Facultatea de Științe Medicale

nealcoolice

Școala de Medicină a Universității Newcastle, Framlington Place

Newcastle upon Tyne NE2 4HH (Marea Britanie)

Articole similare pentru „”

  • Facebook
  • Stare de nervozitate
  • LinkedIn
  • E-mail

Abstract

Boala ficatului gras nealcoolic (NAFLD) este acum cauza frecventă a bolilor hepatice cronice în țările dezvoltate. Tratamentul depinde de stadiul bolii și sunt necesare urgent metode neinvazive pentru stratificarea riscului. Modificarea stilului de viață (care vizează pierderea în greutate și creșterea activității fizice) și gestionarea caracteristicilor sindromului metabolic sunt vitale pentru toți pacienții cu NAFLD. Metformina este terapia de primă linie pentru pacienții diabetici cu NAFLD și, de asemenea, reduce riscul de carcinom hepatocelular. Clinicienii ar trebui să aibă un prag scăzut pentru introducerea unei statine pentru tratamentul dislipidemiei. Agenții antihipertensivi care vizează sistemul renină-angiotensină ar trebui să fie de primă linie în NAFLD pentru gestionarea hipertensiunii. Pentru pacienții cu boală progresivă, trebuie luată în considerare farmacoterapia hepatică cu vitamina E. Ciroza steatohepatitei nealcoolice este o indicație din ce în ce mai frecventă pentru transplantul de ficat.

Introducere

Boala hepatică grasă nealcoolică (NAFLD) afectează până la o treime din populația din țările dezvoltate, făcându-l cauza comună a bolilor hepatice cronice [1,2]. Tratamentul NAFLD depinde de stadiul bolii, subliniind importanța unei stratificări atente a riscului [3]. Între 70 și 90% dintre pacienți au steatoză simplă, care are un prognostic benign legat de ficat și poate fi gestionată într-un cadru de îngrijire primară [4,5,6,7].

Cu toate acestea, aproximativ o treime dintre pacienți au steatohepatită nealcoolică (NASH) care poate evolua spre fibroză și ciroză, punându-i în pericol de complicații hepatice și mortalitate [5,8,9]. Pacienții cu NASH prezintă, de asemenea, un risc crescut de mortalitate cardiovasculară, ca urmare a factorilor de risc metabolici, care sunt comuni atât NAFLD, cât și bolilor cardiovasculare [10,11].

Diagnostic și stadializare

Diagnosticul NAFLD se bazează în prezent pe caracteristicile clinice, testele funcției hepatice (LFT) și imagistica. NAFLD este considerat a fi manifestarea hepatică a sindromului metabolic. Recunoașterea persoanelor cu trăsături ale sindromului metabolic [12] (obezitate centrală, tulburări de glucoză în repaus alimentar, dislipidemie, hipertensiune arterială) este esențială pentru identificarea pacienților cu NAFLD, dat fiind că majoritatea sunt asimptomatici. Pacienții sunt adesea identificați în urma unei descoperiri accidentale de LFT anormale sau ficat gras la imagistică. Trebuie excluse și alte cauze ale bolilor hepatice [13]. Biopsia hepatică rămâne standardul de aur pentru stadiul bolii, dar este invazivă și nu este un instrument adecvat pentru stratificarea riscului la o treime din populație. Există o serie de metode neinvazive (de exemplu, raportul AST/ALT, scorul fibrozei NAFLD, FibroScan) care pot ajuta la identificarea pacienților cu risc crescut de boală progresivă pentru care este indicată o biopsie hepatică pentru a ajuta la prognosticarea și orientarea deciziilor de tratament [14, 15,16,17,18,19,20]. Cu toate acestea, sunt necesare urgent instrumente validate și utile din punct de vedere clinic cu o valoare predictivă pozitivă> 90% pentru diagnosticarea NASH/fibroză.

Managementul NAFLD

Există două strategii în gestionarea pacienților cu NAFLD: în primul rând, terapiile orientate spre gestionarea obezității și caracteristicile sindromului metabolic cu potențiale „efecte hepatice” secundare; în al doilea rând, terapii specifice „orientate spre ficat” pentru pacienții cu boală avansată pentru care alte strategii au eșuat.

