Ezio Adriani

1 Departamentul de Ortopedie și Traumatologie, Sport Clinique, Roma, Italia

Mariagrazia Moio

2 Departamentul de Chirurgie Plastică, Policlinico Umberto I, Universitatea „La Sapienza” din Roma, Roma, Italia

Berardino Di Paola

1 Departamentul de Ortopedie și Traumatologie, Sport Clinique, Roma, Italia

Walter Salustri

1 Departamentul de Ortopedie și Traumatologie, Sport Clinique, Roma, Italia

Andrea Alfieri

1 Departamentul de Ortopedie și Traumatologie, Sport Clinique, Roma, Italia

Paola Parisi

2 Departamentul de Chirurgie Plastică, Policlinica Umberto I, Universitatea „La Sapienza” din Roma, Roma, Italia

Marco Ruggiero

2 Departamentul de Chirurgie Plastică, Policlinica Umberto I, Universitatea „La Sapienza” din Roma, Roma, Italia

Zack Borab

2 Departamentul de Chirurgie Plastică, Policlinico Umberto I, Universitatea „La Sapienza” din Roma, Roma, Italia

Bruno Carlesimo

2 Departamentul de Chirurgie Plastică, Policlinico Umberto I, Universitatea „La Sapienza” din Roma, Roma, Italia

Abstract

Scop Acest studiu își propune să evalueze siguranța și eficacitatea țesutului gras autolog aspirat și purificat injectat percutan în articulația genunchiului pentru tratamentul osteoartritei simptomatice (OA).

Metode Am analizat 30 de pacienți, care au primit o injecție autologă de grăsime percutanată pentru tratamentul OA de genunchi, din ianuarie 2012 până în martie 2015. Vârsta medie a pacienților a fost de 63,3 ± 5,3 ani (interval, 50-80 de ani). Indicele masei corporale a fost de 25,1 ± 1,7. Evaluarea clinică s-a bazat pe scara analogică vizuală a durerii (VAS) și scorul WOMAC pentru evaluarea funcțională și subiectivă. De asemenea, am observat reacții adverse și consumul de antiinflamatoare nesteroidiene în perioada de post-tratament.

Rezultate Toți pacienții au raportat îmbunătățiri în ceea ce privește durerea: VAS medie a fost de 7,7 ± 1,2 la momentul inițial, 5,2 ± 0,2 la 1 lună de urmărire și 4,3 ± 1 la 3 luni de urmărire. O ușoară deteriorare (5,0 ± 1,1) a fost evidentă la 1 an. Scorul total WOMAC a fost de 89,9 ± 1,7 la momentul inițial, 66,3 ± 1 la 1 lună, 68,6 ± 1,7 la 3 luni și 73,2 ± 1,8 la 12 luni de urmărire.

Concluzie Descoperirile noastre preliminare sugerează că injecțiile autologe de grăsime percutanată sunt o opțiune de tratament validă pentru OA de genunchi.

Nivelul dovezilor Nivelul IV, serie de cazuri terapeutice.

Introducere

Impactul social al bolilor degenerative ale cartilajelor articulare este în continuă creștere datorită creșterii continue a speranței medii de viață și a ratei populației active. 1 Degenerarea cartilajului articular face parte din sindromul clinic al osteoartritei (OA), reprezentând una dintre cele mai frecvente cauze de durere și invaliditate articulară, cu modificări asociate morfologiei osoase la persoanele de vârstă mijlocie și vârstnice. Cartilajul rănit are o capacitate limitată de vindecare, iar funcția condrocitelor sa dovedit a suferi modificări legate de vârstă. 2 Leziunile, activitățile profesionale și obezitatea par să fie cele mai frecvente cauze ale OA la populațiile tinere și atletice. 3

Terapiile biologice câștigă popularitate din ce în ce mai mare în tratamentul bolilor degenerative ale articulațiilor, în special la pacienții cu cerere funcțională ridicată. Printre tratamentele biologice, plasma bogată în trombocite (PRP) este cea mai investigată. 4 5 6 Mai multe studii au evidențiat faptul că acest tratament are ca rezultat o îmbunătățire a funcției genunchiului, cu o reducere a inflamației și, prin urmare, o reducere a durerii. 7 8 9 Cu toate acestea, utilizarea PRP pentru tratamentul OA este controversată, deoarece niciunul dintre studii nu identifică criterii definitive pentru selecția pacienților. Deși acest tratament reprezintă o opțiune de tratament atunci când alte tratamente conservatoare eșuează, nu există dovezi suficiente pentru a recomanda utilizarea PRP. 10 11 12

În ultimii ani, atenția crescândă asupra potențialelor aplicații ale medicinei regenerative și a celulelor stem autologe a dus la dezvoltarea de noi tratamente cu scopul de a ajuta la regenerarea cartilajului articular. În ciuda interesului crescând pentru această abordare biologică pentru regenerarea cartilajului, cunoștințele pe această temă sunt încă preliminare. 13

În studiul de față, am evaluat siguranța și eficacitatea țesutului gras autolog aspirat și purificat injectat percutan în articulația genunchiului pentru a trata simptomele OA. Am emis ipoteza că grăsimea, cu conținutul său de celule stem derivate din adipoză (ASC) injectate în articulație, ar putea contribui la vindecarea cartilajului și la ameliorarea funcției articulare mecanice.

