colonografia

Articole similare

Recomandați și distribuiți

Februarie 2008, volumul 190, numărul 2

Imagistica gastro-intestinală

Cercetări originale

Pneumatoza asimptomatică la colonografia CT: o imagine benignă autolimitată care găsește distinctă de perforație

  • Abstract
  • Text complet
  • Cifre
  • Referințe
  • PDF
  • PDF Plus
  • Adauga la favorite
  • Permisiuni
  • Descărcați Citația

OBIECTIV. Scopul studiului nostru a fost de a raporta prevalența și evoluția clinică a pneumatozei colonice la colonografia CT (CTC).

MATERIALE ȘI METODE. Populația studiată a constat din 5.368 de adulți (vârsta medie, 57,4 ani; 2.807 femei, 2.561 bărbați) supuși CTC. Istoricul medical pertinent, studiile de imagistică CTC și cursul clinicii au fost revizuite pentru toate cazurile în care pneumatoza (adică aerul în peretele intestinal) a fost identificată prospectiv.

REZULTATE. Pneumatoza colonică a fost observată în șase (0,11%) din 5.368 studii CTC totale. Nu au fost identificate cazuri de pneumatoză a intestinului subțire. Nu au existat cazuri de perforație francă a colonului în această serie. Toate cele șase cazuri de pneumatoză au implicat utilizarea dioxidului de carbon automat pentru distensia colonică (0,17%; șase din 3.451 cazuri). Pneumatoza nu a fost observată în 1.917 cazuri cu insuflare manuală de aer în cameră (p = 0,095). Colonul drept a fost implicat în toate cazurile, dezvăluind de obicei o configurație curbiliniară subțire cu extensie circumferențială variabilă. În unul dintre cele șase cazuri, un aspect franc chistic (pneumatoză cystoides intestinalis) a fost observat în colonul stâng. Nu a fost prezent în niciun caz gaz intraperitoneal liber, gaz venos portomesenteric sau gaz extraperitoneal îndepărtat. Nu s-au dezvoltat simptome abdominale neașteptate în timpul examinării CTC și toți cei șase pacienți au fost asimptomatici după procedură. Niciunul dintre pacienți nu a necesitat niciun tratament sau intervenție.

CONCLUZIE. Pneumatoza colonică dreaptă asimptomatică este o afecțiune rară autolimitată asociată cu livrarea de dioxid de carbon la CTC. Această constatare imagistică benignă nu trebuie confundată cu perforația simptomatică.

Colonografia CT (CTC), denumită și colonoscopie virtuală, este un examen minim invaziv cu un profil de siguranță favorabil în comparație cu colonoscopia optică. Nu este surprinzător faptul că ratele de perforație simptomatică raportate la colonoscopia optică sunt considerabil mai mari decât cele pentru CTC. Până în prezent, în practica noastră nu am întâlnit niciun caz de perforație sinceră a colonului la CTC. Cu toate acestea, am observat o serie de cazuri în care a fost prezentă pneumatoza colonică incidentală. Din câte știm, prevalența și semnificația clinică a pneumatozei la CTC nu au fost raportate anterior. Scopul acestui studiu a fost de a investiga în mod sistematic experiența noastră clinică cu pneumatoză la evaluarea CTC într-o serie mare de pacienți. Mai exact, am căutat să evaluăm prevalența generală, efectul tehnicii de distenție a colonului, aspectul imagistic la CT, distribuția anatomică, dezvoltarea simptomelor asociate și necesitatea tratamentului sau intervenției. Sunt luate în considerare și cauzele potențiale care ar putea ajuta la explicarea constatărilor noastre.

Protocolul care guvernează performanța CTC și raportarea rezultatelor a fost aprobat de către comisia de revizuire instituțională. Toate aspectele acestui studiu au fost conforme HIPAA.

