Sakshi Sahni

1 Departamentul de Medicină, Universitatea din Illinois la Colegiul de Medicină din Chicago

Malan Shiralkar

1 Departamentul de Medicină, Universitatea din Illinois la Colegiul de Medicină din Chicago

Safra Mohamed

1 Departamentul de Medicină, Universitatea din Illinois la Colegiul de Medicină din Chicago

Robert Carroll

1 Departamentul de Medicină, Universitatea din Illinois la Colegiul de Medicină din Chicago

Barbara Jung

1 Departamentul de Medicină, Universitatea din Illinois la Colegiul de Medicină din Chicago

Ron Gaba

2 Departamentul de radiologie, Universitatea din Illinois la Colegiul de Medicină din Chicago

Cemal Yazici

1 Departamentul de Medicină, Universitatea din Illinois la Colegiul de Medicină din Chicago

Abstract

Sindromul arterei mezenterice superioare (SMA) este o cauză rară de obstrucție a intestinului subțire (SBO) care rezultă din comprimarea duodenului de către SMA. Pacienții cu risc de apariție a sindromului SMA includ cei care au suferit o scădere rapidă în greutate din cauza bolilor cronice, malignitate, intervenții chirurgicale bariatrice, tulburări alimentare, arsuri, traume sau abuz de substanțe. Prezentăm cazul unei paciente cachectice în vârstă de 54 de ani, care a prezentat greață cu debut brusc, vărsături și durere epigastrică severă. Studiile de imagistică au evidențiat distența stomacului și a porțiunii proximale a duodenului cu îngustarea bruscă a celei de-a treia părți a duodenului în concordanță cu sindromul SMA. O laparoscopie a confirmat diagnosticul, iar duodenojejunostomia a dus la rezolvarea simptomelor.

Introducere

Sindromul arterei mezenterice superioare (SMA) este o cauză rară de obstrucție a intestinului subțire (SBO) descrisă pentru prima dată de Rokitansky într-un manual de anatomie din 1842 [1]. După o analiză extinsă a literaturii, am găsit un total de 423 de cazuri de sindrom SMA raportate în limba engleză. Sindromul SMA este cauzat atunci când duodenul este comprimat între aortă și SMA. SMA apare din aspectul anterior al aortei la primul nivel vertebral lombar, unde este înglobat în țesutul adipos și limfatic. Atunci când unghiul și distanța dintre aortă și SMA sunt reduse, cum ar fi în cazul pierderii în greutate, poate provoca compresia duodenului. Pacienții pot experimenta un spectru larg de simptome, de la greață și durere postprandiale până la obstrucția intestinală completă. Prezentăm un caz de SBO cauzat de sindromul SMA la o femeie cahectică, care în cele din urmă necesită intervenție chirurgicală.

Prezentarea cazului

arterial

Figura ilustrează un studiu de înghițire cu bariu care arată distensia stomacului și duodenului proximal (săgeți albe) cu îngustare bruscă a celei de-a treia părți a duodenului (săgeată roșie). Descoperirile radiografice cu trecerea lentă a contrastului au dus la suspiciuni mari de SBO.

Figura prezintă o tomografie computerizată (CT) a abdomenului care arată dilatarea stomacului (ST) și a primei (D1) și a doua (D2) părți a duodenului cu prăbușirea bruscă a celei de-a treia părți a duodenului (D3) în punctul în care traversat posterior de SMA (săgeată). Vârfurile de săgeată reprezintă, de asemenea, duodenul prăbușit.

Figura prezintă o imagine făcută în timpul EGD care demonstrează în continuare dilatarea porțiunii proximale a duodenului.

Discuţie

Sindromul SMA este o cauză rară de obstrucție a celei de-a treia porțiuni de duoden rezultată din comprimarea de către SMA. Factorii predispozanți includ pierderea rapidă în greutate din cauza bolilor cronice, malignitate, intervenții chirurgicale bariatrice, tulburări alimentare, arsuri și abuz de substanțe [2-4]. De asemenea, s-a dovedit a fi asociat cu poziționarea prelungită în decubit dorsal, cu inserția ridicată a ligamentului lui Treitz, cu traume și cu utilizarea ortezei spinale și a aruncărilor corpului [3]. Unghiul obișnuit dintre SMA și aortă variază de la 28 la 65 de grade, lăsând aproximativ 10 până la 34 mm distanță în care trece duodenul. Pacienții cu scădere acută în greutate pot prezenta pierderi acute ale tamponului de grăsime mezenterică, determinând scăderea unghiului și a distanței dintre cele două vase, rezultând o comprimare a duodenului. Istoricul pacientului nostru de abuz de substanțe, scleroză multiplă netratată și cașexie cauzată de o alimentație deficitară, cu o pierdere în greutate aproximativă de 37 de kilograme pe parcursul unui an, a pus-o în pericol de a dezvolta sindromul SMA.