Metode

Participanți

Am analizat retrospectiv 30 de pacienți (12 bărbați și 18 femei), care au primit o injecție autologă de grăsime percutanată pentru tratamentul OA de genunchi, din ianuarie 2012 până în martie 2015. Vârsta medie a pacienților a fost de 63,3 ± 5,3 ani (interval, 50-80 de ani )). Indicele masei corporale a fost de 25,1 ± 1,7. Criteriile de incluziune au fost: OA stabilă sau progresivă a genunchiului timp de cel puțin 12 luni, fără alte tratamente injectabile în ultimele 12 luni, fără intervenții chirurgicale anterioare pe genunchi, fără infecții sau boli inflamatorii sistemice. Diagnosticul OA a fost pus în conformitate cu criteriile Colegiului American de Reumatologie și conform clasificării Kellgren - Lawrence. 14 15

Au fost excluși pacienții cu utilizare narcotică, dureri articulare non-OA, afecțiuni sistemice, altele tratamente OA injectabile în curs sau anterioare și vârsta sub 18 ani. Consimțământul informat scris a fost obținut de la toți pacienții înainte de tratament, după explicarea tuturor riscurilor și beneficiilor potențiale ale metodei menționate și a tuturor posibilelor abordări terapeutice alternative.

Intervenții

Grăsimea a fost recoltată de pe abdomen folosind o canulă cu gauri mici multiport de 2 mm și a fost tăiată în particule mai fine folosind 60 ml seringă Luer-Lock sterilă cu microsfere (Fig. 1). După 7 până la 10 minute de infiltrare a sitului donator cu soluție Klein (Fig. 2), 20 mL de grăsime au fost recoltate din abdomen (Fig. 3 și și 4), 4) și după decantare și separare a componentului lichid, S-au injectat 6 ml în fiecare genunchi (Fig. 5) sub anestezie locală. Grăsimea decantată a fost injectată percutan cu canule de 1 mm. Accesul percutanat la spațiul articular al genunchiului a fost situat la marginea superioară-laterală a rotulei. Pacienții au fost rugați să evite activitățile sportive timp de 7 zile după tratament.

grăsime

Steril Luer - Seringă de blocare cu microsfere.

Locul donatorului este infiltrat cu soluție Klein.

Țesutul adipos este preluat din abdomen.

Țesut adipos în seringă.

Țesutul gras este injectat în genunchi.

În perioada postoperatorie, un brâu abdominal timp de 15 zile a fost aplicat tuturor pacienților, pentru a reduce formarea unui hematom local, în timp ce un pansament sub presiune a fost aplicat pe genunchi timp de 1 zi. Toți pacienții au urmat un protocol de reabilitare pentru a îmbunătăți postura și tonifierea musculară.

Măsurători ale rezultatelor

Pacienții au fost evaluați la momentul inițial și la o săptămână și la 1, 3, 6 și 12 luni după tratament.

Un chestionar a fost administrat pacienților folosind o scară de evaluare pentru a evalua intensitatea durerii de pretratament și post-tratament (în repaus, în timpul activității normale și în timpul exercițiului), rigiditate, intervalul de mișcare (ROM), crepitus și capacitatea de a exercita.

Evaluarea clinică s-a bazat pe scorul VAS al durerii și scorul WOMAC pentru evaluarea funcțională și subiectivă. De asemenea, am observat reacții adverse și consumul de antiinflamatoare nesteroidiene în perioada de post-tratament.

Rezultate

Pacienții și-au exprimat în mod uniform satisfacția cu rezultatele din interviuri și toți pacienții au raportat îmbunătățiri în ceea ce privește durerea. Opt pacienți (26,6%) au obținut o ameliorare completă sau aproape completă a simptomelor, iar 16 pacienți (53,3%) au reușit să reia exercițiile fizice viguroase. Patru pacienți (13,3%) au raportat doar un beneficiu ușor, dar nu au reușit să recupereze un ROM complet. Doi pacienți (6,6%), care aveau OA de gradul III, nu au obținut beneficii în ceea ce privește durerea și recuperarea funcțională din tratament.

VAS mediu a fost de 7,7 ± 1,2 la momentul inițial, 5,2 ± 0,2 la o lună de urmărire și 4,3 ± 1 la 3 luni de urmărire. O ușoară deteriorare (5,0 ± 1,1) a fost evidentă la 1 an.