Un total de 5.368 adulți (2.807 femei și 2.561 bărbați; vârsta medie, 57,4 ani) supuși examinării CTC au compus grupul principal de studiu. Indicația pentru CTC a fost evaluarea primară a screening-ului la 5.125 de pacienți și diagnosticarea colonoscopiei optice incomplete anterioare în 243. Niciun pacient care a suferit CTC nu a fost exclus din această evaluare.

Pregătirea intestinului înainte de CTC a presupus o dietă limpede cu o zi înainte de examinare, incluzând administrarea orală de fosfat de sodiu, suspensie de bariu 2% și diatrizoat. Citratul de magneziu a fost substituit cu fosfat de sodiu la pacienții cu insuficiență renală sau cardiacă cunoscută sau suspectată. În cazuri rare, polietilen glicolul a fost utilizat ca agent cathartic la pacienții incapabili să tolereze orice schimbare de lichid.

Distensia colonică a fost realizată printr-un cateter rectal mic și flexibil, fie prin insuflarea manuală a aerului din cameră (n = 1.917) sau livrare automată de dioxid de carbonn = 3.451). S-au obținut achiziții CT în decubit dorsal și predispuse pentru toți pacienții; seriile de decubit lateral drept au fost obținute într-o minoritate de cazuri cu regiuni suprapuse de distenție suboptimală atât pe pozițiile supine, cât și pe cele predispuse. Nu s-au administrat spasmolitice. Adecvarea distensiei colonice a fost confirmată de un tehnolog cu experiență în CT, iar datele de imagistică dobândite au fost trimise la stația de lucru CTC pentru postprocesare și interpretare. În rare cazuri selectate, medicul interpret a fost consultat pentru a evalua distensia înainte ca pacientul să fie scos de pe masă.

Pentru tehnica de distenție a aerului din cameră, un insuflator de mână standard cu bulă de aer a fost conectat la cateterul rectal printr-un tub de clismă de bariu. Tehnologul CT a instruit pacientul cu privire la autoinsuflarea. Pentru pacienții care nu au dorit sau nu au putut să se autoinsufleze, tehnologul a oferit asistență, după cum este necesar. În general, s-a adăugat aer suplimentar în cameră între scanarea în decubit dorsal și predispus, așa cum este tolerat de pacient.

Pentru distenția cu dioxid de carbon, a fost utilizat un dispozitiv de livrare automată (PROTOCO2L, E-Z-EM). Presiunea de echilibru a fost stabilită în general la 20-25 mm Hg, iar dioxidul de carbon a fost livrat în mod incremental după cum urmează: 1 L/min până la 0,5 L, 2 L/min de la 0,5 la 1,0 L și 3 L/min pentru volume mai mari de 1,0 L. Dispozitivul de livrare conține o supapă de presiune controlată electronic setată la 50 mm Hg și o supapă de presiune mecanică redundantă independentă setată la 75 mm Hg. Presiunea luminală a fost lăsată să se stabilizeze (de obicei, 1-3 minute) înainte de scanare. Din experiența noastră, presiunile maxime rareori depășesc 40 mm Hg. În ultimii ani, livrarea automată de dioxid de carbon a fost tehnica noastră standard de distensie colonică de primă linie, reprezentând numărul mai mare de cazuri cu această metodă.

Testarea semnificației statistice a diferenței de frecvență a pneumatozei între aerul din cameră și tehnicile de distenție a dioxidului de carbon a fost efectuată utilizând testul exact al lui Fisher.

Achizițiile cu o singură respirație au fost obținute pe un scaner MDCT (LightSpeed ​​Series, GE Healthcare) cu colimare de 1,25 până la 2,5 mm, interval de reconstrucție de 1 mm, 120 kVp și 25-100 mAs sau modulare a dozei (Smart mA, GE Healthcare) cu o setare a indicelui de zgomot maximizată la 50 și un interval mA de 30–300. Postprocesarea și interpretarea datelor CT au fost efectuate utilizând un sistem software comercial (V3D Colon, Viatronix). Toate studiile CTC au fost interpretate prospectiv de un radiolog gastrointestinal cu experiență. Setarea ferestrei pentru evaluarea polipului la 2D CTC constă dintr-o lățime de 2.000 H centrată la 0 H atât pentru seturile de date în decubit cât și pentru cele predispuse în toate cazurile. Deoarece acest afișaj este sensibil pentru detectarea pneumatozei, credem că nu a fost necesară o revizuire retrospectivă suplimentară pentru a identifica cazuri suplimentare de pneumatoză, deoarece ar fi fost detectată la evaluarea prospectivă.

