Centrul Medical Academic, Amsterdam, Olanda

Unitatea de cercetare biomedicală NIHR, Nottingham Digestive Diseases Center, Queen's Medical Center, Nottingham, Marea Britanie

Centrul Medical Academic, Amsterdam, Olanda

Unitatea de cercetare biomedicală NIHR, Nottingham Digestive Diseases Center, Queen's Medical Center, Nottingham, Marea Britanie

Abstract

fundal Peristaltismul esofagian slab și absent sunt frecvent întâlnite tulburări de motilitate esofagiană, care pot fi asociate cu disfagia și care pot contribui la boala de reflux gastroesofagian. Recent, au avut loc dezvoltări rapide în diagnosticul armamentarium, în special în manometria de înaltă rezoluție cu sau fără monitorizarea simultană a impedanței intraluminale.

Scop Acest articol își propune să revizuiască cunoștințele actuale în terminologie, patologie, fiziopatologie, manifestări clinice, elaborarea diagnosticului și gestionarea peristaltismului slab și absent.

Anomaliile motorii ale esofagului care se încadrează în categoria „peristaltism slab și absent” sunt probabil cele mai puțin studiate manifestări ale disfuncției esofagiene, probabil din cauza lipsei aparente de opțiuni terapeutice. Este important să recunoaștem că diagnosticul manometric de hipomotilitate esofagiană nu implică neapărat tranzit esofagian anormal sau prezența simptomelor, inclusiv disfagie.

Definiții și termeni

Până în 1997, termenul „anomalii motorii esofagiene nespecifice” a fost utilizat în general de fiziologi pentru a desemna orice tipar de dismotilitate care nu a fost acalazia, spasmul, spărgătorul de nuci sau disfuncția LES. Apoi, Leite și colegii săi au publicat concluzia că „motilitatea esofagiană ineficientă” (IEM) a fost constatarea principală la pacienții cu tulburare de motilitate esofagiană nespecifică. 1 În 2001, aceasta a fost încorporată în clasificarea Spechler și Castell 2 a tulburărilor motorii esofagiene, bazată pe manometria convențională. În clasificarea lor, IEM a fost definit ca hipocontractilitate distal-esofagiană la cel puțin 30% din rândunelele umede, caracterizate fie ca unde peristaltice cu amplitudine mică (3

Manometria de înaltă rezoluție (HRM), cu sau fără monitorizare simultană a impedanței intraluminale, permite o definiție mai completă a peristaltismului. În clasificarea recent dezvoltată de la Chicago, peristaltismul frecvent eșuat (> 30% din rândunelele umede) este separat de peristaltismul slab (definit ca pauze în conturul izobaric de 20 mmHg). Peristaltismul slab cu defecte mari este considerat a fi prezent atunci când sunt prezente pauze> 5 cm în> 20% din rândunici (Fig. 1). Peristaltismul slab cu mici defecte este prezent atunci când sunt prezente pauze de 2-5 cm lungime la> 30% din rândunici. 4 Această clasificare a anomaliilor manometrice ca anormale se bazează, de asemenea, pe probabilitatea ca astfel de defecte să fie asociate cu disfuncție esofagiană (adică evadarea bolusului); cu toate acestea, relevanța clinică a acestor observații rămâne incertă. Într-adevăr, este probabil ca mai multe rândunele anormale în serie să fie necesare înainte de simptome. 5

smout

Exemple de manometrie de înaltă rezoluție care prezintă peristaltism slab cu pauze mici (2–5 cm) (A) și mari (> 5 cm) (B) în conturul izobaric de 20 - mmHg. Reprodus cu permisiunea lui Roman și colab. Am J Gastroenterol 2011; 106: 349-356.

Epidemiologie

Patogenie și Fiziopatologie

În majoritatea cazurilor de peristaltism slab sau absent identificat în laboratorul de motilitate, patogeneza tulburării de motilitate va rămâne neclară. Studiile de autopsie ale patologiei care stau la baza acestei funcții dezordonate lipsesc.