Modificarea stilului de viață

Modificarea stilului de viață, care vizează pierderea în greutate și creșterea activității fizice, este vitală pentru toți pacienții cu NAFLD. Pacienții trebuie încurajați să piardă> 10% din greutatea corporală. Pierderea în greutate (prin modificări ale dietei și exercițiilor fizice) îmbunătățește profilul de risc cardiovascular al pacienților, îmbunătățește steatoza [21] și probabil reduce inflamația hepatică și leziunile hepatocelulare (numai cu o pierdere în greutate> 7-9%) [22,23]. Până în prezent, nu există dovezi ale ameliorării fibrozei. Promrat și colab. [22] au constatat că pacienții care au primit sfaturi dietetice și au efectuat 200 de minute de activitate fizică moderată pe săptămână timp de 48 de săptămâni au avut o reducere generală a greutății corporale cu 9,3% (față de 0,2% în brațul de control) cu steatoză redusă și inflamație la biopsia hepatică.

Exercițiu

Exercițiul aerob crește sensibilitatea la insulină a mușchilor scheletici, inversând astfel rezistența la insulină, care este unul dintre mecanismele fiziopatologice cheie care determină NAFLD [24,25]. Studiile care examinează antrenamentul de intensitate moderată, antrenamentul de intensitate ridicată și exercițiile de rezistență au arătat enzime hepatice îmbunătățite și steatoză redusă, independent de pierderea în greutate [26,27,28]. Hallsworth și colab. [27] a arătat că 8 săptămâni de exerciții de rezistență la adulții sedentari cu NAFLD au dus la o reducere relativă de 13% a lipidelor hepatice (14,0 ± 9,1 față de 12,2 ± 9,0; p 10.000 pași/zi) pot fi utile. Persoanele cu NAFLD sunt mai puțin active decât controalele sănătoase [31,32] și există dovezi care sugerează că le lipsește încrederea în exerciții fizice și că au o disponibilitate redusă pentru a face schimbări în stilul de viață [33,34]. Acest lucru sugerează că consilierea comportamentală poate avea, de asemenea, un loc în gestionarea acestor pacienți.

Pacienții trebuie sfătuiți să urmeze o dietă cu restricții calorice (cu 600 kcal mai puțin decât o persoană trebuie să rămână la aceeași greutate), urmărind să piardă 0,5-1 kg pe săptămână până când își ating greutatea țintă [30]. Sfaturile dietetice generale ar trebui să includă evitarea glucidelor simple, a grăsimilor saturate și a băuturilor îndulcite [35,36]. Ryan și colab. [37] a comparat o dietă mediteraneană (bogată în acizi grași mononesaturați) cu o dietă săracă în grăsimi și bogată în carbohidrați (LF/HCD) la subiecții non-diabetici cu NAFLD dovedită cu biopsie. Pierderea medie în greutate nu a fost diferită între cele două diete (p = 0,22), dar a existat o reducere relativă semnificativă a steatozei hepatice (p = 0,012) și îmbunătățirea sensibilității la insulină cu dieta mediteraneană (p = 0,03).

A existat un interes recent în rolul acizilor grași polinesaturați ω-3 din dietă (n-3 PUFA). Pacienții cu NAFLD consumă mai puține n-3 PUFA decât martorii [38,39.] O revizuire sistematică și meta-analiză au arătat că suplimentarea cu n-3 PUFA scade grăsimea hepatică, dar nu are un efect semnificativ statistic asupra nivelurilor ALT [40]. Suplimentarea dietetică cu ulei de pește poate oferi o opțiune terapeutică simplă pentru pacienții cu NAFLD, dar sunt necesare studii suplimentare. Contribuția dieteticianului este valoroasă și în acest grup de pacienți. Intervențiile de stil de viață conduse de dietetici (peste 12 luni) au fost mai eficiente decât îngrijirea standard în ceea ce privește pierderea în greutate (5,6 vs. 0,6 kg) și obținerea remisiunii NAFLD (64 vs. 20%) [41].

Chirurgie bariatrică

Chirurgia bariatrică devine din ce în ce mai importantă în managementul pacienților obezi cu NAFLD. Există proceduri restrictive (bandă gastrică, balon gastric, gastrectomie de mânecă) care au ca rezultat sațietate timpurie și proceduri de malabsorbție (bypass gastric). Pierderea în greutate care rezultă din chirurgia bariatrică îmbunătățește sensibilitatea la insulină și are efecte specifice asupra histologiei ficatului [42]. Dixon și colab. [43] a examinat efectul pierderii în greutate după plasarea benzii gastrice asupra NAFLD cu biopsii asociate. S-au înregistrat îmbunătățiri majore ale steatozei, modificărilor necroinflamatorii și fibrozei la a doua biopsie [p 50, poate fi necesară o intervenție chirurgicală de primă linie [30]. nu trebuie supus unei intervenții chirurgicale bariatrice.