În scopul acestui studiu, prezența unui gaz extraluminal anormal detectat la interpretarea prospectivă a CTC a fost singurul criteriu de includere. Pentru cazurile pozitive, datele demografice pertinente (vârstă, sex, istoric chirurgical), indicație pentru evaluarea CTC (screening vs diagnostic), tehnica de distenție a colonului (aer manual din cameră vs dioxid de carbon automat), aspectul (liniar vs chistic) și extinderea segmentară și implicarea circumferențială) a pneumatozei la CT și la urmărirea clinică (simptome și intervenții asociate) au fost revizuite. Toți pacienții au fost interogați cu privire la starea clinică prin telefon în termen de 1-2 ore de la finalizarea examinării CTC. De asemenea, a fost efectuată o revizuire suplimentară a fișei medicale electronice pentru a exclude posibilitatea unor efecte întârziate legate de pneumatoză.

Pneumatoza colonică a fost identificată la o evaluare prospectivă a CTC în șase (0,11%) din 5.368 studii totale. Toate cele șase cazuri de pneumatoză au implicat utilizarea dioxidului de carbon automat pentru distensia colonică (0,17%; șase din 3.451 cazuri). Pneumatoza nu a fost observată cu insuflarea manuală a aerului în cameră în 1.917 cazuri (p = 0,095). Nu au fost identificate cazuri de pneumatoză a intestinului subțire. Vârsta medie a celor șase pacienți cu pneumatoză colonică a fost de 56,5 ani. Trei din cei șase pacienți aveau vârsta de peste 60 de ani. Toți cei șase erau ambulatori în momentul evaluării CTC. Indicația pentru evaluarea CTC a fost screeningul la patru pacienți și diagnosticul la doi. Studiile diagnostice CTC au fost efectuate pentru o colonoscopie optică incompletă (efectuată cu 7 luni mai devreme) la un pacient și pentru dureri abdominale persistente și diaree la celălalt pacient. Un singur pacient a avut în antecedente o intervenție chirurgicală abdominală pentru apendicectomie și histerectomie.

Nu s-au observat cazuri de perforare a colonului sincere în această serie, incluzând toți pacienții, cu și fără pneumatoză (0 din 5.368). Dintre cele șase cazuri cu pneumatoză, evaluarea retrospectivă suplimentară focalizată nu a evidențiat nicio dovadă de gaz intraperitoneal liber, gaz venos portomesenteric sau extensie îndepărtată a gazului extraperitoneal. Aspectul și întinderea pneumatozei nu s-au schimbat între afișajele în decubit dorsal și înclinat, indicând faptul că gazul nu a fost introdus pentru prima dată în timpul schimbării poziționale de la decubit decubit în declin în timpul examinării. În unele cazuri, bulele de gaz păreau a fi localizate pe partea mezenterică a peretelui colonic, dar nu se extindeau de colon, așa cum s-ar aștepta cu o perforație sinceră. Imaginile Scout nu au fost obținute înainte de distenția colonului și, prin urmare, nu putem determina în mod definitiv dacă pneumatoza a fost un rezultat direct al distensiei de dioxid de carbon sau a preparatului colonic. Cu toate acestea, CT abdominală anterioară la doi pacienți, efectuată cu 6 luni și, respectiv, cu 2 ani înainte de evaluarea CTC, nu a prezentat pneumatoză.

