Medha A Bhave

Departamentul de Chirurgie Plastică și Cosmetică, Spitalul Param și ICU, Mumbai, Maharashtra, India

Abstract

Introducere:

Sânul axilar este o afecțiune frecventă care duce la disconfort și probleme cosmetice. Liposucția singură și excizia deschisă sunt două tehnici utilizate pentru tratament.

Materiale și metode:

Acest studiu evaluează rezultatele tratamentului la 24 de pacienți consecutivi, operați între 2005 și 2015. Toți pacienții au avut mase Kajava clasa IV. Trei au fost tratați doar prin liposucție, în timp ce 21 au fost tratați prin axilaplastie deschisă cu liposucție limitată.

Rezultate:

Un pacient tratat numai prin liposucție a trebuit să fie re-operat pentru o bucată reziduală, în timp ce cu axilaplastie nu au fost observate complicații majore și rezultatele au fost uniform bune.

Discuţie:

Anumite puncte ale tehnicii au apărut ca determinanți majori în obținerea celor mai bune rezultate. Pe scurt, acestea sunt: ​​a) excizie cutanată limitată; b) plasarea inciziilor eliptice în pielea axilară cea mai laxă și apicală, indiferent de locația nodului; c) ridicarea lambourilor pielii la nivelul fasciei superficiale; d) disecție meticuloasă și conservarea nervilor, în special a doua intercostobrahială; f) liposucție judicioasă pentru eliminarea urechilor câinilor și a sculpturii axilare; d) evitarea scurgerilor.

Concluzie:

Axoplastia axilară deschisă cu liposucție limitată este cea mai bună modalitate de a minimiza complicațiile și de a produce rezultate bune.

INTRODUCERE

Țesutul mamar accesoriu se poate prezenta ca o masă în orice loc de-a lungul „dungii mamare” embriologice, inclusiv axile, peretele toracic sau vulva. Fața, gâtul, urechea, coapsa laterală, fesele sau genunchiul pot fi rareori locul țesutului aberant sau ectopic. [1,2] Până la 2-6% dintre femei și 1-3% dintre bărbați au această afecțiune congenitală., iar 20% dintre acestea se găsesc în axilă. [3]

În ciuda apariției relativ frecvente, această afecțiune a primit o atenție redusă în jurnalele de chirurgie plastică.

În 1915, Kajava a publicat o clasificare care este încă utilizată. [3,4]

Țesutul mamar glandular complet cu areolă și mamelon

Niplu și țesut glandular, fără areolă

Areola și țesutul glandular fără mamelon

Numai țesutul glandular

Mamelon și areolă, dar fără glandă (pseudomamma)

Numai mamelon (polythelia)

Doar areola (polythelia areolaris)

Petă de păr numai (polythelia pilosa)

Din punct de vedere clinic, înainte de diagnosticarea sânului axilar se poate suspecta lipomul, limfadenopatia, hidradenita, chistul sebaceu, malformația vasculară sau malignitatea. Mamografia, ultrasunetele, imagistica prin rezonanță magnetică (RMN), biopsia cu ac sau biopsia chirurgicală pot fi utilizate ca instrumente de diagnostic. [3]

Alegerea corectă a tehnicii de tratament este esențială pentru a obține rezultate bune. [4] Liposucția și excizia chirurgicală sunt cele două modalități principale, ambele cu propriile avantaje, limitări și complicații.

Acest studiu examinează retrospectiv tehnica chirurgicală și rezultatele acesteia, la 24 de pacienți consecutivi care prezintă noduli axiali de sân și prezintă inferențele trase cu privire la cea mai bună abordare chirurgicală.

MATERIALE ȘI METODE

Prezentăm 24 de pacienți tratați chirurgical pentru sân axilar din 2005 până în 2015 și rafinamentul unei tehnici pe care am dezvoltat-o ​​pe parcursul studiului. Grupa de vârstă a fost de 18-62 de ani, dar majoritatea pacienților aveau 22-42 de ani. Toți pacienții au avut noduli bilaterali, cu excepția 1 [Tabelul 1].

tabelul 1

navigând

Toți pacienții au avut noduli Kajava IV, adică numai țesut mamar accesoriu fără componentă cutanată în ceea ce privește mamelonul sau areola. Ecografia a fost utilizată la fiecare pacient pentru a evalua procentele de țesut gras și mamar. Toți pacienții au avut parenchim mixt la sonografie. Un pacient a fost diagnosticat ca lipom pur pe histopatologie.

Tehnică utilizată pentru liposucție: au fost folosite o canulă de 3 mm contondentă și o aspirație tradițională.

Tehnica axoplastiei:

Sonografia preoperatorie a fost efectuată pentru a evalua cantitatea de sân și țesut gras.

Marcarea și intervenția chirurgicală s-au făcut cu brațul poziționat în unghi drept.

Excizia limitată a pielii a fost făcută cu incizii eliptice luate în direcția laxității maxime, indiferent de liniile relaxate de tensiune ale pielii axilei [Figura 1a].