Factorii de risc ai ischemiei mezenterice includ trombul deplasat din cauza bolii cardiace subiacente, antecedente semnificative de fumat, boli aterosclerotice, stări hipercoagulabile sau pro-trombotice, hipoperfuzie și vasoconstricție splanchnică. Pacientul nostru nu a avut acești factori de risc. Ischemia cronică mezenterică prezintă în mod clasic o durere abdominală postprandială mai insidioasă la debut, determinând pacientul să dezvolte frică alimentară și ulterior să piardă în greutate; de obicei nu au simptome obstructive [5]. Pe de altă parte, pacienții cu ischemie mezenterică acută prezintă dureri abdominale severe cu debut brusc, proporțional cu rezultatele examinării fizice. Cu toate acestea, semnele și simptomele pot varia semnificativ în funcție de momentul prezentării și de etiologia de bază. În schimb, sindromul SMA este cel mai frecvent asociat cu o scădere semnificativă în greutate care duce la pierderea tamponului de grăsime mezenterică ca o consecință a tulburărilor medicale, a tulburărilor psihologice, a anomaliilor anatomice sau a intervențiilor chirurgicale (de exemplu, intervenții chirurgicale bariatrice sau intervenții chirurgicale corective pentru scolioză). Simptomele sunt în concordanță cu obstrucția proximală a intestinului subțire; dacă sunt mai avansați, pacienții dezvoltă greață severă, emeză biliară și scădere în greutate suplimentară [6].

Pacientul nostru a prezentat nu numai tulburarea neurologică de bază și pierderea în greutate, dar a prezentat și simptomele menționate mai sus. În sindromul SMA, studiile de contrast oral incluzând seriile gastro-intestinale superioare și tomografia computerizată arată o dilatare semnificativă a stomacului și a duodenului asociată cu o întârziere marcată și bruscă a trecerii contrastului din partea a treia a duodenului în intestinul distal [7]. Aceste caracteristici au fost prezente atât la înghițirea cu bariu, cât și la tomografie la pacientul nostru. Pe de altă parte, scanarea CT la pacienții cu ischemie mezenterică poate prezenta îngroșarea focală sau segmentară a peretelui intestinal, pneumatoză intestinală, blocare mezenterică sau tromboză porto-mezenterică. Dilatarea intestinului poate fi observată și în ischemia mezenterică, dar implicarea stomacului sau tăierea bruscă nu sunt trăsături caracteristice [5].

După cum sa menționat la pacientul nostru, descoperirile radiografice includ un duoden lărgit proximal către o obstrucție ascuțită în punctul în care SMA provoacă compresia duodenului. Plasarea pacientului în poziția genunchi-piept în timpul unui studiu de contrast poate permite trecerea contrastului până la punctul în care nu exista anterior un pasaj [8]. Ecografia poate fi, de asemenea, utilizată pentru a măsura unghiul dintre aortă și SMA și poate prezenta variații de poziție în unghi.

Alte boli care imită sindromul SMA includ dilatarea duodenală și scăderea motilității de la sclerodermia și bolile vasculare ale colagenului, precum și malrotarea cu obstrucție duodenală de către benzile congenitale [8].

Tratamentul inițial include corectarea cauzelor care stau la baza oferind sprijin nutrițional, încurajând creșterea în greutate și terapia posturală [3]. Nutriția este o componentă importantă a managementului conservator la pacienții cu sindrom SMA. Sprijinul nutrițional este necesar în mod special în etapele inițiale, până când pacienții sunt capabili și dispuși să își mărească aportul oral. De obicei, este asigurat prin plasarea unui tub de alimentare nazojejunal distal de locul obstrucției [9]. Nutriția parenterală totală poate fi utilizată la pacienții care nu sunt capabili să tolereze hrana enterală sau când se urmărește suplimentarea cu calorii mai mari. Chirurgia este indicată atunci când măsurile conservatoare eșuează. Starea nutrițională trebuie reevaluată înainte de intervenția chirurgicală pentru a asigura un rezultat reușit.

Există trei tipuri de intervenții chirurgicale pentru tratamentul sindromului SMA. Procedura lui Strong este cea mai puțin invazivă intervenție chirurgicală, deoarece nu necesită anastomoză intestinală. Procedura presupune împărțirea ligamentului lui Treitz pentru a mobiliza duodenul care urmează să fie poziționat în dreapta SMA, evitând compresia duodenală [4]. Cu toate acestea, procedura lui Strong a scăzut din favoare, deoarece are o rată de eșec ridicată. Rata mare de eșec se presupune probabil că ramurile scurte ale arterei pancreaticoduodenale inferioare nu permit duodenului să cadă inferior [10]. Cea mai frecventă operație, precum și cea mai reușită, este duodenojejunostomia. Gastrojejunostomia poate fi efectuată și dacă persistența distensiei gastrice.

Concluzii

Diagnosticul sindromului SMA este adesea ratat, deoarece aceasta este o entitate destul de rară. Există o serie de controverse cu privire la diagnosticul sindromului SMA, deoarece simptomele tulburării nu se corelează neapărat bine cu constatările anatomice anormale. În plus, este posibil ca aceste simptome să nu se rezolve complet după tratament. Clinicienii ar trebui să fie atenți la această entitate rară în timp ce evaluează pacienții cu simptome obstructive, deoarece diagnosticul în timp util și precis al sindromului SMA ne permite să oferim un tratament eficient și să îmbunătățim rezultatele.

Note

Conținutul publicat în Cureus este rezultatul experienței clinice și/sau al cercetărilor efectuate de persoane sau organizații independente. Cureus nu este responsabil pentru acuratețea științifică sau fiabilitatea datelor sau concluziilor publicate aici. Tot conținutul publicat în cadrul Cureus este destinat numai scopurilor educaționale, de cercetare și de referință. În plus, articolele publicate în cadrul Cureus nu ar trebui considerate un substitut adecvat pentru sfatul unui profesionist calificat din domeniul sănătății. Nu ignorați sau evitați sfatul medicului profesionist din cauza conținutului publicat în cadrul Cureus.

Autorii au declarat că nu există interese concurente.