Nu s-au dezvoltat simptome abdominale neașteptate în timpul examinării CTC la niciun pacient cu pneumatoză. De fapt, în întreaga cohortă de 5.368 de adulți, nu au fost întâlnite complicații semnificative care să ducă la spitalizare, intervenție sau observare prelungită. Din câte știm, nu s-au dezvoltat complicații întârziate la niciun pacient. Urmărirea imediată a CTC la cei șase pacienți cu pneumatoză colonică, care a inclus cel puțin un interval de 2 ore, a relevat că toți cei șase pacienți erau asimptomatici după procedură. Niciunul dintre pacienți nu a necesitat observație clinică, intervenție sau tratament de niciun fel. Urmărirea pe termen lung cu un interval mediu de timp de 19,2 luni (interval, 2-30 luni) nu a evidențiat efecte negative asupra sănătății întârziate legate de procedura CTC.

Pneumatoza intestinală poate rezulta dintr-o varietate de factori interdependenți care includ integritatea mucoasei, presiunea intraluminală, flora bacteriană și gazul intraluminal [1-3]. Au fost identificate o gamă largă de cauze benigne ale pneumatozei intestinale, dar chiar și o recenzie recentă pe acest subiect nu a inclus CTC printre cauzele iatrogene recunoscute [3]. Deoarece volumul general al studiilor CTC este probabil să crească considerabil în următorii ani, credem că conștientizarea posibilității de pneumatoză benignă va deveni importantă. Dintr-o perspectivă clinică, este esențial să nu confundați descoperirea imagistică incidentală a pneumatozei asimptomatice la CTC cu perforația colonică simptomatică, deoarece implicațiile de management diferă drastic.

Ratele de perforație simptomatică la colonoscopia optică variază de obicei de la 0,1% la 0,2% [4-10]. Barotrauma cauzată de distensia pneumatică reprezintă probabil multe dintre rupturile colonului din partea dreaptă la colonoscopie, în timp ce perforațiile din partea stângă se referă mai mult la traumatismele mecanice directe de la endoscop [11]. Deoarece CTC este o evaluare neterapeutică, este important ca această procedură să arate un profil de siguranță care este cu mult superior celui al colonoscopiei. Acest lucru este în special cazul în care CTC trebuie utilizat pentru screeningul pe scară largă a adulților asimptomatici. Din experiențele inițiale cu CTC, ratele de perforație simptomatică raportate au variat de la 0,03% la 0,005%, aproape toate cazurile de perforație implicând insuflarea manuală a aerului din cameră controlată de personal la pacienții cu boală colorectală subiacentă semnificativă [12-14]. Riscul de perforație a colonului la screening-ul CTC asimptomatic pare a fi chiar mai mic și se poate apropia de zero atunci când se utilizează insuflarea aerului din cameră controlată de pacient sau tehnici automate de distenție a dioxidului de carbon [12].

Spre deosebire de perforația francă a colonului, am întâlnit pneumatoză incidentală pe partea dreaptă la CTC cu o frecvență totală de aproximativ un caz la 1.000. Detectarea pneumatozei liniare la CTC poate fi o constatare nesoluționată pentru interpretarea radiologilor fără o experiență extinsă a CTC. Deși urmărirea imediată și întârziată este un curs de acțiune prudent pe care îl practicăm în continuare la instituția noastră atunci când pneumatoza este văzută la CTC, am învățat să acceptăm acest lucru ca o constatare imagistică incidentă în absența simptomelor. Deoarece gazul este extraluminal, bănuim că unele dintre aceste cazuri de pneumatoză au fost și vor continua să fie etichetate de alții ca „perforație asimptomatică” dacă această distincție nu este recunoscută [12-14]. Cu toate acestea, din cauza evoluției clinice inofensive a pneumatozei asociate dioxidului de carbon din seria noastră CTC, credem că o astfel de terminologie este inadecvată și ar provoca alarma nejustificată, chiar și în cazurile în care este prezentă o extensie extramurală limitată sau la limită a gazului.

