Aarti Grover

1 Pneumologie și îngrijire critică, Spitalul Adventist din Washington, Takoma Park, MD, SUA

sarcinii

Courtney Clark-Bilodeau

2 Departamentul de Medicină Obstetrică, Medicina Femeilor Colaborare pentru durata de viață, Spitalul Miriam, Providence, RI, SUA

Carolyn M D’Ambrosio

3 Programul de bursă pentru medicină pentru îngrijirea pulmonară și critică, Divizia de îngrijire pulmonară și critică, Brigham and Women’s Hospital, Boston, MA, SUA

Abstract

Sindromul picioarelor neliniștite, denumit mai recent boala Willis-Ekbom, este o afecțiune care perturbă somnul și apare mai frecvent la populația gravidă. Prezentăm o femeie în vârstă de 39 de ani, cu sindromul picioarelor neliniștite în al treilea trimestru și discutăm opțiunile epidemiologice, fiziopatologice și terapeutice la populația gravidă, evidențiind în același timp provocările ridicate de lipsa datelor de siguranță ale medicamentelor aprobate.

Prezentarea cazului

Pacienta noastră a fost o femeie în vârstă de 39 de ani, Gravida 1 Para 0, la 35 de săptămâni de gestație, pe care am evaluat-o după ce a vorbit cu OB/GYN despre „picioarele dureroase noaptea”. Altfel, ea avea o sănătate bună și nu avea probleme cu sarcina. Pacienta s-a plâns că îi dureau picioarele când s-a culcat noaptea începând în jurul celei de-a șasea luni de sarcină, iar durerea sa agravat în ultimele câteva săptămâni. Ea nu a raportat niciun simptom în timpul zilei, chiar și atunci când stătea nemișcată. Le masase și, în cele din urmă, recurge la folosirea unui știft pentru ușurare, care a ajutat pentru o perioadă scurtă de timp. Ocazional, durerea o împiedica să adoarmă, chiar dacă era foarte obosită. Altfel a avut o sarcină fără complicații, dar s-a plâns de o oarecare oboseală și dispnee cu efort. Rezultatele examinării fizice au fost toate în limite normale. Studiile de laborator au relevat hemoglobină de 7 g/dl (normal> 10,5 g/dl).

Introducere

Definiția RLS

RLS este o afecțiune a senzațiilor neplăcute ale picioarelor care apar de obicei înainte de apariția somnului și provoacă un impuls aproape irezistibil de a mișca picioarele. 5 Este considerată o tulburare senzoriomotorie cu componenta senzorială, deoarece dorința de a mișca picioarele și componenta motorie este că mișcarea picioarelor elimină adesea disconfortul sau ameliorează dorința de mișcare. Tabelul 1 prezintă cele patru caracteristici de diagnostic necesare necesare pentru diagnosticul RLS, iar Tabelul 2 arată caracteristicile cele mai frecvent asociate care pot fi, de asemenea, prezente. Simptomele din Tabelul 2 nu sunt necesare pentru a pune diagnosticul RLS. 6

tabelul 1.

Criterii de diagnostic necesare pentru sindromul picioarelor neliniștite. 6

1. O dorință de mișcare a picioarelor, de obicei însoțită sau cauzată de senzații inconfortabile și neplăcute la nivelul picioarelor (uneori dorința de mișcare este prezentă fără senzațiile inconfortabile și uneori brațele sau alte părți ale corpului sunt implicate pe lângă picioare)
2. Nevoia de mișcare sau senzațiile neplăcute încep sau se înrăutățesc în perioadele de odihnă sau inactivitate, cum ar fi minciuna sau șezutul
3. Nevoia de mișcare sau senzațiile neplăcute sunt parțial sau total ușurate de mișcare, cum ar fi mersul pe jos sau întinderea, cel puțin atâta timp cât activitatea continuă
4. Nevoia de mișcare sau senzațiile neplăcute sunt mai grave seara sau noaptea decât în ​​timpul zilei sau apar doar seara sau noaptea (când simptomele sunt foarte severe, agravarea pe timp de noapte poate să nu fie vizibilă, dar trebuie să fi fost prezentă anterior

Retipărit cu permisiunea lui Elsevier.

masa 2.