Excepțiile de la această regulă sunt sclerodermia și tulburările conexe ale țesutului conjunctiv, în care patologia esofagiană a fost studiată pe larg. Există trei etape în dezvoltarea implicării esofagiene în sclerodermie: neuropatie, miopatie și fibroză. 15 Se consideră că anomaliile neuronale din prima etapă sunt consecința modificărilor arteriolare în vasa nervorum. În a doua etapă, ischemia duce la degenerescența focală și atrofia straturilor musculare. În cele din urmă, țesutul muscular este înlocuit cu fibroză, iar colagenul se depune. Aceste modificări conduc la o motilitate esofagiană sever perturbată, în special în segmentul mușchilor netezi. În boala avansată, manometria prezintă peristaltism absent, cu doar unde de presiune simultane în corpul medial și distal - esofagian și cu presiune LES redusă. Această combinație de anomalii duce la creșterea refluxului gastroesofagian și la eliminarea clearance-ului esofagian, în special în timpul nopții. În consecință, esofagita și complicațiile acesteia (ulcer, stenoză și esofagul Barrett) sunt frecvent observate în sclerodermie.

Se acumulează cunoștințe despre mecanismele care stau la baza hipomotilității esofagiene asociate cu GERD. La pisicile cu esofagită indusă experimental, s-a constatat că mediatori inflamatori, cum ar fi interleukina-6 și factorul de activare a trombocitelor, reduc reducerea eliberării de acetilcolină din neuronii myenterici excitatori. 16 În mod similar, mucoasa pacienților umani cu esofagită de reflux produce cantități semnificativ mai mari de citokine decât cea a controalelor sănătoase. Cu toate acestea, nu este sigur dacă IEM asociat cu GERD este întotdeauna consecința inflamației. De asemenea, este posibil ca aceasta să fie o tulburare motorie primară care duce la GERD. 18 În timp ce studiile la animale sugerează că hipomotilitatea esofagiană asociată cu esofagita acută poate dispărea după vindecare, studiile efectuate la om cu GERD eroziv cronic au arătat că vindecarea esofagitei, fie din punct de vedere medical, fie chirurgical, nu este asociată cu recuperarea completă a dismotilității esofagiene. 19, 20

În cele din urmă, IEM poate fi observat și la pacienții fără dovezi ale GERD în prezent sau în trecut. Patogeneza acestei tulburări idiopatice este aproape necunoscută, deși Kim și colegii săi 21 au furnizat dovezi inițiale că un dezechilibru între inervația excitativă și inhibitoare a esofagului, reflectată în raportul dintre colină acetiltransferază (ChAT) și oxid de azot sintază (nNOS) exprimat în peretele muscular esofagian, poate fi prezent la pacienții cu IEM.

Prezentare clinică

Simptomele esofagiene în peristaltismul esofagian afectat includ disfagie, odinofagie, arsuri la stomac și regurgitare. Cu toate acestea, corelația dintre severitatea constatărilor manometrice și simptome este extrem de slabă. Chiar și la pacienții cu absență completă a peristaltismului, așa cum se întâmplă adesea în sclerodermie, simptomele pot fi absente. La celălalt capăt al spectrului, se pot găsi pacienți care se plâng de disfagie severă, dar care au peristaltism esofagian complet normal, funcție LES și tranzit bolus pe studii de bariu.

Investigații

Examinarea endoscopică a esofagului nu este un instrument valoros pentru diagnosticarea motilității esofagiene; endoscopia trebuie efectuată întotdeauna pentru a exclude ulcerația, stenoza și leziunile neoplazice înainte ca pacientul să fie îndrumat pentru evaluarea funcției esofagiene. Buna și veche esofagogramă de bariu este încă o tehnică utilă în pregătirea pacienților cu o suspiciune de tulburare de motilitate esofagiană. Acesta va detecta leziunile obstructive, dilatarea esofagiană și hernia hiatică cel puțin la fel ca endoscopia. În plus, și cel mai important, esofagograma bariului oferă informații despre tranzitul esofagian. În acest scop, ar trebui să se utilizeze nu numai suspensia de bariu, dar înghițirea unui bolus solid, cum ar fi o marshmallow sau o bucată de pâine, ar trebui să facă parte din examinare. Scintigrafia nu oferă informații structurale, dar este singura tehnică care cuantifică tranzitul esofagian.