Managementul diabetului zaharat de tip 2 în NAFLD

Pacienții cu NAFLD necesită screening pentru toleranța afectată a glucozei, dat fiind că aproape toți au dovezi ale rezistenței la insulină și până la 50% au diabet zaharat de tip 2 (T2DM) [15,47]. Schimbarea dietei este tratamentul inițial adecvat, dar tratamentul trebuie intensificat dacă HbA1c este> 6,5%. Metformina este primul tratament farmacologic pentru T2DM. Deși nu s-a demonstrat că îmbunătățește histologia hepatică, ajută la scăderea în greutate și reduce riscul apariției oricărui punct final al diabetului, al bolii microvasculare, al infarctului miocardic (boala vaselor mari) și al mortalității prin toate cauzele [48,49,50] .

Pentru pacienții obezi care au încă un HbA1c> 7,5%, analogii GLP-1 (cum ar fi liraglutida sau exenatida) trebuie considerați ca un agent de linia a treia. GLP-1 este secretat de celulele L ileale ca răspuns la alimentele care intră în intestinul subțire. Crește sensibilitatea la insulină, inhibă golirea gastrică și crește sațietatea [66]. O meta-analiză a studiilor de fază 3 cu liraglutidă pentru tratamentul T2DM (n = 4442) a arătat îmbunătățirea ALT și steatoza redusă măsurată prin tomografie computerizată (CT) [67]. Aceste beneficii depind de pierderea în greutate asociată și de un control glicemic îmbunătățit. Efectul analogilor GLP-1 asupra histologiei ficatului este încă de determinat. Cu toate acestea, trebuie utilizat prudență cu agenții, deoarece există un risc crescut de pancreatită (în special în cazul trigliceridelor foarte mari) și potențial un risc crescut de cancer pancreatic [66].

Dislipidemie

Tratamentul anomaliilor profilului lipidic este important în NAFLD pentru a reduce profilul de risc cardiovascular al pacienților și mortalitatea asociată. Prevenirea primară ar trebui acordată persoanelor cu un risc ≥20% de 10 ani de a dezvolta boli cardiovasculare (folosind un calculator de risc, cum ar fi calculatorul de risc Framingham) [68]. Fibratele activează factorii de transcripție aparținând familiei receptorului-α activat de proliferatorul peroxizomului, care reglează metabolismul lipidelor și glucozei, precum și inflamația. Teoretic, acești agenți ar trebui să fie benefici în gestionarea NAFLD, dar studiile nu au confirmat acest lucru [69,70].

Terapii „direcționate la ficat” testate

Pentru pacienții cu NASH dovedit cu biopsie, în care intervenția asupra stilului de viață a eșuat, pot fi luate în considerare terapiile hepatice.

Antioxidanți: vitamina E

Vitamina E este un antioxidant care are efecte benefice asupra histologiei ficatului la pacienții non-diabetici cu NASH. Nu a fost evaluat la pacienții cirotici sau diabetici. Studiul PIVENS a comparat doze mari de vitamina E (800 UI/zi) sau pioglitazonă cu placebo la 247 de adulți non-diabetici cu NASH. Pacienții au fost supuși unei biopsii hepatice după 96 de săptămâni de tratament. Ambii agenți au îmbunătățit steatoza și inflamația, dar numai pacienții tratați cu vitamina E au ajuns la studiul primar al punctului final [58]. Studiul TONIC a constatat, de asemenea, steatohepatită redusă cu vitamina E într-un studiu al NASH din copilărie [84]. Prin urmare, vitamina E pare să aibă efecte benefice asupra histologiei, dar există unele probleme de siguranță. Dozele mari pot crește riscul de accident vascular cerebral hemoragic (deși este redus riscul de accident vascular cerebral embolic) [85] și cancer de prostată [86]. O meta-analiză a arătat, de asemenea, o mică creștere globală a mortalității prin toate cauzele la doze> 400 UI/zi [87]. În prezent, utilizarea vitaminei E ar trebui să fie limitată la pacienții selectați care nu au răspuns la intervențiile legate de stilul de viață și care au NASH pre-cirotic mai avansat [65].

Pentoxifilina

Pentoxifilina (PTX) inhibă citokinele pro-inflamatorii, inclusiv TNF-α, iar studiile in vitro pe HSC au sugerat că are efecte antifibrogenice [88,89]. Zein și colab. [90] a arătat că după un an de tratament cu PTX, 38,5% dintre pacienți au avut o scădere de ≥ 2 puncte în scorul de activitate NAFLD (comparativ cu 13,8% cu placebo, p = 0,036). PTX a dus, de asemenea, la îmbunătățiri semnificative ale steatozei (pag