Caracteristici clinice de susținere ale sindromului picioarelor neliniștite. 6

1. Istoria familiei
Prevalența RLS la rudele de gradul întâi ale persoanelor cu RLS este de trei până la cinci ori mai mare decât la persoanele fără RLS.
2. Răspunsul la terapia dopaminergică
Aproape toate persoanele cu RLS prezintă cel puțin un răspuns terapeutic inițial pozitiv fie la l-dopa, fie la un agonist al receptorilor dopaminei la doze considerate a fi foarte mici în raport cu dozele tradiționale ale acestor medicamente utilizate pentru tratamentul bolii Parkinson. Cu toate acestea, acest răspuns inițial nu este menținut universal.
3. Mișcări periodice ale membrelor (în timpul veghei sau somnului)
Mișcările periodice ale membrelor în somn (PLMS) apar la cel puțin 85% dintre persoanele cu RLS; cu toate acestea, PLMS apare de obicei în alte tulburări și la vârstnici. La copii, PLMS sunt mult mai puțin frecvente decât la adulți.

Notă: RLS: sindrom de picior neliniștit.

Retipărit cu permisiunea lui Elsevier.

Majoritatea pacienților raportează prima caracteristică ca un anumit tip de dorință de a mișca picioarele și o senzație neplăcută, cum ar fi durere, neliniște, furnicături, arsură, durere sau senzație de târâtoare. A doua caracteristică este pur și simplu că dorința de mișcare și senzația neplăcută apar de obicei atunci când pacientul este gata să adoarmă sau este sedentar. Aceste simptome pot crește pe măsură ce crește durata inactivității. 5 A treia caracteristică este că dorința de a mișca picioarele sau senzația neplăcută din picioare este parțial sau complet abolită atunci când are loc mișcarea picioarelor. Masarea picioarelor sau a picioarelor poate ajuta la ameliorarea simptomelor, așa cum a făcut la pacientul descris. Cu toate acestea, ameliorarea simptomelor durează doar atât timp cât masajul sau mișcarea continuă. A patra și ultima caracteristică este că simptomele au un model circadian, ceea ce înseamnă că se agravează seara sau noaptea. Pacientul trebuie să aibă toate cele patru caracteristici pentru a pune diagnosticul de RLS.

Epidemiologie și diagnostic RLS

Pentru populația generală din Statele Unite, prevalența RLS este estimată la 5-15% și nu are nicio diferență de gen. 3.8 Interesant este faptul că, în timpul sarcinii, prevalența este estimată la 12-20%. 2.9 Când RLS apare în timpul sarcinii, este clasificat ca RLS tranzitoriu sau secundar. Deși este puțin probabil, un pacient ar putea avea RLS idiopatic care se observă mai întâi în timpul sarcinii, dar care este mai puțin frecvent. Simptomele și criteriile de diagnostic sunt aceleași atât pentru RLS idiopatic cât și pentru cel secundar (vezi Tabelul 1). RLS secundar este asociat cu deficit de fier, deficit de folat, neuropatie periferică, boală renală în stadiul final, sarcină, boala Parkinson, artrită reumatoidă, fibromialgie și alte câteva cauze rare.