Manometria este adesea considerată standardul de aur, fiind capabilă să detecteze afectarea subtilă a peristaltismului esofagian. Cele mai caracteristice constatări în sclerodermie, unde simultane cu amplitudine mică, pot fi observate și în alte boli ale țesutului conjunctiv și în diabet, amiloidoză, mixedem, scleroză multiplă, pseudoobstrucție intestinală cronică idiopatică și în GERD în stadiu final sever fără sclerodermie.

Indiferent dacă se utilizează manometria convențională sau de înaltă rezoluție, trebuie să se acorde atenție evitării circumstanțelor care pot duce la un diagnostic fals al IEM. Exemple de acestea sunt utilizarea medicamentelor care inhibă contracțiile esofagiene (agenți anticolinergici și blocanți ai canalelor de calciu), lipsa unui interval de timp adecvat între rândunele și includerea rândunelelor uscate. În plus, în funcție de poziția de examinare, trebuie aplicate valorile normale corespunzătoare, deoarece vigoarea contractilă scade la trecerea din decubit dorsal în poziția verticală. 22

Combinația dintre manometria esofagiană și măsurarea impedanței intraluminale permite evaluarea impactului funcțional al contracțiilor esofagiene ineficiente. Într-un studiu efectuat pe 350 de pacienți, s-a constatat că o treime dintre pacienții cu diagnostic manometric de IEM au avut tranzit ‘eficient’ atât pentru rândunele lichide, cât și pentru cele vâscoase. 9 Descoperiri similare au fost raportate de alții, sugerând că definiția peristaltismului slab ar trebui să includă corelații funcționale. 4, 23 Manometria de înaltă rezoluție, combinată în mod ideal cu fluoroscopia sau impedanța, clarifică relația dintre dizabilitate și retenția bolusului. 4, 24-26 Introducerea rândunelelor solide sau a unei mese de test în studiile manometrice poate crește în continuare sensibilitatea la disfuncție asociată cu simptome în disfagia „funcțională” 25, 26 și boala mucoasei în GERD. 27

Tratament

Tratamentul specific este în mod clar de dorit pentru pacienții cu dovezi ale simptomelor legate de dismotilitate hipotensivă sau reflux; cu toate acestea, opțiunile sunt limitate, deoarece nu există nicio intervenție farmacologică care să restabilească în mod fiabil contractilitatea musculară netedă și funcția esofagiană. Astfel, sfaturile dietetice și stilul de viață, împreună cu controlul eficient al refluxului acid, dacă există, sunt pilonii de management clinic.

Managementul dietei și al stilului de viață

O abordare de „bun simț” poate reduce riscul de retenție simptomatică a bolusului. Pacienții ar trebui să favorizeze nutriția lichidă și semi-solidă în locul solidelor, să consume mese în poziție verticală, să mestece bine și să ia multe lichide, deoarece toate aceste măsuri favorizează eliminarea esofagiană. 28 Într-adevăr, se pare că „pompa faringiană” împreună cu forța gravitațională și hidrostatică pot deplasa nu numai lichide, ci și cele mai solide alimente prin esofag, fără a fi nevoie de contracție esofagiană activă. 28, 29 Mulți experți recomandă, de asemenea, utilizarea liberală a băuturilor carbogazoase, deoarece acest lucru poate preveni și rezolva retenția bolusului. 30, 31

Tratamentul bolii de reflux gastroesofagian asociată cu dismotilitatea hipotensivă