(a) Marcarea inciziei pentru excizia limitată a pielii eliptice (b) Coada axilară care iese din foramenul lui Spencer (c) Disecția meticuloasă a nervului cu conservarea fiecărei crenguțe

Clapele suficient de groase la nivelul fasciei superficiale au fost ridicate de ambele părți ale exciziei.

Liposucția a fost utilizată pentru tratarea urechilor câinilor și numai pentru sculptarea pliurilor axilare anterioare și posterioare.

Nervii au fost păstrați meticulos [Figura 1c].

Închiderea în două straturi s-a făcut folosind polidiaxanonă cu umărul răpit maxim.

Nu s-a folosit nici o scurgere, nici un articol de îmbrăcăminte sub presiune.

Banda elastică cu multe cozi a fost folosită pentru a da compresie.

Toate exemplarele au fost supuse examenului histopatologic.

Toți pacienții au fost urmăriți în zilele 4.8 și 14 postoperator. Suturile au fost îndepărtate în a 14-a zi postoperatorie. Au fost făcute fotografii de urmărire și satisfacția pacientului cu privire la cicatricea rezultată, conturul și ameliorarea simptomelor a fost înregistrată la 1 lună, 3 luni și 6 luni. Acesta din urmă a fost înregistrat ca fiind nefericit, moderat satisfăcut sau complet satisfăcut în ceea ce privește rezultatele. Evaluarea obiectivă a fost făcută luând în considerare calitatea cicatricilor, urechea reziduală a câinelui, estetica axilară și prezența nevralgiei.

REZULTAT

Axilaplastie: excizie deschisă cu liposucție limitată

Număr de pacienți: 21, axile tratate: 41+ 1 (Pacientul care a avut nevoie de o intervenție chirurgicală deschisă pe o parte, din grupul de liposucție)

Toți pacienții au fost mulțumiți de rezultatul estetic și ameliorarea simptomelor. Ameliorarea simptomelor a fost în perioada imediat postoperatorie. Cicatricile s-au instalat în decurs de 6 luni după procedură [Figura 2].

(a) Preop. Imagine (b) procedural 1 lună (c) procedural 6 luni. cu cicatrice imperceptibile

DISCUŢIE

Sânul axilar nu este o boală neobișnuită suferită de femei, adesea în tăcere. Teama de malignitate; incapacitatea de a purta haine adecvate ducând la transpirație, lipici și disconfort; și incapacitatea de a menține o postură adecvată a brațului sunt simptome frecvente. [1] Lipsa conștientizării cu privire la posibilitatea tratamentului are ca rezultat o raportare insuficientă, care este comună tuturor problemelor mamare, inclusiv a cancerului. Multe dintre rapoartele din literatură sunt scrise de radiologi. [5]

Deși sânul axilar are origine congenitală, mărirea este adesea asociată cu creșteri hormonale, cum ar fi menarhe sau sarcină. În seria noastră, majoritatea pacienților s-au prezentat în grupa de vârstă 30-45 de ani (în medie 36), deși nodul a început în jurul pubertății sau sarcinii. În seria de 9 pacienți de Bartsich și Sophie, vârsta medie la prezentare a fost de 42 de ani. [4]

Sânul axilar este doar unul dintre numeroasele locuri în care poate fi prezent țesutul mamar accesoriu. Dintre toate țesuturile mamare accesorii, 20% sunt axilare [3]. Țesutul mamar suplimentar poate fi prezent sub formă dezvoltată sau orice combinație de țesut glandular, mamelon și areolă (clasificare Kajava). În seria noastră, toți pacienții aveau doar țesut mamar. Niciunul nu avea mamelon sau areolă. Acest țesut nu numai că poate suferi modificări hormonale ciclice și secretă lapte, dar poate fi afectat și de orice tip de patologie mamară benignă sau malignă. Astfel, poate fi sediul ectaziei canalelor, a bolilor chistice și a malignității. Pacienții raportați de radiologi au fost diagnosticați cu ultrasunete sau RMN. Într-o astfel de serie, Shetty și Radswiki au găsit și alte tipuri de Kajava. [5]

În seria noastră, niciunul nu a suferit de vreo patologie benignă sau malignă, deși un pacient care a suferit de tuberculoză și a fost tratat anterior pentru aceeași, s-a dovedit a avea ganglion limfatic împreună cu țesutul mamar. Ganglionul limfatic a prezentat modificări ale inflamației granulomatoase cronice. Nu a fost necesar niciun tratament conform avizului medical solicitat. Astfel, este important să efectuați imagistica pentru a exclude sânul, precum și patologia axilară, înainte de a începe tratamentul.