Scorul total WOMAC a fost de 89,9 ± 1,7 la momentul inițial, 66,3 ± 1 la 1 lună de urmărire, 68,6 ± 1,7 la 3 luni și 73,2 ± 1,8 la 12 luni de urmărire. Analiza subscorilor WOMAC a confirmat dovezi ale unei deteriorări relative a durerii în timp (17,8 ± 0,3 la momentul inițial, 11,7 ± 0,3 la 1 lună și 14,1 ± la 12 luni), care este însoțită și de o deteriorare a rigidității articulațiilor (7,1 ± 0,2 la momentul inițial, 3,4 ± 0,3 la 1 lună și 4,8 ± 0,2 la 12 luni) și funcția (63,7 ± 1,3 la momentul inițial, 51,2 ± 1,4 la 1 lună și 55,8 ± 1,3 la 12 luni).

Evenimentele adverse au fost recunoscute ca fiind legate de procedurile de recoltare și altoire. În ceea ce privește complicațiile recoltării, un pacient a dezvoltat dureri în regiunea abdominală cu hematom important; alți doi pacienți au dezvoltat un hematom al regiunii abdominale, dar a fost mai puțin important și, în consecință, durerea nu a afectat fotografierea inițială. În ceea ce privește complicațiile de altoire, doi pacienți au dezvoltat umflături articulare care au necesitat o aspirație care a dus la rezolvarea simptomelor; alți trei pacienți au dezvoltat umflături ușoare care s-au rezolvat în timpul reabilitării. Nu am găsit nici infecții, nici complicații neurovasculare.

Am observat o reducere a consumului de analgezic în perioada postoperatorie.

Discuţie

Bolile articulare degenerative reprezintă o cauză majoră și în creștere a handicapului și a consumului de resurse de îngrijire a sănătății. Potrivit proiectului de osteoartrită al județului Johnston, un studiu pe termen lung de la Universitatea din Carolina de Nord riscul de a dezvolta OA al genunchiului este de aproximativ 46%, iar riscul de a dezvolta OA al șoldului pe viață este de 25%. 16

Deși cea mai frecventă cauză a osteoartritei genunchiului este vârsta, leziunile articulare pot accelera senescența condrocitelor, iar această accelerare joacă un rol în degenerarea articulară responsabilă de osteoartrita posttraumatică. 17 Toate componentele cartilajului joacă roluri diferite în stabilizarea și protecția articulației. Modificările în structura cartilajului articular duc la leziuni și degenerare articulară. 18

Opțiunile de tratament pentru genunchi OA includ tratamente nonfarmacologice, cum ar fi educația pacientului și strategii de auto-gestionare, sfătuirea programelor de slăbire și consolidare. Analgezicele orale și antiinflamatoarele sunt opțiuni farmacologice utilizate în mod obișnuit și pot fi utile pentru gestionarea OA a genunchiului pe termen scurt, dar sunt mai puțin eficiente pentru tratamentul pe termen lung. Injecțiile intraarticulare sunt, de asemenea, utilizate pentru a gestiona OA de genunchi, de la corticosteroizi la acid hialuronic, până la cel mai recent PRP și chiar celule stem, în timp ce alte câteva terapii de injecție sunt în prezent studiate. 9 Se așteaptă ca trombocitele autologe să elibereze factori de creștere condrogenă după activarea căilor de coagulare și mai multe studii susțin eficacitatea PRP pentru OA. 19 20 21 Injecția ASC după debridare artroscopică sau PRP cu acid hialuronic a dat rezultate clinice îmbunătățite folosind indicele WOMAC, Lysholm și scorul durerii VAS la 3 luni postoperator, împreună cu grosimea crescută a cartilajului pe imagistica prin rezonanță magnetică. 22

Dezvoltarea intervențiilor percutanate care potențează potențial procesele regenerative a îmbunătățit șansele tratamentelor nechirurgicale care produc o îmbunătățire durabilă a durerii și funcției. 13 Utilizarea actuală a țesutului adipos ca injectabil include creșterea volumului țesutului și corectarea neregulilor de contur, dar aplicațiile recente promit să capteze capacitatea imunomodulatoare și regenerativă a grăsimilor. Țesutul adipos este o sursă importantă de celule stem mezenchimale (MSC). În comparație cu CSM derivate din măduva osoasă, ASC-urile din lipoaspirate pot fi recoltate folosind o procedură mai puțin invazivă și în cantități mai mari. Mai mult decât atât, se pot angaja în direcția condrogenă, osteogenică, adipogenă, miogenică și neurogenă. 23

Studiile clinice preclinice și clinice privind utilizarea MSC autologe pentru repararea condrogenă s-au concentrat asupra preparatelor în care MSC sunt îmbogățite și extinse, cu presupunerea că cantitatea de MSC furnizate este critică. Această presupunere, totuși, rămâne netestată și studii recente sugerează că acțiunea condrogenă a MSC poate depinde mai mult de funcțiile trofice, inclusiv de secreția factorilor angiogenici, cum ar fi factorul de creștere endotelial vascular, decât de diferențierea condrocitelor și încorporarea structurală a acestor celule. 24 25

În concluzie, acest studiu a fost motivat de dorința de a dezvolta opțiuni simple, rapide, ieftine, cu morbiditate scăzută pentru utilizare în ambulatoriu. Descoperirile noastre preliminare sugerează că injectarea totală de grăsime percutanată autologă merită investigație ca un posibil tratament alternativ pentru OA de genunchi.