Pacienții cu motilitate hipotensivă cu funcție slabă a sfincterului esofagian inferior prezintă adesea simptome severe și complicații ale GERD, deoarece clearance-ul slab duce la expunere prelungită la acid, în special noaptea. 15 Aceste probleme sunt marcate la pacienții cu scleroză sistemică la care combinația de motilitate slabă și salivare slabă are impact atât asupra volumului, cât și a eliminării chimice (adică a acidului). Măsurile dietetice și de viață pot fi utile, deși acestea sunt rareori suficiente în GERD sever. O analiză sistematică a identificat mai multe astfel de intervenții care reduc expunerea la acid esofagian, 33 dintre care unele pot fi de un beneficiu special la pacienții cu dismotilitate hipotensivă. Acestea includeau (i) scăderea în greutate, (ii) menținerea corpului superior într-o poziție ridicată după masă, (iii) întinsă în poziția laterală dreaptă, (iv) fumatul, (v) nu consumul de alcool, (vi) reducerea mărimii mesei și (vii) reducerea încărcăturii de calorii. Reducerea aportului de grăsime poate avea o valoare suplimentară, deoarece aceasta are o densitate calorică mare și, de asemenea, pare să sensibilizeze esofagul la evenimentele de reflux acid. În plus, guma de mestecat timp de o jumătate de oră după mese poate fi utilă, 35 deoarece aceasta stimulează salivația și înghițirea, îmbunătățind atât volumul, cât și clearance-ul chimic.

Supresia acidă cu doze mari luată de două ori pe zi este adesea necesară pentru suprimarea acidului gastric, vindecarea esofagitei și asigurarea ameliorării eficiente a simptomelor la pacienții cu boală hipotensivă severă. 36 Unii pacienți beneficiază și de preparatele de alginat luate după masă care suprimă atât refluxul acid, cât și cel nonacid prin formarea unui strat vâscos peste conținutul gastric. 37 Adăugarea de ranitidină pentru a suprima secreția bazală de acid nocturn pare a fi utilă la pacienții individuali, dar nu a fost eficientă într-un studiu controlat randomizat la 14 pacienți cu scleroză sistemică. 38

Procinetica

Agenți procolinergici Medicamentele care măresc concentrația de acetilcolină în fisura sinaptică sau stimulează direct receptorii muscarinici favorizează contractilitatea mușchilor netezi. Bethanechol, un agonist al receptorilor muscarinici cu acțiune directă, a fost demonstrat la voluntari sănătoși și la pacienții cu dismotilitate esofagiană hipotensivă pentru a crește amplitudinea peristaltică în esofagul distal. 39 Utilizând manometria combinată a impedanței intraluminale multicanal la șapte pacienți cu IEM severă, Agrawal și colegii săi 39 au demonstrat că o doză orală unică de 50 mg betanecol a crescut atât presiunea contractilă cât și clearance-ul bolus. Efecte similare asupra presiunii contractile au fost raportate de Blonski și colegii săi 40 pentru o serie de agenți procolinergici orali, inclusiv bethanechol (25 mg), piridostigmină (60 mg) și buspironă (20 mg), piridostigmina promovând, de asemenea, transportul bolusului. Nu au fost publicate studii care să demonstreze eficacitatea clinică. Cu toate acestea, unii experți raportează beneficiul acestor medicamente la pacienții individuali, deși efectele secundare, cum ar fi salivația excesivă și diareea, pot limita utilizarea.

Antagoniștii dopaminei Domperidona este un antagonist al receptorilor D2 care promovează motilitatea gastro-intestinală prin antagonizarea efectelor inhibitoare ale dopaminei asupra neuronilor colinergici postsinaptici din plexul myenteric. 41 Metoclopramida mărește acest efect periferic cu proprietăți procolinergice și are, de asemenea, acțiuni anti-emetice centrale în zona de declanșare a chemoreceptorului. Aceste medicamente cresc presiunea LES, accelerează golirea gastrică și îmbunătățesc simptomele la pacienții cu GERD și, de asemenea, gastropareza diabetică. 43, 44 Efectele asupra peristaltismului esofagian și ale clearance-ului sunt mai puțin bine stabilite. La scintigrafie nu s-a găsit niciun efect al domperidonei de 20 mg asupra golirii esofagiene la 12 pacienți cu neuropatie diabetică autonomă și disfuncție esofagiană. 45 În schimb, s-a raportat o îmbunătățire semnificativă a clearance-ului după administrarea de 10 mg metoclopramidă intravenoasă la 14 pacienți cu scleroză sistemică. 46

