Abstract

fundal

Nu se cunoaște originea și relevanța clinică a bătăilor ventriculare premature induse de efort (PVB) la pacienții fără boli coronariene sau cardiomiopatii. Rezonanța magnetică cardiovasculară ne permite să evaluăm neinvaziv cicatricile miocardice și edemul. Scopul studiului nostru a fost de a descoperi orice dovadă a anomaliilor miocardice la pacienții cu bătăi premature ventriculare induse de efort.

Metode

Am examinat 162 de pacienți consecutivi care au prezentat palpitații și au documentat bătăi ventriculare premature (PVB) induse de efort, dar nu au existat antecedente sau dovezi ale unei boli cardiace structurale. Rezultatele au fost comparate cu 70 de controale potrivite pentru sex și vârstă. Au fost obținute secvențe de recuperare a inversiunii triplului invers al ecoului de spin rapid declanșat ECG, ponderat T2 și îmbunătățirea tardivă a gadoliniului, precum și funcția și dimensiunile VS.

Rezultate

Anomalii structurale în miocard și/sau pericard au fost prezente la 85% dintre pacienții cu PVB induse de efort. Am observat o diferență semnificativă între pacienții cu PVB și martori la îmbunătățirea tardivă a gadoliniului, adică 68% au prezentat leziuni subepicardice sau midmiocardice la îmbunătățire, în timp ce doar 9% dintre martori au făcut acest lucru (p

fundal

Nu se cunoaște originea și relevanța clinică a bătăilor ventriculare premature (PVB) induse de efort la pacienții fără boli structurale ale inimii, cum ar fi infarctul miocardic, boala coronariană, hipertrofia ventriculară stângă, cardiomiopatiile sau boala valvulară semnificativă. Dintr-o perspectivă tradițională, se presupune că PVB în repaus la indivizii fără boli de inimă structurale sunt benigne [1-4]. În contrast, studii mai recente [5-8] raportează că participanții cu bătăi premature atriale sau ventriculare frecvente în repaus sau exerciții fizice prezintă un risc cardiovascular mai mare în timpul urmăririi. Unele studii nu raportează nici o valoare predictivă corelată cu semnificația prognostică a PVB asociate cu efortul fizic [9-11], în timp ce altele detectează o asociere între PVB în timpul efortului și un risc mai mare de rate de mortalitate cardiovasculară sau toate cauzele [5, 12, 13] . Etiologia subiacentă a bătăilor premature este adesea necunoscută. Funcția VS, dimensiunile și parametrii de debit pot fi măsurați cu precizie prin rezonanță magnetică cardiovasculară (CMR) [14, 15]. Ameliorarea tardivă a gadoliniului (LGE) și secvențele de edem (STIR) au fost efectuate la pacienții cu miocardită acută sau la distanță [13-21].

Am emis ipoteza că pacienții cu bătăi ventriculare premature asociate efortului ar prezenta dovezi de miocardită acută sau la distanță sau miopericardită.

Metode

Pacienți

Am studiat prospectiv pacienții consecutivi îndrumați către departamentul nostru cu palpitații și bătăi ventriculare premature asociate exercițiilor. O sută nouăzeci de pacienți consecutivi care au fost transferați la departamentul nostru de rezonanță magnetică cu ectopii ventriculare asociate exercițiului fizic confirmate au fost examinați între 1.1.2008 și 30.11.2014 (sfârșitul perioadei de recrutare). Controalele au fost scanate prospectiv și recrutate dacă nu prezintă bătăi premature atriale sau ventriculare și nu au avut dovezi de boli cardiace structurale, așa cum a fost examinat în istoricul medical, ecocardiografie și testul de efort înainte de scanarea prin rezonanță magnetică.