RLS este diagnosticat pe baza istoricului clinic de la pacient. Alte afecțiuni care apar în timpul sarcinii pot imita sau pot fi diagnosticate greșit ca RLS, cum ar fi crampele nocturne ale picioarelor și scuturele hipnice (hipnagogice). Crampele nocturne ale picioarelor sunt contracții foarte dureroase și susținute ale mușchilor gastrocnemius și soleus. 10 Aceste crampe pot fi ameliorate prin întinderea și masarea piciorului implicat, dar spre deosebire de RLS, nu se rezolvă cu mișcarea. Scutirile hipnice sunt o zvâcnire involuntară care apare chiar în momentul în care o persoană începe să adoarmă, determinând deseori să se trezească brusc pentru o clipă. La fel ca RLS, ele pot apărea și în jurul debutului somnului, dar nu sunt asociate cu dorința de a mișca picioarele și nici nu sunt ușurate de mișcare. 5

Fiziopatologie

Deși simptomele RLS în timpul sarcinii sunt aproape exact aceleași cu RLS idiopatică, cauza poate să nu fie aceeași. Folatul, un cofactor important pentru multe căi biochimice, inclusiv sinteza ADN-ului, trebuie completat în timpul sarcinii, din cauza cerințelor crescute. Botez și Lambert au descris o relație semnificativă între simptomele RLS și suplimentarea cu folat într-un studiu pe 21 de femei gravide. 11 Într-un alt studiu care a examinat relația longitudinală a tiparelor de somn la subiecți sănătoși înainte, în timpul și după sarcină, autorii au constatat că prevalența RLS este de 13% (4/32) în primul trimestru, 18% (6/33) în al doilea trimestru, 23% (7/30) în al treilea trimestru, 3% (1/31) în cele patru săptămâni postpartum. Folatul seric mediu în timpul celui de-al treilea trimestru a fost mai mic pentru grupul RLS comparativ cu grupul non-RLS. Mai mult, numărul de nopți cu simptome RLS în al treilea trimestru s-a corelat invers cu nivelurile de folat seric. Cel mai interesant este faptul că nivelul folatului seric al tuturor subiecților a fost în limite normale și nu au existat diferențe în nivelul feritinei serice, fier, vitamina B12 sau indici de anemie. 12

Insuficiența dopaminergică, în special reducerea fierului în neuronii centrali, este un alt motiv posibil pentru o incidență crescută a RLS în timpul sarcinii. Manconi și colab. a raportat 606 de femei gravide care au fost intervievate la două zile după naștere pentru un istoric al aportului de fier și folat. Aceștia raportează o rată de prevalență a RLS de 26,6% pentru întregul grup și 16,6% au fost nou diagnosticați. Nivelul hemoglobinei a fost mai scăzut în noul grup RLS comparativ cu grupul martor sănătos. 13

Alți factori care pot precipita simptomele RLS includ modificări hormonale. Se știe că progesteronul crește activitatea neuronală și crește sensibilitatea centrului respirator la dioxidul de carbon. Această hiperexcitabilitate poate determina PLMD sau RLS. Prolactina, secretată în timpul sarcinii, scade acțiunea dopaminei și, prin urmare, ar putea duce la creșterea simptomelor RLS (ipoteza insuficienței dopaminergice). Interesant este că prolactina are aceeași ritmicitate circadiană ca și simptomele RLS. Modificările hormonale ca posibilă cauză a RLS sunt susținute de constatarea faptului că post-livrare, simptomele RLS se rezolvă pentru majoritatea pacienților.

Evaluare clinică și polisomnografică

RLS este un diagnostic clinic cu criterii de diagnostic bine stabilite (Tabelul 1) și nu este necesar un studiu de somn. La un pacient așa cum îl descriem, este important să depistăm bolile potențial tratabile care pot provoca sau exacerba RLS, cum ar fi aportul de cofeină (vezi Figura 1). Deși pacientul nostru nu a avut-o, somnolența în timpul zilei poate fi un simptom major. În timpul sarcinii, multe femei se plâng de somnolență sau oboseală și RLS ar putea fi trecut cu vederea ca o cauză. Recomandările de evaluare de laborator includ panoul de fier, folatul, vitamina B12, funcția tiroidiană, indicii de anemie, răspunsul glicemic și funcția renală. Unii dintre contragenti pot avea activități antidopaminergice, cum ar fi antihistaminicele mai vechi. Examenul fizic poate ajuta la distingerea imitatorilor de RLS așa cum este descris mai sus.