Sensibilitatea excelentă a CT pentru detectarea gazelor intraabdominale a sporit gradul de conștientizare a gazului extraluminal subclinic legat de evaluarea colorectală, dar acest lucru nu înseamnă că este o entitate nouă oarecum unică pentru CTC [15, 16]. Deoarece evaluarea CT nu este indicată pentru un pacient asimptomatic după colonoscopie optică fără evenimente, frecvența gazelor extraluminale accidentale nu este cunoscută. Cu toate acestea, un studiu recent care a implicat 118 examinări de colonoscopie eșuate a relevat perforarea nebănuită la CT la doi pacienți (1,7%), sugerând un rol pentru evaluarea CT cu doze mici imediat înainte de distenția colonică pentru evaluarea CTC în acest cadru clinic (Kuntz MA și colab., prezentat la reuniunea anuală a Societății Radiologilor Gastrointestinali, aprilie 2007).

Atunci când gazul extraluminal este detectat la examinarea CTC, determinantul cheie pentru managementul clinic pare a fi prezența sau absența simptomelor. Pentru gazul limitat la spațiul intramural (adică, pneumatoza) la un adult asimptomatic supus screening-ului CTC, rezultatele noastre sugerează că aceasta este o constatare imagistică inofensivă pentru care nu este necesară nicio intervenție sau tratament. Indiferent, continuăm să urmărim pe termen scurt în aceste cazuri pentru a confirma un curs clinic benign. Această abordare se poate aplica și pacienților asimptomatici la care pneumatoza este asociată cu o extensie mezenterică localizată limitată a gazelor. Cu cantități mai extinse de gaz extramural intraperitoneal sau extraperitoneal la CTC (pe care nu le-am observat încă), ar exista îngrijorare legitimă pentru o perforație sinceră și ar fi prudentă observarea clinică atentă, chiar și la pacienții care sunt inițial fără simptome.

Deoarece imaginea de cercetare pentru CTC este obținută după distenția gazoasă a colonului, nu putem concluziona definitiv că cazurile de pneumatoză au fost cauzate de livrarea de dioxid de carbon. Chiar dacă pneumatoza nu a fost o afecțiune preexistentă, este de conceput că un alt factor, cum ar fi prepararea intestinului, a contribuit la dezvoltarea sa. Deși nu am reușit să găsim rapoarte care să asocieze pregătirea intestinului catartic cu pneumatoza colonică, o astfel de purgație ar putea să conducă colonul la pneumatoză prin crearea unor mici defecte ale mucoasei subclinice sau modificări ale permeabilității care ar putea permite trecerea dioxidului de carbon, chiar și sub presiuni relativ mici.

În concluzie, pneumatoza colonică asimptomatică din partea dreaptă la CTC este o constatare rar imagistică benignă autolimitată. Până în prezent, am văzut această constatare numai cu distensie de dioxid de carbon, în ciuda faptului că această tehnică are ca rezultat în general presiuni intraluminale de vârf mai mici decât cu distensie manuală de aer în cameră. Deși recomandăm urmărirea clinică imediată pentru a confirma lipsa simptomelor, această constatare imagistică benignă nu trebuie confundată cu o perforație sinceră. Cauza exactă a dezvoltării pneumatozei asimptomatice la CTC rămâne neclară, dar postulăm un defect serosal subclinic din dreapta (fie preexistent, fie creat), cuplat cu permeabilitatea crescută a dioxidului de carbon în raport cu aerul din cameră.

P. J. Pickhardt este consultant pentru Viatronix, Medicsight și Fleet.

Prezentat la reuniunea anuală din 2007 a American Roentgen Ray Society, Orlando, FL.

Opiniile și afirmațiile conținute aici sunt opiniile private ale autorilor și nu trebuie interpretate ca oficiale sau ca reflectând punctele de vedere ale Departamentului Marinei sau Apărării.

Adresă corespondență către P. J. Pickhardt ([e-mail protejat]).