Criteriile de incluziune pentru pacienți au fost PVB-uri documentate în timpul testului de alergare cu antecedente de palpitații, oboseală sau dispnee de efort. PVB-urile asociate exercițiului au fost definite ca unul sau mai multe ectopice ventriculare în timpul exercițiului, inclusiv în primul minut după exercițiu. Pacienții au fost excluși dacă au avut antecedente sau rezultate sugestive sau confirmate de boală coronariană (antecedente de infarct miocardic, semne de ischemie la testele de stres, cicatrice transmurală pe ecocardiografie sau cicatrici subendocardice sau transmurale pe tomografie cu rezonanță magnetică), cardiomiopatie dilatată sau hipertrofică, boli cardiace congenitale, hipertensiune pulmonară, hipertrofie LV, insuficiență valvulară semnificativă sau stenoză valvulară, insuficiență renală (creatinină ≥1,8 mg/dl, GFR

Rezultate

Caracteristicile inițiale ale pacienților sunt prezentate în Tabelul 1. Nouăsprezece la sută dintre pacienții noștri au prezentat dispnee de efort, 31% disconfort precordial, 43% oboseală și slăbiciune și 61% palpitații. Valorile medii ale BNP au fost măsurate la 70 de pacienți și au fost de 67 ± 132 pg/ml, 6 pacienți au avut valori peste 100 pg/ml, unul dintre acești pacienți a avut o valoare de 1010 pg/ml. Valorile troponinei au fost crescute la 3 pacienți. Subiecții de control nu au diferit în ceea ce privește vârsta și sexul. Parametrii funcționali sunt enumerați în Tabelul 2. Pacienții și controalele au funcție și dimensiuni normale ale VS. Fracția de ejecție a VS a pacienților nu a fost semnificativ diferită de cea a martorilor. Debitul cardiac a fost puțin mai mare la martori comparativ cu pacienții (Tabelul 2). Măsurătorile STIR nu au fost disponibile la șase pacienți și cinci martori. Frecvența medie VES în timpul exercițiului, inclusiv primul minut după exercițiu, a fost de 29,1 ± 69,1. Patruzeci și unu de pacienți au avut una sau mai multe cuplete, 15 triplete sau curse ventriculare.

Edem

Șaizeci din 162 (37%) de pacienți au prezentat valori crescute ale CMR ponderate T2 (STIR) indicând edem (raportul intensității semnalului în imaginile STIR între mușchiul miocardic și scheletal ≥ 2,14) și 102 pacienți au avut valori normale. Figura 1 ilustrează imaginea STIR a unui pacient.

efortul

O imagine exemplară ponderată T2 (STIR) a unei paciente de 57 de ani, cu infecție virală respiratorie virală în urmă cu 3 săptămâni și cu PVB induse de efort. Intensitatea semnalului îmbunătățită la nivel global a miocardului ventriculului stâng (săgeți) comparativ cu mușchiul scheletic. Raportul intensității semnalului dintre mușchiul miocardic și cel scheletic a fost crescut (2,26). LV: ventriculul stâng. RV: ventriculul drept. SM: Mușchi scheletic

Nu a existat nicio diferență semnificativă nici în funcția VS, nici în volumele VS (EF 62,6 ± 7,9% față de 63,4 ± 7,9%, p = 0,53, volumul enddiastolic al ventriculului stâng 153 ± 35 ml vs. 156 ± 33 ml, p = 0,62) între pacienții cu și fără edem. Unul dintre controale a dezvăluit un raport STIR modest crescut, dar nu există simptome.

Îmbunătățirea contrastului

Îmbunătățirea contrastului a fost prezentă în miocardul a 110/162 pacienți și numai la 6/70 martori (p FIG. 2

A/b Imagine de îmbunătățire târzie a unui pacient cu PVB induse de efort. Rețineți îmbunătățirea neuniformă a septului peretelui central (↑) și a peretelui lateral (↑↑). Vedere în patru și două camere. LV: ventriculul stâng. RV: ventriculul drept

Imagine de îmbunătățire târzie a unei femei de 59 de ani, cu infecție de durată a tractului respirator, palpitații și PVB induse de efort. Îmbunătățirea septului midwall (↑) și a peretelui lateral (↑↑). În plus, este vizibilă îmbunătățirea pericardului lateral (↓) Vedere cu patru camere. LV: ventriculul stâng. RV: ventriculul drept

Douăzeci și trei de pacienți nu au evidențiat nicio anomalie miocardică sau pericardică, în timp ce noi am detectat anomalii miocardice sau pericardice la 85% dintre pacienții cu PVB induse de efort.