Agoniști motilinici Eritromicina și alte antibiotice macrolide au efecte secundare procinetice pronunțate, care sunt utilizate de către medicii care tratează pacienții cu dismotilitate gastro-intestinală severă, cum ar fi gastropareza și pseudo-obstrucția. 47 Acest efect este mediat de receptorii de motilină care joacă un rol cheie în inițierea complexului motor migrator de fază III (MMC), contracții inter-digestive de „menaj” care mătură stomacul, și intestinul este limpede de materialul nedigerat și de creșterea bacteriană. 47 Chrysos și colegii săi 48 au arătat că eritromicina intravenoasă (200 mg bolus iv) a crescut vigoarea contractilă și presiunea LES la 15 pacienți cu GERD și, într-un studiu clinic de 2 săptămâni, Chang și colegii 49 au raportat că eritromicina (250 mg tid) a scurtat semnificativ esofagian și tranzit gastric și control glicemic îmbunătățit la pacienții diabetici. Deși aceste constatări sunt impresionante, utilizarea clinică a eritromicinei este limitată de tahifilaxie și efecte secundare, inclusiv dispepsie și diaree. Se dezvoltă noi agoniști ai motilinei care ar putea fi mai bine tolerați. Cu toate acestea, un exemplu recent, ABT-229, nu a avut niciun efect asupra funcției LES, motilității esofagiene și refluxului la pacienții cu GERD. 50

Fluoroscopia concomitentă și manometria de înaltă rezoluție (HRM) relevă importanța funcțională a coordonării dintre contracțiile esofagiene proximale și medii - distale pentru transportul solid - bolus și efectele procinetice ale agonistului 5 - HT4 tegaserod. (A) Pacientul nr. 6: tratament placebo. HRM prezintă o ruptură în frontul contractil (> 3 cm) la zona de tranziție proximală, contracția peristaltică este păstrată altfel. Fluoroscopia concomitentă evidențiază scăparea solidă a bolusului la nivelul zonei de tranziție proximală (rețineți creșterea presiunii corespunzătoare la nivelul impactului bolusului). În schimb, bariul lichid ingerat cu marshmallow a fost propulsat în distal - esofag și majoritatea a fost transportat în stomac. (B) Pacientul nr. 6: tratament cu tegaserod. Presiunea din zona de tranziție proximală este mai puțin pronunțată pe graficul MRH, contracția peristaltică în esofagul proximal este bine coordonată cu esofagul mediu și distal. Fluoroscopia concomitentă relevă transportul eficient al bolusului solid și lichid (rețineți creșterea presiunii pe măsură ce bolusul trece prin joncțiunea gastro - esofagiană în stomac). Adaptat cu permisiunea Fox și colab. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24: 1017-1027.

Interventie chirurgicala

La pacienții cu GERD severă, peristaltismul afectat, clearance-ul esofagian și disfagia sunt frecvente. Disfagia se poate datora nu numai dismotilității hipotensive 3, ci și obstrucției mecanice a scurgerii la joncțiunea esofagogastrică în prezența herniei hiatice. 58 În unele cazuri, intervenția chirurgicală anti-reflux nu numai că poate ameliora simptomele de reflux, ci și reduce disfagia. 20, 59, 60 Acest lucru se poate datora îmbunătățirii motilității esofagiene și hipersensibilității viscerale cu normalizarea expunerii la acid sau datorită reducerii herniei hiatale. Cu toate acestea, literatura cu privire la efectul fundoplicării asupra motilității esofagiene și relația dintre motilitatea preoperatorie și rezultatul intervenției chirurgicale ar trebui interpretată cu prudență. Ar trebui luate în considerare defectele în proiectarea acestor studii și tehnicile manometrice utilizate. Unele dintre aceste studii au concluzionat că dismotilitatea hipotensivă nu este o contraindicație a managementului chirurgical al GERD, mulți experți din domeniu sunt de părere că fundoplicarea nu trebuie efectuată la pacienții cu IEM severă.

Contribuțiile autorului

AS și MF au efectuat căutarea literaturii care stă la baza acestui articol, au analizat datele și au scris articolul.