Anatomia axilei este bine înțeleasă. Punctele principale sunt următoarele. Este o structură piramidală cu podea concavă. Acest lucru face dificilă utilizarea articolelor de îmbrăcăminte sub presiune. Când brațul este în răpire, structurile neurovasculare situate lângă acoperiș sunt deplasate în jos, făcându-le astfel susceptibile de a fi rănite în timpul liposucției. Reperele estetice ale axilei nu au fost discutate în literatură. Pliurile axilare anterioare și posterioare sunt limitele care nu trebuie încălcate în timpul procedurii. Lipo-sculptarea acestor pliuri oferă un contur mai bun. Concavitatea podelei are prioritate în conturare.

Vă sugerăm o subclasificare a sânului Kajava tip IV, după locație după cum urmează [Figura 3]:

Subclasificarea sânului axilar Kajava IV (a) Para-mamar (b) Axilar central (c) Brațul medial

Acest lucru este important în diagnostic atunci când se iau în considerare mase în brațul medial sau locația para-mamară. În orice caz, incizia trebuie plasată în axilă și nu direct pe masă. Acest lucru este benefic din punct de vedere estetic.

Liposucția și excizia sunt două opțiuni bine cunoscute pentru gestionarea sânului axilar.

Avantajele distincte ale liposucției ar fi cicatrici mai mici și pene ale țesuturilor pentru un contur mai bun; cu toate acestea, țesutul nu ar fi disponibil pentru histopatologie. [4] Liposucția, utilizată singură, lasă adesea o masă reziduală, care cuprinde în principal țesut mamar. Încercările de a evita lăsarea oricărei mase reziduale ar necesita utilizarea unei canule ascuțite, așa cum se utilizează în ginecomastie. Acest lucru nu este fezabil în axilă, cu structuri neurovasculare importante care trec prin masă. [4]

Menținerea unei grosimi adecvate a clapetei previne depresiunile. Majoritatea femeilor sunt fericite să piardă zona purtătoare de păr în timpul intervenției chirurgicale excizionale. Această piele păroasă este, de asemenea, dură și non-retractilă. Astfel, previne realizarea conturului concav postoperator, dacă liposucția este utilizată numai pentru masele mari. [4]

Ne-a fost dificil să oferim o presiune adecvată folosind fie un articol de îmbrăcăminte sub presiune, fie un pansament de tip 8. Un articol de îmbrăcăminte sub presiune provoacă, de asemenea, durere și amorțeală datorită compresiei la marginea manșonului.

Excizia singură poate duce la cicatrici lungi inestetice (Lesavoy) și urechi de câine.

Tehnica noastră combină ambele modalități într-o încercare de a oferi cele mai bune rezultate estetice și de a evita disconfortul postoperator. Urechile câinelui nu trebuie urmărite, ci aspirate pentru a limita extinderea cicatricii pe pliurile anterioare și posterioare. Rezervele legate de cicatrici sunt eliminate deoarece lungimea cicatricii este redusă prin utilizarea liposucției pentru urechile câinilor și cicatricea devine imperceptibilă până la sfârșitul celor 6 luni, așa cum se arată la 21 din 24 de pacienți. Prin evitarea liposucției în interiorul axilei, nervii sunt păstrați, împreună cu tamponul axilar de grăsime care protejează nervii majori [Figura 4] și vasele care sunt aruncate în câmpul chirurgical în poziția de răpire de 90 de grade a umărului.

Nervii și vasele axilei adaptate din Anatomia lui Gray

Liposucția pliului axilar posterior este importantă pentru a preveni deplasarea grosului pliului către axilă și mascarea concavității realizate prin excizie.

Am reușit să evităm scurgerile, care sunt incomode pentru pacienți, folosind Elastoplast tăiat strategic, care ar putea îmbrățișa contururile axilei și ar oferi o compresie bună. Desigur, în caz de îndoială, este posibil să fie necesară utilizarea canalelor de scurgere. Bartsich și colab. se recomandă utilizarea de drenaje de aspirație închise, incizii bine proiectate și excizia directă a țesuturilor pentru a minimiza morbiditatea. Ele enumeră complicații precum leziunile neurovasculare și ale nervilor intercostali și recomandă ca acestea să poată fi evitate cu disecție meticuloasă. [4]

CONCLUZIE

Liposucția tradițională nu este nici suficientă, nici eficientă pentru tratarea sânului axilar simptomatic. Motivele sunt: ​​Dificultate în îndepărtarea țesutului mamar dur, necesitatea protejării nervilor și vaselor și dificultate în aplicarea pansamentului sub presiune. Chirurgia deschisă este cea mai bună alegere, cu liposucție limitată utilizată doar pentru conturare. Inciziile trebuie marcate în poziția de răpire maximă a articulației umărului. Indiferent de localizarea sânului axilar, (para-mamar, axilar central sau braț medial), incizia este cel mai bine plasată pe pielea purtătoare de păr la vârful axilei. Disecția atentă a nervilor implicați este obligatorie pentru a evita simptomele neurologice postoperatorii. Cicatricile axilei se vindecă excepțional de bine, în ciuda prezenței părului.