Discuţie

Prezentul studiu oferă dovezi ale anomaliilor miocardice la marea majoritate a pacienților cu bătăi premature asociate exercițiilor fizice. Optzeci și cinci la sută dintre pacienții noștri au prezentat semne de miocardită acută sau la distanță sau miopericardite, în ciuda funcției normale a VS. Aproximativ două treimi dintre pacienții noștri au prezentat o îmbunătățire a contrastului tardiv subepicardic sau/midmiocardic tipic miocarditei [18, 19, 24, 25]. În plus, aproximativ o treime dintre pacienți au prezentat indicii de implicare pericardică, cum ar fi îmbunătățirea pericardică, îngroșarea locală sau mici revărsări pericardice. Mai mult, aproximativ o treime dintre pacienții noștri au prezentat edem miocardic. Acest lucru ar putea avea consecințe clinice importante, deoarece pacienții cu aritmii ventriculare induse de efort și edem miocardic pot fi expuși riscului de moarte subită cardiacă în timpul efortului [26].

Unele studii privind semnificația prognostică a aritmiei ventriculare în timpul efortului fizic au presupus că PVB-urile sunt benigne [9-11], în timp ce altele au detectat o asociere între PVB-uri și un risc mai mare de rate de mortalitate cardiovasculară sau toate cauzele [5, 12, 13]. Există dovezi recente că PVB frecvente pot fi implicate în patogeneza insuficienței cardiace la pacienții cu disfuncție VS [27, 28] și că unii pacienți cu funcție VS normal-inițială au dezvoltat o reducere a fracției de ejecție în timpul unei perioade de observație care durează cinci până la șase -ani [2]. În studiul nostru, pacienții și controalele au prezentat funcția normală a VS, dar este bine cunoscut faptul că unii pacienți cu miocardită dezvoltă cardiomiopatie dilatată în anii următori [29, 30], care ar putea explica riscul lor ridicat în viitor.

LGE a fost investigat în studii controlate cu pacienți suspectați de miocardită [17, 35, 37]. A dezvăluit un model tipic de îmbunătățire a contrastului subepicardic sau midmiocardic târziu. În studiul nostru, regiunile de îmbunătățire a contrastului au arătat un model tipic al leziunilor neischemice cu distribuție subepicardică sau midmiocardică, care a variat de la unul la mai multe focare și de la aproape normal la miocardul intensificat. Zonele predominante au fost septul și peretele liber lateral, în concordanță cu alte rapoarte [35, 38]. Nu am observat nicio îmbunătățire a contrastului care implică straturile subendocardice așa cum ar fi tipic pentru infarctul miocardic, susținând prezumția unui proces degenerativ sau inflamator cronic ca o cauză a îmbunătățirii contrastului.

S-a raportat revărsat pericardic la 32 până la 57% dintre pacienții cu miocardită [39-41]. Un sfert din cohorta noastră de pacienți a avut un revărsat pericardic foarte mic, susținând noțiunea de pericardită care însoțește miocardita. Acest lucru este întărit și mai mult prin faptul că am detectat îmbunătățirea contrastului ușor până la moderat a pericardului și a pericardului îngroșat local la aproximativ 30% dintre pacienții noștri, constatări tipice pericarditei [41, 42].

Grupurile de lucru menționate mai sus [5, 9-13] nu au abordat originea PVB-urilor. Am observat edem și/sau cicatrici ca substrat patologic la majoritatea pacienților noștri. Alte surse potențiale de PVB, cum ar fi hipertrofia, insuficiența renală, bolile cardiace valvulare sau cardiomiopatiile au fost, de asemenea, excluse de criteriile noastre de excludere. Pacienții noștri nu au prezentat dovezi clinice de tulburări sistemice, cum ar fi sarcoidoza sau distrofia musculară, în care poate fi prezentă și LGE [43, 44]. Nu am observat nicio dovadă de sindrom QT lung, tahicardie ventriculară polimorfă catecolaminergică, repolarizare precoce sau sindroame brugada care ar fi dezvăluit informații prognostice pentru pacient [45]. 4 Astfel, studiul nostru oferă dovezi că aritmiile ventriculare asociate exercițiului pot fi cauzate de leziuni inflamatorii acute sau anterioare ale țesuturilor sau de boli cardiace structurale cronice.

Concluzii

Concluzionăm că majoritatea pacienților cu bătăi ventriculare premature asociate efortului prezintă dovezi ale bolii miocardice în concordanță cu miocardita acută sau anterioară sau miopericardita.