățată Este de acord cu încercarea 5,7g fibre/litru (fibre vegetale și guargum hidrolizat) Pulbere de proteine ​​(8 linguri pe zi) pentru a furniza suficiente proteine ​​Hrăniri intermitente: de 3 ori pe zi BM moale/pastos de 1-2 ori pe zi Fără laxative sau scaun balsam folosit Suc de prune administrat o dată pe zi prin tub Continuați cu apă adecvată

Studiu de caz Pacient, soție, echipa medicală mulțumită de ultima schimbare de formulă